高血压合并心力衰竭的治疗策略

孙刚　黄冠华　综述

(包头医学院第二附属医院心内科，内蒙古 包头014030)



高血压合并心力衰竭的治疗策略

孙刚黄冠华综述

(包头医学院第二附属医院心内科，内蒙古 包头014030)

【摘要】高血压已成为慢性心力衰竭(心衰)的主要原因。高血压群体中近50%存在不同程度的心衰，控制高血压可使新发心衰的危险降低近50%。依据左心室射血分数的不同，心衰可分为射血分数减低性心衰和射血分数保留性心衰。合并高血压的不同类型的慢性心衰药物干预策略及临床预后不同。如何解决好血压与心衰的关系，分类管理好射血分数减低性心衰与射血分数保留性心衰血压的治疗及预防，具有十分重要的临床意义。

【关键词】高血压；射血分数减低性心衰；射血分数保留性心衰

心力衰竭(心衰)作为各种心脏病发作的终末阶段，正在成为21世纪最重要的心血管病症。高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病及其他心脏病最终都可能发展为心衰。2002年，程康安等对中国42家医院的住院病历进行回顾性分析，共入选10 714例心衰患者，结果显示，心衰的前三位病因是冠心病、风湿性心脏病和高血压病[1]。近20年，中国还没有心衰病死率及死因的大规模调查研究。但冠心病、风湿性心脏病、高血压病的发病率中，高血压病的增长速度最快，患者近3亿。有研究显示：高血压群体中近50%存在不同程度的心衰，控制高血压可使新发心衰的危险降低约50%[2-3]。因此有必要对高血压与心衰的关系及治疗策略进行梳理，以期降低高血压病的发病率并减慢心衰的进展速度。

1高血压已成为心衰的主要原因

随着高血压患病率的持续增加，高血压已成为慢性心衰的主要原因。首先，血压增高会增加心脏工作负荷，导致心脏负性重塑-左室肥厚；其次，高血压加速动脉硬化过程，是脑卒中及冠心病的一个主要危险因素。几十年来随着高血压一级和二级预防的贯彻，推迟了靶器官损害出现的时间，但随着病情的进展及患者年龄的增加，最终发展为心衰的比率逐步增高。所以高血压无论是直接还是间接影响，它都是心衰的主要危险因素。在Framingham研究中，60%～80%的心衰患者有高血压病史，与对照组比较血压≥160/95 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)者发展为心衰的风险增加6倍，而血压≥140/90 mm Hg并<160/95 mm Hg者或使用降压药者发展为心衰的风险仅增加2～3倍[4]。许多随机性试验证明降血压会降低发展为心衰的风险。高血压的所有层次分级中，随着血压的降低，发展为心衰的相对风险亦随之降低。

一项包括42项随机对照试验的192 487例荟萃分析，比较了不同降压药物治疗与高血压的预后，结果显示，服用利尿剂降压的高血压患者与安慰剂比较，发展为心衰的相对风险减少50%。降压药物之间比较显示：在心血管事件及总死亡率方面，单药治疗对比，小剂量利尿剂优于Ca通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)及β受体阻滞剂。尤其是在心衰预防方面，小剂量的利尿剂与ACEI相比，可进一步减少12%的心衰发生率[5]。HYVET试验比较了用吲达帕胺和其他利尿剂治疗年龄>80岁、收缩压>160 mm Hg的高血压患者发展为心衰的情况，结果表明：吲达帕胺降低了高血压发展为心衰的相对危险因素的64%[6]。这类研究表明，血压下降与心血管事件的减少呈稳定的相关性，而较大的治疗获益存在于血压较高的群体中。在预防心衰方面，利尿剂有明显的优势。

2高血压合并心衰的不同情况

依据左心室射血分数(LVEF)，心衰可分为LVEF降低性心衰(HF-REF)和LVEF保留性心衰(HF-PEF)，一般来说，HF-REF指传统概念上的左心室收缩性功能不全，而HF-PEF涵盖了左心室舒张性功能不全的情况，因两者的临床特点及发病机理不同，有必要分别来阐述[7]。

2.1高血压与HF-PEF

2012年ESC心衰指南[8]与2013年ACCF/AHA指南HF-PEF的诊断要点相类似，包括：(1)心衰的症状和体征；(2)LVEF保持在正常范围；(3)经心脏超声或心导管证实的左心室舒张功能不全[9]。2014年中国HF-PEF诊断标准为：(1)有典型心衰的症状和体征；(2)LVEF正常或轻度下降(≥45%)，且左心室不大；(3)有相关结构性心脏病存在的证据(如左心室肥厚、左心房扩大)和/或舒张功能不全；(4)超声心动图检查无心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型(浸润性)心肌病等。HF-PEF发病的主要机制是：左心室舒张功能不全，表现为左心室充盈减慢、舒张期僵硬度增加等；心室-血管耦联受损；心脏变时和储备功能不全；心肌能量储备减少，磷酸肌酸/腺苷三磷酸比值降低；炎症和内皮功能受损；有时伴有一定程度的心脏收缩功能异常等[10-15]。

近年研究资料显示，HF-PEF发病率已占心衰总发病人数的40%～70%，平均约50%[16-18]，其发病平均年龄(71±12)岁，而HF-REF平均发病年龄为(66±12)岁，前者较后者平均年龄大5岁。随着社会老龄化程度加重，HF-PEF比例将进一步上升。值得注意的是，相比年龄等因素，HF-PEF与性别存在相关性，发病人群女性>50%，而HF-REF并无性别差异。在药物治疗方面，HF-PEF并不能像HF-REF那样，从ACEI或ARB中得到相似的获益[6-8]。

2.2高血压与HF-REF

既往认为HF-REF是左心功能不全的失代偿状态，但现在看来，不完全是这样的因果关系，流行病学调查显示：HF-REF患病平均年龄比HF-PEF小，HF-REF多伴有心房颤动病史且合并冠心病相对较多，ACEI或ARB能明显改善心衰的症状、体征，减慢心室重塑，减少住院率及病死率。

HF-REF患者的血压和预后的流行病学关系复杂。低LVEF是预后不良的最强效指标，与低血压相关。心衰患者的治疗观察(横断面)研究证实了U或J型病死率曲线，即非常高或低的血压有较高的病死率。轻～中度左室收缩功能不全患者(left ventricular systolic dysfunction，LVSD)收缩压在130～140 mm Hg，病死率最低；收缩压<110 mm Hg或>150 mm Hg，病死率明显增加；收缩压与病死率有一个U型关系；重度LVSD患者中，血压与病死率有相对的负性线性关系，即较高的血压有较好的预后[19-20]。明确这些患者收缩压与死亡及预后的关系，对提高治疗获益，改善患者的预后有深远的意义。

在HF-REF患者中，高血压增加了收缩性储备已经减少的心室的负担。因此，后负荷的少量增加会引起每搏量的大量减少。反之，后负荷阻力的减少会增加每搏量[21]。此类患者收缩压的调节是维持正常代谢需求心排血量的基本条件。

3高血压合并心衰的治疗策略

在综合分析大量数据和试验后，近年国际上提出不同心衰情况的目标血压值。HF-PEF目标血压宜低于单纯高血压患者的标准，即血压<130/80 mm Hg(I类A级)[7]。对于HF-REF患者，meta分析显示，轻～中度LVSD达到终点目标后，血压120/70 mm Hg左右时，患者最佳获益[22]；重度LVSD时，基线收缩压水平高一些，患者预后较好。

限盐、运动训练、减少体质量等非药物治疗用于高血压合并心衰患者，无论是HF-REF还是HF-PEF都有获益。但不同类型的慢性心衰的药物干预策略及临床预后有所不同，因此有必要临床上分类对待[23-24]。

3.1高血压伴有HF-PEF的治疗

在HF-PEF患者的研究中，可参考的试验结果相对较少，包括CHARM-Preserved、VALIDD、EXCEED、IPRESERVE等。这些试验组中，降压药可改善高血压和HF-PEF患者的舒张功能，舒张功能的改善与血压降低的程度相关。ACC/AHA指南推荐控制收缩压和舒张压(Ⅰa),心房颤动的快心室率(Ⅰc)，肺淤血和四周浮肿使用利尿剂(Ⅰc)。ACEI、ARB、β受体阻滞剂或Ca通道阻滞剂用于治疗高血压[25]。2014年中国心衰诊断和治疗指南指出：(1)积极控制血压：目标血压宜低于单纯高血压患者的标准，即收缩压<130/80 mm Hg(Ⅰa)，5大类降压药均可应用，优选β受体阻滞剂、ACEI或ARB；(2)应用利尿剂：消除液体潴留和水肿十分重要，可缓解肺淤血，改善心功能；但不宜过度利尿，以免前负荷过度降低而致低血压。

一些数据表明，引起HF-PEF的原因不同，HF-PEF的进展和预后不同。一些原发病可引起舒张功能的恶化、心室重塑，如心肌梗死，而另一些病因或伴随情况会导致射血分数值进行性减低，即引发收缩功能不全。故HF-PEF的进展和预后与患者的原发病和伴随疾病密切相关。心血管疾病死亡占HF-PEF全因死亡的60%，猝死和进展性心衰的病死率低于HF-REF[21]。

3.2高血压伴HF-REF的治疗

高血压伴HF-REF的治疗目标是：(1)减少前负荷改善充血症状；(2)减少后负荷增加心排血量。利尿剂用于治疗容量负荷的增加。氢氯噻嗪利尿剂用于轻度心衰，而袢利尿剂被用于严重的心衰或肾功能损害。如没有低血压的症状和体征，肌酐清除率在男性<2.5 mg/dL或女性<2.0 mg/dL，血清钾<5.0 mg/dL，醛固酮拮抗剂是应用指征。对于收缩功能减低的HF-REF患者，给予低剂量ACEI、ARB和β受体阻滞剂。如在给予所有被推荐药物低剂量联合治疗后，患者血压仍未达标，应该给予静脉用药。注意，重度左室收缩功能不全患者收缩压的控制不必太低[22]。

高血压和心衰的发展有很密切的关系，高血压被控制后可看到心衰的显著改善，通过减少受损心室的后负荷可引起心排血量的增加，这给HF-REF患者高血压降到正常甚至低于正常靶目标提供了理论依据。此外，神经激素类阻滞药对左室收缩功能有明显的益处。包括ACEI、ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂。对不伴有高血压的心衰患者，循证医学的证据表明神经激素类阻滞药亦能改善心衰，降低患者的住院率和病死率。

4问题和展望

高血压是心衰的主要病因，心衰列老年人住院治疗的首位。随着社会老龄化的进展，心衰将成为威胁老年人健康的主要问题，如何解决好血压与心衰的关系，分类管理好HF-PEF与HF-REF血压的治疗及预防，具有十分重要的临床意义。

目前，HF-REF和HF-PEF血压的控制目标值仍需大量临床试验去验证；伴高血压的HF-PEF患者可通过降压治疗改善心脏舒张功能，但没有明显的依据可改善其预后及降低病死率，在这一方面需要寻找新的治疗方法和途径；另一个值得关注的问题是降压治疗能否降低HF-PEF与HF-REF的相互转变，亦需更多的临床试验及流行病学证据去验证。总之，高血压合并心衰的应对策略已成为心血管领域重点关注的问题。

[ 参 考 文 献 ]

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Treatment Strategy of Hypertension with Heart Failure

SUN Gang,HUANG Guanhua

(DepartmentofCardiology,TheSecondAffiliatedHospitalofBaotouMedicalCollege,Baotou014030,InnerMongolia,China)

【Abstract】Hypertension has become a major cause of chronic heart failure.Nearly 50% of the hypertension group has different degrees of heart failure.Controlling hypertension can reduce the risk of new onset heart failure by nearly 50%.According to the difference of left ventricular ejection fraction, heart failure can be divided into HF-REF and HF-PEF.Drug intervention strategies and clinical outcomes are different in different types of chronic heart failure with high blood pressure.It is very important how to deal with the relationship between blood pressure and heart failure and the classification management of HF-PEF and HF-REF with hypertension.

【Key words】Hypertension;Reduced ejection fraction of heart failure;Persisted ejection fraction of heart failure

收稿日期：2015-09-08修回日期：2015-11-27

【中图分类号】R541.3

【文献标志码】A 【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2016.02.000

作者简介：孙刚(1959—)，主任医师，学士，主要从事高血压研究。Email：sgsungang@vip.sina.com