被动吸烟与女性冠心病的研究进展

方颖　综述　张冬颖　审校

(重庆医科大学附属第一医院心内科，重庆 400016)



被动吸烟与女性冠心病的研究进展

方颖综述张冬颖审校

(重庆医科大学附属第一医院心内科，重庆 400016)

绝经、高血压、高血脂、吸烟等已被证实为女性冠心病的独立危险因素，而被动吸烟与女性冠心病的关系尚无定论，现对被动吸烟与女性冠心病关系做一综述。

被动吸烟；冠心病；女性；内皮功能；糖尿病

冠心病已成为中国成人心脏病住院和死亡的第一杀手。“吸烟”作为冠心病独立危险因素已被重视，通过积极控烟及劝导患者戒烟措施，中国男性冠心病的发病率及病死率逐年下降。而女性冠心病近年来发病率及病死率反而呈逐年升高趋势，已成为全世界女性首位死因。中国女性仅少部分为主动吸烟，而大部分均有被动吸烟暴露，近年大量研究已证明被动吸烟与女性冠心病的发病率及预后关系密切。

1　被动吸烟增加女性冠心病的发病率

世界卫生组织将被动吸烟定义为每周至少1 d吸入烟草烟雾>15 min，又称二手烟。2015年中国最新流行病学调查显示，中国非吸烟女性二手烟暴露率城市为 60.6%，农村为 63.4%[1]，所占比例高。国内外研究者于1980年代，在发现被动吸烟可增加肺癌发病率后开始投入到被动吸烟与冠心病关系的研究中。最早的病例对照研究均通过调查问卷获得被动吸烟情况，根据女性配偶每日吸烟量及暴露时间分组，得出有二手烟暴露女性较无二手烟暴露女性发生冠心病的相对风险度(OR)均>1，平均OR为1.3[2-4]。Hirayama[5]于1984年把91 540例日本不吸烟女性根据在家被动吸烟量分为低剂量暴露组(1～19支/d)、大剂量组(>20支/d)，低剂量组冠心病OR 1.10，大剂量组OR 1.31，首次提出被动吸烟与女性冠心病发病率存在剂量相关关系。Kawachi等[6]于1997年对美国32 046例非吸烟女性护士进行相同研究，发现二者之间剂量相关关系更强，偶尔暴露组女性患者冠心病的OR为1.59，每天均有被动吸烟组的OR值达1.91；但早期的这些研究多仅统计了家庭被动吸烟，忽略了公共场所、工作地点等地方的暴露，低估了被动吸烟对冠心病的影响。不少研究者也指出被动吸烟以调查问卷来区分被动吸烟作为变量可能存在主观偏移、回忆偏移等影响实验结果。为了更客观、科学地评估被动吸烟情况，不少研究者开始通过测量人体血液、尿液等体液中的烟草生物代谢产物补充调查问卷方式更全面评估对象被动吸烟情况。烟草代谢物在血液、尿液中半衰期短，在头发、指甲中半衰期长。Iversen等[7]对美国护士健康研究中62 641例女性的脚趾甲样本检测可替宁浓度，统计其与冠心病发病率的关系，结果发现脚趾甲可替宁浓度与冠心病发病率成明显剂量相关关系，可替宁浓度最高五分位数组较最低五分位数组的OR 3.44(95%CI 2.56～4.62)，可替宁每增加对数转换单位，冠心病发病率可增加42%。中国两个大型前瞻性研究提示被动吸烟与女性冠心病的密切联系，OR值分别为1.31及1.37[8-9]。故无论通过调查问卷定性及测定血清可替宁浓度定量均显示，被动吸烟可增加女性冠心病发病率，并且暴露时间与发病率存在剂量相关关系。2015年最新meta分析(综合10个前瞻性研究及8个病例对照研究)结果显示,被动吸烟率女性冠心病发病率OR为1.50 (95%CI 1.31～1.72)[10]。

2　被动吸烟对女性冠心病预后的影响

被动吸烟不仅增加冠心病的发病率，最新研究结果显示其还升高急性冠状动脉综合征(ACS)的病死率及30 d内心脏事件的发生率。2007年希腊研究者为研究被动吸烟与ACS患者短期预后的关系，纳入2 172例ACS患者(女性占45%)，随访30 d，以心血管疾病死亡、再住院为研究主要终点，与无被动吸烟的患者比较，被动吸烟的患者再次出现心脏事件的概率增加61%，而且再次出现心脏事件的概率与被动吸烟年限成正比(r= 0.17,P<0.001)[11]。同年Pell教授研究血清可替宁质量水平对ACS患者短期预后的影响，研究结果：血清可替宁质量浓度0.1～0.3 ng/mL组人群较可替宁值<0.05 ng/mL组人群30 d内再出现心血管事件发生率升高1.66倍，而可替宁>0.9 ng/mL的人群则升高3.79倍，有统计学意义，均提示被动吸烟增加ACS患者的病死率[12]，增加ACS患者病死率的机制目前尚不明确，可能与增加ACS近期的心室重塑[13]，大量氧自由基影响心肌组织修复有关。

3　被动吸烟增加冠心病发病风险及病死率的机制

吸烟所散发的烟雾，可分为主流烟(即吸烟者吸入口内的烟)和支流烟(即烟草点燃外冒的烟，若支流烟被人吸入即为被动吸烟)。支流烟较主流烟所含有害成分更多，其中一氧化碳、焦油、烟碱、氨、亚硝胺分别是主流烟的5、3、3、46、50倍[14]。支流烟参与机体动脉粥样硬化发生发展的全过程。Zhu等将新西兰雌性兔置于支流烟雾中10周后，将其大动脉和肺动脉做切片处理后发现其动脉内膜下因脂类堆积而形成的损害面积明显升高，从病理组织学直观证明被动吸烟可使全身动脉发生粥样硬化[15]。

3.1血管内皮细胞功能不全

血管内皮细胞与血流直接接触，是保持血管壁的完整、控制血管收缩和舒张功能的重要结构，被动吸烟吸入烟草烟雾中含有大量超氧自由基，直接损害内皮细胞功能，中断细胞间及血管基底膜间的连接，从而使血液中脂质物质沉积在血管壁，启动粥样斑块形成[16]。近期研究发现在被动吸烟20 min以后可测得血液循环中坏死内皮细胞增多，同时可测得血管内皮舒张功能下降[17]。并且Frank等研究发现被动吸烟明显增加冠状动脉的钙化评分[18]。

3.2激活血小板功能

Burghuber于1986年发现被动吸烟者血小板对前列腺素敏感性降低，而后Sherratt发现环境烟草烟雾导致气相及微粒物质在空气中不平衡时，血液中血栓烷水平升高，易使血栓形成[19]。Peinemann等[20]于2005年研究发现ACS患者入院时血小板分布宽度(mean platelet volume，MVP)与经皮冠状动脉介入术后血流恢复及远期病死率相关。Huczek等[21]2009年研究发现被动吸烟对健康人群短期MVP在吸入环境烟雾60 min、90 min、120 min逐渐升高，而MVP已被多个实验证明为血小板活化指标。血小板激活后也可损伤血管内皮细胞，破坏其完整性，最终当发生斑块破裂等病理变化时可形成血小板血栓，发生ACS。

3.3影响血脂代谢

血脂代谢异常，尤其低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)的升高、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)的降低已公认与粥样斑块形成密切相关。成年人高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)每降低1 mmol/L,冠心病发生风险增加2%～3%。何耀教授为研究被动吸烟对已患冠心病女性及健康女性血脂(国际质控标准的血清组分)的影响将115例冠心病(冠状动脉造影明确)及208例非冠心病女性分为被动吸烟组及无烟草暴露组，检测血脂水平，经统计分析排除混杂因素后确诊冠心病女性被动吸烟组较对照组HDL下降更明显。在非冠心病组女性中，被动吸烟者较非被动吸烟暴露者的HDL-C、载脂蛋白(apo)A1降低，而LDL、载脂蛋白apoB、apoB/apoA比值、血液黏度较对照组明显升高，差异有统计学意义，证明无论生理或病理状态下，被动吸烟均可导致女性机体脂代谢紊乱[22]。综上，被动吸烟可降低女性HDL-C，升高LDL，且被动吸烟时间越长，对血脂影响越大。

3.4促进炎症反应，激活凝血系统

炎症学说是粥样斑块形成三大学说之一。英国研究者测试5 029例人群(52.3%为女性)的血清可替宁质量浓度及与炎症、凝血指标。结果显示在不吸烟人群中血清可替宁质量浓度与C反应蛋白、Ⅷ因子成正相关[23]。进一步研究发现尼古丁提高白细胞和血小板之间的相互作用，促进白细胞黏附，增加白介素-12分泌，刺激T细胞增殖和细胞因子的释放，提示被动吸烟使机体处于炎症状态[24]，而炎症与动脉粥样硬化密切相关。综上，被动吸烟与炎症及凝血系统激活关系密切。

3.5增加2型糖尿病的发生率

被动的吸烟可导致女性2型糖尿病发病率升高。被动吸烟使机体处于大量氧自由基及炎症因子中，进而对胰岛素抵抗，研究证实尼古丁诱导肺合成白介素-1β导致胰腺慢性炎症、胰岛素合成减少，引起高胰岛素血症和胰岛素抵抗[25]。研究者对参与E3N-EPIC研究的37 343例法国女性(排除已患糖尿病、肿瘤等)进行15年随访，在综合家族史、身体质量指数、运动量、血压、血脂等混杂因素后结果显示儿童期有一个父母为吸烟者的女性较无被动吸烟暴露的女性糖尿病发病率升高18%，OR值1.18(95%CI 1.02～1.36)，成年后被动吸烟暴露(4 h/d)女性与无被动吸烟暴露女性患糖尿病的OR为1.36(95%CI 1.05～1.77)，结论：儿童期及成年后被动吸烟均导致女性糖尿病发病率升高[26]。综上，被动吸烟会增加女性2型糖尿病发病率，成年后配偶吸烟对女性影响更大。

3.6降低女性交感神经系统的调节性

被动吸烟可使女性交感神经系统变异性降低，大量实验已证明交感神经系统变异性降低与心血管事件密切相关。正常女性的交感神经活性随着月经周期不断变化，在卵泡期交感神经活性降低，在黄体期交感活性升高。而Middlekauff等[27]发现被动吸烟及主动吸烟均可造成女性交感神经活动的调节性降低。研究者将测试对象分为被动吸烟女性组、主动吸烟女性组及无烟草暴露女性组，研究月经周期内的血压、心率、心电图、神经肌肉电活动等数据，并测量在进行药物压力反射、冷实验反射等试验时上述指标的变化，发现被动吸烟组及主动吸烟组女性上述指标变化幅度较无烟草暴露组明显下降，24小时动态血压监测被动吸烟组女性夜间血压无“沉落”现象。被动吸烟与主动吸烟对女性交感神经系统作用等同，使交感神经系统维持在较高水平，调节性降低，增加心血管事件的发生。

4　总结与展望

从1980年开始经大量病例对照、队列研究及meta研究表明，被动吸烟使冠心病的发生率增加25%～30%[28]，并且影响ACS患者的病死率及30 d内心血管事件再发生率，具体机制与内皮功能障碍、血小板激活、血脂异常等多因素有关；但因不同研究对被动吸烟统计和分组方法差距较大，故影响不同试验结果的横向比较，寻找更为统一、精确、全面、简单的被动吸烟暴露计量指标将更好地利于研究。被动吸烟作为女性冠心病高危因素而可控制，数据表明通过强力实施全公共场所禁烟法律法规可显著减少急性心肌梗死的发生率，并且控烟时间越长，社会获益越多。

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Progress of Passive Smoking and Female Coronary Heart Disease

FANG Ying1,ZHANG Dongying2

(1.ChongqingMedicalUniversityGraduateSchool,Chongqing400016,China; 2.DepartmentofCardiology,TheFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

Menopause, high blood pressure,high cholesterol,and smoking are all independent risk factors for female coronary heart disease. However the relationship between passive smoking and coronary heart disease is uncertain. This paper reviews the relationship between passive smoking and female coronary heart disease.

Passive smoking;Coronary heart disease;Female;Endothelial function;Diabetes

2016-01-21修回日期：2016-03-01

方颖(1990—)，住院医师，硕士，主要从事女性冠心病研究。Email：1229241234@qq.com

张冬颖(1974—)，副主任医师，硕士生导师，主要从事心力衰竭及冠心病研究。Email：1157386166@qq.com

R54

A【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2016.04.025