等离子扁桃体切除术迟发性出血相关性研究

熊 华，陈建强，邹建定，胡博侠

等离子扁桃体切除术迟发性出血相关性研究

熊 华，陈建强，邹建定，胡博侠

目的 比较单纯等离子扁桃体切除术与等离子扁桃体切除术中双极电凝结合应用后迟发性出血发生（手术24h后）的情况。方法 回顾性分析采用单纯等离子扁桃体切除术和等离子结合双极电凝扁桃体切除术患者，并对照电刀扁桃体切除术，观察其迟发性出血率的差异。结果 单纯等离子组患者共247例，其中103例单侧，144例双侧扁桃体，术后迟发性出血共11例，迟发性出血率为4.5%；等离子结合双极电凝组共226例，其中92例单侧，134例双侧扁桃体，术后迟发性出血共2例，迟发性出血率为0.8%。单纯组迟发性出血率高于结合组，差异有统计学意义（＜0.05）。结论 等离子扁桃体切除术现已得到普遍开展，但单纯等离子扁桃体切除术有术后迟发性出血的缺点，术中结合双极电凝可以有效减少迟发性出血的发生，值得推广。

扁桃体切除术；等离子；迟发性出血

低温等离子技术是一项新兴的手术技术，近年来被广泛应用于耳鼻咽喉科手术，其工作原理为通过100 kHz的强射频电场，使电解液变为低温等离子态，在电极前形成厚度为100m的等离子体薄层，强大的电场还使等离子体薄层中的自由带电粒子获得足够动能，打断分子键，使靶组织细胞以分子为单位解体，在低温下（工作温度：40～70℃）形成切割和消融效果。笔者自 2013年7月开始将该技术应用于扁桃体手术，证实该方法术中出血少，止血及时，能缩短手术时间，手术效果彻底，是一种值得推荐的好方法。扁桃体手术是耳鼻咽喉科常规手术，术后出血是最常见的并发症。国外有文献[1-5]报道低温等离子技术应用于扁桃体手术后，术后迟发性出血(出血时间点超过术后24h，除了痰中带血丝的少量出血)比率有所增高，也有文献[6-7]认为没有明显差异，甚至减少。本研究回顾性分析单纯等离子扁桃体手术与等离子结合双极电凝扁桃体手术，并比较同期采用常规电刀扁桃体切除术的术后迟发性出血率的情况，探讨减少等离子扁桃体切除术后迟发性出血的方法。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究入组病例均为经术前常规检查，排除血液系统疾病及其他基础疾病。2011年7月至2013年11月浙江省慈溪市人民医院耳鼻咽喉科普遍收治的等离子扁桃体切除术患者247例，为单纯等离子扁桃体切除术组，男132例，女115例；年龄4～71岁；144例是双扁桃体切除，103例是单侧扁桃体切除，共391侧扁桃体；术后出现迟发性出血共11例。2013年12月开始笔者对等离子扁桃体切除的病例术中均加用双极电凝扁桃体创面处理，共收集患者226例，为等离子结合双极电凝扁桃体切除术组，男71例，女63例；年龄7～67岁；其中134例是双扁桃体切除，92例是单侧扁桃体切除，共360侧扁桃体。同时收集2013年7月至2015年12月间采用常规电刀扁桃体切除术的患者作为对照组：共295例，男151例，女144例；年龄5～69岁；其中187例是双扁桃体切除，108例是单侧扁桃体切除，共403侧扁桃体。这些行扁桃体切除的患者病因包括：慢性扁桃体炎、扁桃体新生物及扁桃体周围脓肿。并全部行扁桃体全切术。3组一般资料差异无统计学意义（＞0.05）。

1.2 手术方法 患者手术均在全身麻醉下进行，等离子均为美国Arthrocare II型低温等离子EVac70刀头。单纯等离子扁桃体切除术组：根据扁桃体的走向和包埋程度决定切口部位，如为外露型扁桃体，切口尽量靠近腭舌弓内侧；如为包埋型扁桃体，切口适当外移，但切忌盲目扩大切口损伤周围组织。术中应一直沿扁桃体被膜切开，等离子刀头始终朝向扁桃体，直至将其完整切除，术中如遇出血，直接用等离子止血，直至将扁桃体完整切除。等离子结合双极电凝扁桃体切除术组：扁桃体切除方法和前组相同，在完整切除扁桃体后，再取双极电凝并设定在20，于扁桃体窝创面烧灼，并重点关注切除扁桃体时用等离子止血的部位。对照组：取单极电刀，沿扁桃体包膜完整切除扁桃体并同时止血。术后均常规静脉抗感染治疗。

1.3 统计方法 采用 SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计数资料以率表示，采用2检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

单纯等离子扁桃体切除组术后迟发性出血11例，均为扁桃体术区出血，迟发性出血率为4.5%；有2例患者予肾上腺素棉球压迫后出血停止，有3例予表麻下扁桃体窝硝酸银烧灼止血，其余6例均再次到手术室予电凝或缝扎止血。等离子结合双极电凝扁桃体切除组术后迟发性出血2例，均为扁桃体术区出血，迟发性出血为率为0.8%，有1例患者予肾上腺素棉球压迫后出血停止，另1例再次到手术室予电凝止血。对照组术后迟发性出血3例，均为扁桃体术区出血，迟发性出血率为1.0%；有1例予表麻下扁桃体窝硝酸银烧灼止血，其余2例均再次到手术室予电凝或缝扎止血。单纯等离子扁桃体切除术后迟发性出血发生率高于等离子结合双极电凝扁桃体切除术（2=5.623，＜0.05）；单纯等离子扁桃体切除术后迟发性出血发生率高于电刀扁桃体切除术（2=6.309，＜0.05）。而等离子结合双极电凝扁桃体切除术与电刀扁桃体切除术，术后迟发性出血率没有明显差异（2=0.000，＞0.05）。

3 讨论

临床实践证实，低温等离子技术应用于扁桃体手术是值得推荐的好方法，与传统手术相比，手术时间缩短，术中出血量极少[8]，而且手术可单人完成。但是我们的研究结果也显示，单纯等离子扁桃体切除术后迟发性出血率偏高，应引起临床重视。这与大多数的报道是一致的[1-5]。

单纯等离子组患者术中创面是浅表创面，在碰到小动脉出血时，止血方法是用等离子凝血，等离子热操作导致变性的胶原形成薄层覆盖于扁桃体窝创面上，暂时封闭血管不出血，当保护层脱落松动时，不稳定的创面可再次出血，成为迟发性出血的隐患。而双极电凝止血在控制热损伤深度的同时，又保证了止血的可靠性。两种不同的止血方式，可能导致伤口稳定性的不同，伪膜脱落时等离子刀凝血的血管稳定性更差，容易引发术后迟发性出血。

在本研究中，3组患者均采用热切割的方法，低温等离子手术系统是利用等离子高频所产生的能量将等离子电极和组织之间的电解质转换为等离子体的蒸汽层，等离子体中的带电粒子打开细胞间分子结合键，使细胞逐渐分解为碳水化合物等。低温等离子40～70℃的工作温度会造成周围组织一定的热损伤而导致部分胶原变性，变性的胶原形成薄层覆盖于扁桃体窝上，成为保护层，减少了对周围组织的刺激，而电刀有深度热渗透作用，对组织的直接和间接损伤都较大。但因为深度足够，止血效果也较明确。等离子手术既减少电刀切割对深部组织的损伤，又能够得到电刀的明确止血效果，其结合双极电凝的止血不失为一种很好的方法。

Belloso等[7]认为迟发性出血与感染有关，由于疼痛、不愿活动咽部肌肉导致食物残渣滞留在扁桃体窝内，导致感染；Back等[9]也认为迟发性出血是扁桃体窝感染的结果。而扁桃体窝感染导致手术创面愈合不良，炎性反应也使局部血管扩张，血管通透性相应增加，出血概率升高。同时因等离子术后疼痛相对轻，患者容易过早进食固体食品，此时因手术创面伪膜未完全脱落，进食不当可造成大出血。

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[3]Javed F, sadri M, Uddin J, et al. A completed audit cycle on post-tonsillectomy hemorrhage rate: coblation versus standard tonsillectomy[J]. Acta Otolaryngol, 2007, 127:300-304 Javed F, sadri M, Uddin J, et al. A completed audit cycle on post-tonsillectomy hemorrhage rate: coblation versus standard tonsillectomy[J]. Acta Otolaryngol, 2007, 127:300-304

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.06.017

R653

A

1671-0800(2016)06-0732-02

2015-11-20

（本文编辑：陈志翔）

315300浙江省慈溪，慈溪市人民医院

邹坚定，Email：koalaxiong@hotmail.com