急诊内快速顺序插管在脑外伤及脑卒中患者中的应用优势及相关麻醉用药情况分析

雪　亮

(天津医科大学总医院,天津 300052)



急诊内快速顺序插管在脑外伤及脑卒中患者中的应用优势及相关麻醉用药情况分析

雪亮

(天津医科大学总医院,天津 300052)

[关键词]急诊；快速顺序插管；脑外伤；脑卒中

在急诊中，呼吸道管理是防止患者在就诊过程中出现缺氧，避免由于缺氧而带来的其他并发症，为接下来的治疗提供极大便利，能够有效降低患者的致残率和病死率。维持呼吸道通畅是呼吸道管理的重点，而预防性的气管插管能够有效维持呼吸道畅通[1]。在我国，急诊中对于危重患者的气道建立过去主要是通过部分镇静表面麻醉下完成气道内紧急插管，但对气道系统的评估缺乏标准化方案。脑外伤和脑卒中患者往往意识状态受损，呕吐物或痰堵塞气管、舌根后坠和呼吸抑制等呼吸道意外，导致血液中氧含量降低[2]。这些患者还可能存在颅高压、饱餐等情况，并且常常存在基础血管疾病及其他并发症，是日常急诊气道管理工作的典型代表，通常需要早期就建立紧急保护性气道[3]。但是，对于脑外伤和脑卒中患者实施插管操作时，局部不良刺激常常会导致呕吐、烦躁、颅内高压、血流动力学波动以及引发严重的心血管反应，气管插管时间越长，心肌或脑缺血的危险越大，同时造成病情加重和插管困难，对于后续的治疗产生不利影响，因此，尽量减少插管并发症及插管时间是这类患者建立通畅气道的关键。快速顺序插管(rapid sequence induction,RSI)是通过应用强效静脉诱导药和速效神经肌肉阻滞剂使患者在极短的时间内达到神志丧失和肌肉麻痹状态以完成气管插管的方法。该方法具有程序化的实施步骤，通过药物提供良好的插管条件，可以安全、快速、准确建立有效气道，防止患者出现缺氧情况，维持血流动力学平稳，保持颅内压稳定、防止反流误吸等引起的并发症，能为脑外伤及脑卒中等危重伤病患者抢救时的气道控制提供安全迅速有效的手段，在急诊气道管理中具有重要地位[4]。现将RSI在脑外伤和脑卒中患者中的应用优势及相关麻醉用药情况综述如下。

1RSI技术在脑外伤和脑卒中患者中的应用优势

1.1RSI能够快速准确控制气道，改善患者低氧状态1951年，琥珀胆碱的问世为RSI概念的提出提供了有效依据，之后Selick发现环状软骨压迫(cricoid pressure, CP)能有效防止反流误吸，到70年代最终提出了包含目前全部内容的RSI的完整概念。RSI具有程序化步骤，主要包括：进行充分的预吸氧；诱导麻醉，将事先准备好的合适剂量的诱导药物和麻醉剂通过静脉注射，实施环状软骨压迫、在气管插管成功导管套囊充气前避免进行正压通气。通过药物的合理应用可为插管提供良好的条件，快速有效的建立安全气道，改善患者低氧状态，在欧美国家，RSI已经成为急诊科气道管理的核心技术[5]。目前该技术在急诊科中应用比较广泛，是脑外伤及脑卒中患者等危重伤病患者抢救时气道控制最为安全迅速的手段，与部分镇静表面下的经口气管插管相比效果更好[6]。与非快速诱导插管相比，急诊快速诱导插管时困难插管的发生率明显降低，是最优的插管方法[7]。Bulge等[8]通过大样本回顾性分析发现，快诱导插管的成功率高达97.8%。美国国家急诊气道注册机构(National Emergeney Airwal Registry,NEAR)的数据显示4 000余名患者接受快诱导插管的成功率达到99%[9]。

脑外伤和脑卒中患者经常存在饱餐的情况，为防止倒流误吸，就需要进行快速顺序插管。在患者失去保护性气道时进行环状软骨压迫，当气管内导管置入且气囊充气确认后可以停止压迫，这能够避免食管松弛导致胃内容物反流误吸[10-11]。此外，需要注意在实施插管时，操作者应具备娴熟的插管经验，如果失败要有应对方案，防止因气道脱失而导致的严重后果。脑外伤和脑卒中是急诊科常见的疾病，快速有效的建立气道，防止患者出现缺氧现象，预防其他并发症甚至窒息。

1.2RSI能有效降低脑外伤和脑卒中患者的不良反应临床上对脑外伤及脑卒中患者救治时，通常需对紧急保护性气道在早期快速有效的建立，部分病例可能有饱餐、颅高压等情况存在，且常有基础血管疾病及其他并发症伴发，为急诊气道管理工作中较为典型的病例[12]。实施插管操作时，局部不良刺激可造成心血管严重反应，延长气管插管时间，可使心肌或脑缺血风险增加，影响患者后续恢复。RSI能够使患者在短期内肌肉麻痹并失去意识，然后进行插管，减轻患者在插管过程中的痛苦。何耀武等[13]对脑外伤和脑卒中患者应用快速顺序插管时患者插管前后心率、平均动脉压、血氧饱和度及麻醉并发症等指标进行统计，发现患者插管后各指标较入室后没有明显差异，只有1例患者在插管过程中出现轻微咳嗽，这说明使用RSI技术能有效降低患者插管过程中的不良反应。叶镱等[14]将RSI与部分镇静表面麻醉下经口气管插管法进行比较，对98例患者随机分组统计分析，发现RSI方法患者声门显露的C/L分级、插管时间、插管次数、血压变化、心率变化等指标明显优于镇静表面法，并且RSI法的并发症低，这说明RSI应用于脑外伤和脑卒中患者急诊气管插管安全、快捷、有效，比部分镇静表面麻醉下经口气管内插管具有更明显的优势。田静等对脑外伤和脑卒中患者使用这两种方法插管，得到了同样的结果。

1.3RSI能有效降低脑外伤和脑卒中患者的并发症呼吸道神经分布密集，对外界刺激比较敏感，因此如何降低患者，尤其是对危重患者对外界刺激的反应是一个很关键的问题。RSI能够通过药物的合理应用提供良好的插管条件，使患者在短期内肌肉麻痹并失去意识，然后进行插管，这能减轻患者在插管过程中的痛苦，维持血流动力学稳定和颅内压增高等并发症。此外，RSI可在最短时间维持气管通畅，有效防止吸入性肺炎的发生[16]。神经肌肉阻滞剂使患者口咽腔肌肉松弛，抵抗抑制，明显提高插管时气道声门显露程度；芬太尼对肾上腺素分泌具有抑制作用，阻断咽喉部刺激的冲动传入，减少了插管时心血管反应[17]；依托咪酯对心率、血压、中心静脉压、心脏指数影响极小且能降低颅内压及脑代谢率起到脑保护作用[18]。

1.4RSI能有效降低脑外伤和脑卒中患者的脑损伤急诊救治脑血管意外患者的主要目的是防止继发的脑损害，为患者的恢复提供尽可能好的生理环境。临床上脑外伤和脑卒中患者常处于昏迷状态，伴有舌后坠、吞咽及咳嗽反射明显减弱或消失，同时饱食等极易导致患者误吸，使呼吸道堵塞、呼吸不畅或窒息，或因颅脑外伤后损伤呼吸中枢导致患者呼吸不规律以及肺换气不足等因素使低氧血症容易发生。低氧血症会加重原发的脑损伤，重型颅脑损伤引发的脑水肿、颅内高压，致使呼吸抑制，加重缺氧；而缺氧又促使脑组织进一步损害，加重脑水肿，使颅内压进一步升高，形成缺氧与脑细胞损害颅高压互动的恶性循环，可见充分的氧供对脑组织的重要性。有研究表明，脑外伤和脑卒中患者伤后早期低氧血症发生率高达70%，这严重影响了患者的生存率[19]。研究发现，实施气管插管可快速有效改善脑外伤和脑卒中患者机体的氧合，改善血氧饱和度，并通过通气改善颅内压，增强大脑血流供应，减轻或避免低氧情况，维持患者呼吸顺畅，有效预防高碳酸血症缺氧和神经功能缺陷等继发性损伤出现[2，16，20-21]。

2RSI在脑外伤和脑卒中患者应用中麻醉用药分析

虽然在RSI技术中有很多优势，但是在进行RSI的过程中必然会用到麻醉药物和麻醉辅助药物，来达到镇痛、镇静和肌肉松弛的效果。因此，在RSI技术中如何与相应的麻醉药物相匹配显得非常的重要，随着医学水平的提高，不断有新的麻醉药物和麻醉辅助药物出现，因此在RSI中如何选择麻醉药物显得非常关键。

2.1RSI的过程中麻醉药物分析神经肌肉阻滞剂是主要的麻醉药物，它可以松弛患者口咽腔肌肉，对抑制抵抗，能够在插管时明显提高气道声门显露程度，从而提高插管效率。根据性质不同可将神经肌肉阻滞剂分为去极化肌松剂与非去极化肌松剂。

2.1.1去极化肌松药去极化肌松药又称为非竞争性肌松药(noncompetitive muscular relaxants)，与Ach具有相似的分子结构，在神经肌肉接头处具有更好的稳定性，从而能产生与ach相似功能，但去极化作用比较持久，其中常用的肌松药物是琥珀胆碱，但要优化使用量。使用琥珀胆碱以前的用量一般为1 mg/kg，但现在这个量很难达到理想效果，目前一般认为用量1.0～1.5 mg/kg效果最好，何耀武等通过临床实验发现当浓度为1.2 mg/kg时效果最佳[13]。但是琥珀胆碱有明显不良反应，它能够导致胃内压升高和颅内压升高，因此会造成脑卒中或脑外伤患者发生继发性颅脑损伤。此外，琥珀胆碱的半衰期短，3 min就会失效，12～15 min就代谢完全，对后续的影响学检查和评估带来极大不利。

2.1.2非去极化肌松药非去极化肌松药，又称竞争性肌松药(competitive muscular relaxants)。它们能够结合到神经肌肉接头的NM胆碱受体上，与ach发生竞争作用，但是不能激活受体，因此能够阻断ach的去极化作用，保持骨骼肌松弛，抗胆碱酯酶药可拮抗其肌松作用[16，18]。其中使用比较多的肌松药物是罗库溴铵(rocuronium，爱可松)，它是一种甾醇类的非去极化肌松剂，能够在短时间内起到很好的效果，比琥珀胆碱略慢，使用1 mg/kg该物质后再45 s到60 s就能使肌肉达到快速插管的状态，并且不会改变血流动力学也不会引起颅内压的明显变化，不释放组胺。对罗库溴铵的最佳用量进行确定，发现0.8 mg/kg的剂量即能达到插管的要求[22]。吴昌跃等使用罗库溴铵作为肌松剂对重型颅脑损伤患者进行快速顺序插管的临床试验发现，使用罗库溴铵后45例患者均能暴露出会厌及声门，能够一次插管成功，并且病人情绪良好，无躁动对抗等现象，能够有效建立安全快速的人工气道，且对颅内压及血流动力学影响不大[23]。Mencke等[24]对罗库溴铵和琥珀胆碱时声门暴露情况进行检测，发现两者差异不显著(P>0.05)，也没有发生声带损伤增加的病例。基于上述研究可以得出，对脑外伤和脑卒中患者进行快速顺序插管时，使用0.8mg/kg的罗库溴铵作为肌松剂最为理想。

2.2RSI的过程中麻醉辅助药物分析在RSI过程中比较理想的麻醉诱导要求用药简单从而减少不良反应，保持血流动力学平稳、生命体征平稳、呼吸通畅，而且有良好的顺行性遗忘作用、肌肉松弛、止痛完全、内分泌反应平稳，并且利于麻醉维持[20，25]。临床较常用的麻醉辅助药物是麻醉诱导药物，有丙泊酚、咪达唑仑、咪唑安定及依托咪酯等，但这些药物都有各自的缺点，使用最为广泛的是丙泊酚。

丙泊酚是目前最常用的静脉麻醉药物，它的特点是起效快、诱导平稳，并且不会出现肌肉不自主运动、咳嗽等不良反应，麻醉效果较其他药物更好，能快速完全苏醒，基于这些特点，被广泛应用于RSI。张媛等[25]研究了丙泊酚、依托咪酯和咪唑安定联合芬太尼、琥珀胆碱应用于RSI，发现这三组处理都能够完成插管，但是丙泊酚和咪唑安定对心血管系统具有明显抑制作用。丙泊酚能够降低颅内压，但这主要是通过降低灌溉压来实现的，此外丙泊酚还会抑制心肌和扩张血管。因此这限制了丙泊酚在RSI中的应用。为了克服这些困难，研究人员发现可以通过缓慢给药、诱导前补充足够的液体来补偿丙泊酚的循环抑制作用。Beheiry等[26]通过临床试验也证实在诱导前充分补充体液能对抗丙泊酚对血压的降低作用。

依托咪酯也是一种静脉麻醉药，它的特点是起效快苏醒迅速，一般30～60 s即能起效。血流动力学稳定、很少引起呼吸抑制并且能降低颅内压对脑起到保护，基于这些特点常常被用于脑外伤、脑卒中等危重患者；但是依托咪酯也存在很多缺点，例如抑制肾上腺皮质。对一位重症患者进行手术后出现急性肾上腺皮质功能抑制症状，引起了人们对重症患者长期使用依托咪酯的关注，并且认为由于依托咪酯对肾上腺皮质功能的抑制导致患者病死率上升[27]。李国华等[28]对依托咪酯对肾上腺皮质功能的抑制发现该药物对肾上腺皮质的抑制是短暂而且可逆的，因此目前对危重患者RSI过程中还是使用依托咪酯。

芬太尼是一种强效麻醉性镇痛药，属于麻醉辅助药物，是阿片受体激动剂，该药具有起效迅速、短时间内即可苏醒镇痛效力强等特点。芬太尼能够抑制肾上腺分泌，阻断咽喉部刺激的冲动传入，减少插管时心血管反应，因此使用麻醉药物联合芬太尼能够达到良好的快速插管的条件。Gulhas等[5]分析了RSI过程中丙泊酚联合芬太尼与丙泊酚联合司可林的效果，结果显示两组处理都能够达到插管的要求，但是使用芬太尼血流动力学更稳定、呼吸恢复的更快。

基于目前已有的研究，建议对脑外伤和脑卒中患者在进行RSI的过程中使用罗库溴铵、依托咪酯联合芬太尼，能够达到最好的效果，并且给患者带来的不良反应更小。

3总结

RSI作为防止反流误吸风险的全麻技术，在临床已广泛应用，其操作步骤也有改动，临床可依据不同的病情对实施方案制定。目前RSI在脑外伤和脑卒中的应用比较广泛，临床实验也证明与其他插管方法相比，RSI效果更好，能够有效降低患者的不良反应。在麻醉的过程中，能够使患者在短时间内失去意识，减轻患者的疼痛。研究发现罗库溴铵作为新的麻醉剂，在脑外伤和脑卒中患者中麻醉效果和安全性要更优于琥珀胆碱；麻醉诱导药物则依托咪酯效果更好。RSI能够在短时间内建立有效气道，防止患者因血液中氧含量减少而导致其他并发症或窒息，同时也能有效降低饱胃患者发生反流误吸的风险。罗库溴铵、芬太尼联合依托咪酯三者联合应用具有良好的镇痛效果，对于脑外伤和脑卒中患者实施RSI的具有良好的帮助，可以在临床中推广应用。本文对RSI在脑外伤及脑卒中患者插管中的应用进行介绍，阐述了RSI能够有效降低脑外伤脑卒中患者的不良反应，通过快速全麻减轻患者痛苦，防止患者因血液中氧含量减少而导致其他并发症或窒息，同时也能有效降低饱胃患者发生反流误吸的风险。

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doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.22.041

[中图分类号]R459.7

[文献标识码]A

[文章编号]1008-8849(2016)22-2505-03

[收稿日期]2016-01-11