糖尿病足的中西医综合治疗进展

周　甜,胡家才,邓巧莉,吴　昊

(武汉大学人民医院,湖北 武汉 430060)



糖尿病足的中西医综合治疗进展

周甜,胡家才,邓巧莉,吴昊

(武汉大学人民医院,湖北 武汉 430060)

糖尿病足；内科综合治疗；介入治疗；高压氧治疗；干细胞移植

随着人们饮食结构和生活习惯的改变，糖尿病的发病率日益增高。流行学病学研究预测，2030年糖尿病患者的数目将是现在的2倍[1]。糖尿病足(DF)作为糖尿病并发症严重影响患者的生活质量，其住院率在近几年明显增加[2]，而随着溃疡wagner分级的上升，患者的致残率和病死率也随之增加，因此有效治疗糖尿病足并防止复发具有重要的临床意义。目前糖尿病足的治疗主要分为内科综合治疗、中医药治疗、溃疡局部换药、其他疗法以及外科手术治疗。本文对糖尿病足的非手术治疗进展进行整理，现综述如下，以指导临床。

1　DF内科综合治疗

1.1糖尿病足的基础治疗包括心理干预，增强患者治疗信心；戒烟，控制体质量；严格控制血糖，纠正水电解质紊乱；适当运动，但应注意减轻患足压迫及负重，必要时限制活动。若伴随水肿，应将患肢抬高，适当使用利尿剂。

1.2感染的治疗研究表明糖尿病足感染(DFI)患者病情往往更加严重，若不加以有效的控制，截肢的几率可高达23.3%[3]。DFI的致病菌较为复杂，Bravo-Molina等[4]对250例DF患者进行前瞻性队列分析，发现感染率最高的为金黄色葡萄球菌，占总感染数的30%(76例)，而其中又有26%(20例)为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染，大肠杆菌与粪肠杆菌属分别占总感染率第2位及第3位。李永恒等[5]对507例DFI患者进行了回顾性分析，发现溃疡处G+菌、G-菌及真菌感染率分别为52.8%，38.7%，8.5%，其中G+菌以金黄色葡萄球菌及粪肠球菌为主，G-菌以大肠埃希菌、普通变形杆菌及肺炎克伯雷菌多见，真菌以白色念珠菌感染最多见，占总感染率的2.4%。虽然G+菌总体感染率最高，但Wagner 4,5级以G-菌感染多见，且多数为混合感染。车利群等[6]研究发现有约31.9%的患者为多药耐药菌感染，且多药耐药格兰阴性菌超过了革兰阳性菌，这可能与三代头孢的大量应用有关。因此，需根据溃疡处分泌物培养结果选择敏感抗生素，严重感染时往往需要静脉用药。关于停药时间，Chu等[7]指出在感染症状及体征消失后，对于DF患者，若感染轻微、不伴随或仅伴随轻度外周血管病变，可停止抗菌治疗。而对于有严重外周血管病变及中重度感染的DF患者适当延长抗生素的使用时间可提高临床疗效。

1.3血管病变的治疗DF患者往往合并有不同程度的血管病变，除外周血管病变外，微循环功能障碍是导致DFI溃疡发生的重要因素[8]。随着血管病变程度的加深，患者逐渐出现局部肢体发凉、间歇性跛行甚至静息痛。Alvaro-Afonso等[9]研究发现踝肱指数为0.9～1.4的DF患者易被误诊为不存在周围血管病变，而因此延误治疗。Khalil等[10]提出血管光学层析成像(VOTI)作为一种无创、非电离、新颖的诊断措施，可量化血容量变化，对足部缺血部位进行定位和评估动脉病变的严重程度，因此对于怀疑有早期血管病变、尚未出现症状的患者可以此作为诊断手段。对于确诊有外周血管病变的患者应积极给予治疗，以改善肢体血液灌注，目前主张应用小剂量阿司匹林，并给予抗血小板药物、降脂药、降压药物及抗凝药物治疗；对于间歇性跛行患者需使用血管扩张药物[11]，目前常用凯时针(前列腺素E1脂微球载体制剂，Lipo PGE1)，常用量为10～20 μg，1次/d，疗程2～4周。需注意，长时间静脉滴注，易引起局部红肿痛的静脉反应，故治疗时首选缓慢静脉推注，可增加患者依从性。

1.4神经病变的治疗有研究表明男性、吸烟、长期慢性糖尿病为糖尿病神经病变重要的危险因素，及早戒烟可明显提高患者后期生活质量[12]。随着病情进展，DF患者由于血管狭窄引起的静息痛可因为神经功能的损伤丧失而减轻，但这往往暗示着预后不良。由于痛觉的丧失，患者更容易发生外伤，有报道称，80%糖尿病患者溃疡的发生及恶化是由于外伤所导致[13]。常规检查(痛觉、温觉、触觉等)、肌电图可帮助诊断。感觉神经定量检测在出现明显的临床症状如下肢疼痛、麻木之前即可明确早期及细小神经病变[14]。在药物选择上目前尚无特效方案，临床上可在改善循环、控制血糖的基础上加强神经修复及抗氧化应激等治疗[11]。Bril等[15]进行了一项双盲试验，结果发现一种名为ranirestat (AS-3201) 的醛糖还原酶抑制剂，当以20 mg/d的剂量连续服用12周后，患者感觉神经功能得到一定的提升，60周后腓神经传导速度、振动觉阈值及运动神经功能得到提高。

2　糖尿病足的中医治疗

2.1中医内治法

2.1.1分型论治张井芳[16]将本病分为寒凝血瘀、脉络瘀阻型治以益气温阳、活血通脉4型，方用黄芪桂枝五物汤加减；湿热下注、脉络瘀阻型治以清热利湿、活血通络，方用四妙勇安汤加减；热毒炽盛、阴虚血瘀型治以清利解毒、滋阴活血，方用银花解毒汤加减；气阴两虚、精伤血瘀型治以益气养阴、托毒生肌，方用内托生肌散加减。治疗总有效率达95%。谢蓉鑫等[17]在基础治疗及中药足浴的基础上联合中药内服协同治疗DF，根据证候不同分为寒凝血瘀型、湿热毒盛型、热毒阴伤型及气虚血瘀型，分别给予黄芪桂枝五物汤加减、四妙勇安汤加减、四妙勇安汤和四妙汤加减、补阳还五汤加味，总有效率达96.7%。 胡光勇等[18]根据中医辨证原则治疗DF患者78例，总有效率为93.6%。症见肢端凉、麻、痛、间歇跛行，舌紫暗，脉涩归为脉络瘀阻证，方用阳和汤或桃红四物汤加减；症见患足肿胀，皮色红，扪之灼手，溃后脓少腐肉多，味臭秽，舌质红，苔黄燥或黄腻，脉细数为阴虚毒蕴证，方用黄芪、当归、生地、白芍、麦冬、黄芩、石膏等；症见疮口难愈，腐肉难脱，新肉不生，伴纳差乏力，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力为气血两虚证，方用人参、白术、黄芪、熟地、当归、黄芩、穿山甲、皂角刺等。

2.1.2分期论治葛爱丽等[19]根据DF以气阴两虚为本，寒湿、瘀阻、湿热火毒为标，瘀血贯穿始终的病机，将其病变过程分为初期、成脓、溃后3个阶段，以黄芪20 g、桂枝30 g、当归15 g、生地15 g、牛膝30 g、丹参15 g、川芎15 g、水蛭15 g为基础方，在益气养阴，活血化瘀治则的基础上根据分期加减用药治疗34例DF患者，有效率达88.2%。袁向明[20]根据DF不同发展阶段的临床表现将其分为早期(去腐阶段)、中期(生肌阶段)、晚期(长皮阶段)。早期治以清热解毒、利湿消肿，方用黄连解毒汤合二妙散加减(黄连、黄芩、黄柏、山栀、牛膝、苍术、紫花地丁、黄花地丁等)；中期治以清热养阴、活血化瘀，方用四妙勇安汤(银花、连翘、玄参、生地、甘草、当归、赤芍、丹参、血竭等)；晚期治以益气养血、活血生肌，方用八珍汤合补阳还五汤加减(黄芪、太子参、白术、茯苓、当归、赤芍、川芎、桃仁、地龙、炙甘草等)。结果临床治愈23例(71.9%)，总有效率达93.7%。

2.1.3专方治疗周观彦等[21]以北黄芪20 g、山药20 g、党参12 g、丹参12 g、当归10 g、红花10 g、川芎10 g为基础方治疗DF，阴虚者加以沙参、麦冬、生地，气阴两虚者佐以枸杞、五味子、西洋参，阴阳俱虚者加用沙苑子、菟丝子、黄精，总有效率为97.22%。武强等[22]用顾步汤加减治疗糖尿病足224例，其中热毒湿盛型重用石斛、元参、黄芪、人参，加沙参、生地、麦冬，并加薏苡仁，泽泻，突出其清热解毒利湿之功；气阴两虚型重用金银花、连翘、地丁、白花蛇舌草，突出益气养阴之功。结果平均治疗2.9个月，治疗有效率为62.5%，截肢率8.9%。

2.2中医外治法王建春等[23]将蔡炳勤教授治疗筋疽型糖尿病经验进行总结归纳，将DF分为急性感染期、好转缓解期及恢复期，分别采用纵深切开、充分引流，蚕食清创、持续灌注，祛腐生肌的治疗原则，其中急性感染期及好转缓解期用大黄、五倍子、乌梅各30 g煎水1.5 L泡脚，取得明显效果。李大勇等[24]在内科基础治疗的基础上联合中药外治对229例非严重缺血性DF患者进行治疗。所有患者先给予外科常规消毒，切开引流，“蚕食”清创或“鲸吞”清创。对于湿热毒盛者给予自制油调膏(黄柏、煅石膏)或金黄膏外敷；气血两虚者给予自制一效膏(炉甘石、滑石、冰片、朱砂)或橡皮生肌膏及九一丹外敷。治疗有效率达80.54%。佘卫吉等[25]采用自制舒活散剂(药物组成：鸡血藤、当归、莪术、川芎、苏木、薄荷、路路通)熏洗双足，有效率达80.2%。金真等[26]运用穴位贴敷、穴位注射及中药足浴三联疗法治疗0级糖尿病足，疗效显著。具体操作为：①肉桂、山茱萸磨成粉，由白醋调成糊状，贴敷于足底涌泉穴；②参附注射液于双侧足三里进行穴位注射；③红参10 g、制附子12 g、干姜15 g、桂枝15 g、北杏仁10 g、吴茱萸9 g、黄芪45 g、茯苓30 g、白术15 g、大枣30 g、炙甘草30 g、生姜30 g煎水至2 L，于足浴桶中熏洗。经过45 d的治疗，有效率达80.2%。

3　DF介入治疗

介入治疗主要分为球囊扩张成形术(PTA)、腔内支架植入术、PTA联合支架植入术以及血管腔内溶栓术，通过对狭窄血管的扩张以预防下肢溃疡的发生，在已发生溃疡的患肢可以通过重建血运来促进伤口愈合。Kim等[27]分别测量29条患肢PTA术前及PTA术后6周时经皮氧分压数值，数据表明PTA术后组织氧含量明显升高 。张光军等[28]对40例患者共46足进行了介入治疗，成功开通患肢43条，术后随访6个月，所有患者近期临床症状得到明显改善，28条患肢溃疡创面在术后3月内愈合，5条患肢行踝下截肢。郭晓华等[29]对17例糖尿病足患者行介入治疗，其中12例行PTA术，5例行血管内支架置入术，术后患肢血供明显改善。Zafarghandi等[30]研究表明DF患者PTA治疗6个月后疼痛明显减轻，ABI指数明显升高。Elgzyri等[31]指出DF患者在出现严重肢体缺血表现前行介入术可明显提高患者保肢率。Gu等[32]对DF患者1年及5年保肢生存率进行比较，发现1年保肢生存率在保守治疗与介入治疗的患者之间无明显差异，而行介入治疗的患者5年保肢生存率明显高于保守治疗患者。由此可知，介入治疗DF可取得良好的近期、中期治疗效果，但远期疗效尚不明确。目前存在术后再狭窄的问题，必须联合使用抗凝药或扩血管药物。故可根据患者预期生存期选择治疗措施，对于预期生存期大于5年的DF患者优先考虑介入治疗。

4　DF的高压氧治疗

全身或局部的缺氧缺血是高压氧疗法的适应证，研究发现高压氧疗法可增加患者血浆Ⅰ型前胶原肽和Ⅲ型前胶原肽含量，促进胶原合成；加快感觉神经及运动神经的传导速度；抑制过度炎症反应、抗血小板聚集[33-34]。韦华等[35]在常规治疗DF的基础上联用高压氧疗法，治疗8周后治疗组的DF溃疡面积愈合率达30.8%，好转率为53.8%。Bahktiani等[36]根据糖化血红蛋白水平将22例DF患者分为血糖控制良好组及血糖控制不佳组，2组均给予20个疗程的高压氧治疗，结果表明2组均有良好疗效，说明无论血糖控制是否合格都可应用高压氧疗法。Huang等[37]对多篇文献进行系统分析，研究表明高压氧疗法对于wagner分级≥3级，经内科治疗无效或正进行清创手术的DF患者可明显降低截肢率，提高溃疡愈合率。而对于wangner分级≤2级的DF患者，无充分证据证明高压氧治疗的有效性。在严格控制压力及吸氧时间的前提下，高压氧治疗对DF溃疡具有明确的治疗效果，且不良反应罕见，临床上可将其作为一种辅助治疗手段。

5　DF的干细胞移植

干细胞是一种具有多项分化潜能的细胞，自体干细胞移植入缺血缺氧组织后逐渐向内皮细胞演化，分泌大量的促血管生成因子，再演变成新生毛细血管，从而建立起有效的侧支循环，达到改善组织缺血缺氧的目的。Franz等[38]从49例患有严重外周血管病变的DF患者髂嵴处取得自体骨髓干细胞，将其移植于相应患者的肌肉及动脉血管内，患者在3个月及1年内发生主要肢体不良事件的比例分别为8.9%，24.4%。Sun等[39]对87例因严重肢体缺血而行外周血干细胞移植的DF患者进行长达5年的随访，期间有3例死亡，1例失访，保肢率达到72.7%。陈兵等[40]利用自体骨髓间充质干细胞体外扩增后移植治疗22例DF患者，移植1个月后，患者踝肱指数明显身高，肢体疼痛、发冷感、间歇性跛行等症状缓解，创面在2～4周内均完全愈合。Dubsky等[41]研究发现自体干细胞移植及PTA相较于保守治疗均可明显提高患者经皮氧分压，降低截肢风险，而自体干细胞移植在促进溃疡愈合、防止溃疡复发上更有优势。 目前暂未报道干细胞移植后出现的远期排异反应及其他严重不良反应，但由于干细胞移植费用高、技术尚不够成熟，故不建议作为糖尿病足的常规治疗。然而对于经积极治疗，症状仍无法改善的DF患者可尝试这种疗法。

6　DF的局部换药

正确的换药可加速DF溃疡面的愈合，降低截肢发生的风险。感染和坏疽创面，需要充分清创、引流，局部无分泌物、异味后使用促生长凝胶帮助溃疡愈合；而无感染创面可直接使用促生长凝胶。敷料的应用有助于伤口的愈合，目前推崇根据创面颜色选择相应的新型敷料，分泌物较多的黄色期选用泡沫敷料，伴随明显感染者选用银离子敷料外敷引流，无明显分泌物、肉芽生长良好的红色期选用水凝胶敷料。

7　结　　语

DF严重影响患者的生活质量，同时也给患者自身及家庭带来严重的经济负担，只有多方面联合诊治才能真正控制好该病的发展。临床上虽已明确周围血管病变及周围神经病变为DF溃疡和坏疽的高危因素，但其早期诊断存在困难，容易漏诊。且目前患者对于DF的认识尚不足，容易忽视早期的自检。故应加强对DF的宣教，提倡患者足部自检，治疗上应充分考虑患者的个体差异性，在良好控制血压、血糖的基础上，严格控制危险因素并选择确切有效的治疗手段。

[1]Graziani L.Comprehensive approach to management of critical limb ischemia[J].Curr Treat Options Cardiovasc Med,2014,16(9):332

[2]袁南兵,刘大凤,余婷婷,等.313例糖尿病足患者临床特点及疗效分析[J].中国糖尿病杂志,2009,17(11):815-817

[3]许蕾,钱鸿洁,张杉杉,等.不同程度感染的糖尿病足溃疡患者临床特点及预后分析[J].中华内分泌代谢杂志,2013,29(2)：116-119

[4]Bravo-Molina A,Linares-Palomino JP,Lozano-Alonso S,et al.Influence of microbiology and wound scores in the the diabetic foot syndrome outcome[J].European Journal of Vascular and Endovascular Surgery，2014,48(3)：346-347

[5]李永恒,何利平,王椿,等.糖尿病足合并感染患者532株病原菌分布及耐药性分析[J].中华糖尿病杂志,2011,3(4):296-300

[6]车立群,李兴媚,李敏,等.糖尿病足患者多药耐药菌感染的危险因素分析[J].中华医院感染学杂志,2014,24(21):5344-5346

[7]Chu Y,Wang C,Zhang J,et al.Can We Stop Antibiotic Therapy When Signs and Symptoms Have Resolved in Diabetic Foot Infection Patients?[J].Int J Low Extrem Wounds,2015,14(3):277-283

[8]Forsythe RO,Brownriqq J,Hinchliffe PJ,et al.Peripheral arterial disease and revascularization of the diabetic foot[J].Diabetes Obes Metab，2015,17(5):435-444

[9]Alvaro-Afonso FJ,Lázaro-Martinz JL,Aragón-Sánchez J,et al.What Is the Clinical Utility of the Ankle-Brachial Index in Patients With Diabetic Foot Ulcers and Radiographic Arterial Calcification?[J].Int J Low Extrem Wounds，2015,14(4):372-376

[10] Khalil MA,Kim HK,Hoj JW,et al.Detection of Peripheral Arterial Disease Within the Foot Using Vascular Optical Tomographic Imaging:A Clinical Pilot Study[J].Eur J Vasc Endovasc Surg，2015,49(1):83-89

[11] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中华内分泌代谢杂志,2014,30(10):893-942

[12] D’Souza M,Kulkarni V,Bhaskaran U,et al.Diabetic Peripheral Neuropathy and its Determinants among Patients Attending a Tertiary Health Care Centre in Mangalore,India[J].J Public Health Res，2015,4(2):450

[13] 国际血管联盟中国分会糖尿病足专业委员会.糖尿病足诊治指南[J].介入放射学杂志,2013,22(9):705-708

[14] 王天鹭,赵挺洋,赵诚炫，等.感觉神经定量检测在2型糖尿病下肢周围神经损伤中的临床研究[J/CD].中华临床医师杂志：电子版,2015,9(15):2812-2815

[15] Bril V,Buchanan RA.Long-term effects of ranirestat (AS-3201) on peripheral nerve function in patients with diabetic sensorimotor polyneuropathy[J].Diabetes Care，2006,29(1):68-72

[16] 张井芬.综合疗法治疗糖尿病足20例[J].长春中医药大学学报,2008,24(5):518-519

[17] 谢荣鑫,周晓燕.中医内外治相结合治疗糖尿病足60例疗效观察[J].中国当代医药,2012,19(10):116-119

[18] 胡光勇,李鑫,石岩.糖尿病足辨证论治中西医结合疗法[J].辽宁中医药大学学报,2010,12(10):149-150

[19] 葛爱利,张强.分期论治糖尿病足34例疗效观察[J].中医临床研究,2014,6(11):69-70

[20] 袁向明.分期辨证治疗糖尿病足32例疗效分析[J].中医药通报,2009,8(6):45

[21] 周观彦,张伟开.中医和西医治疗糖尿病足疗效的初步比较[J].微循环学杂志,2015,25(1):34-36

[22] 武强,李文刚.辨证分型治疗糖尿病足坏疽224例[J].中国中西医结合外科杂志,2012,18(1):68-69

[23] 王建春,傅强,林鸿国,等.蔡炳勤教授分期外治糖尿病足筋疽型的经验[J].陕西中医,2009,30(6):704-705

[24] 李大勇,吕延伟,李鑫.非严重缺血性糖尿病足中医辨证外治的多中心随机对照临床研究[J].中华中医药杂志,2014,29(4):1266-1269

[25] 佘卫吉,吕雄,李波,等.舒活散剂外治早期糖尿病足60例的疗效观察[J].医学信息,2011,24(12):313-314

[26] 金真,林明欣,林燕玲,等.运用中医外治三联模式治疗0级糖尿病足40例临床观察[J].中华中医药杂志,2013,28(2):443-446

[27] Kim HR,Han SK,Rha SW,et al.Effect of percutaneous transluminal angioplasty on tissue oxygenation in ischemic diabetic feet[J].Wound Repair Regen，2011,19(1):19-24

[28] 张光军,单远洲,施慧华,等.糖尿病足血管腔内治疗的近期疗效观察[J].海南医学,2014,25(24):3630-3633

[29] 郭晓华,程永德,胡素银，等.糖尿病足介入治疗17例回顾性分析[J].介入放射学杂志,2003,12(5):338-339

[30] Zafarghandi MR,Nazari I,Taghavi M,et al.Long term effects of below-the-knee angioplasty in diabetic patients with critical ischemia of lower limbs referred to Sina Hospital during 2010-2011[J].Pol Przegl Chir，2014,86(12):555-562

[31] Elgzyri T,Larsson J,Nyberg P,et al.Early revascularization after admittance to a diabetic foot center affects the healing probability of ischemic foot ulcer in patients with diabetes[J].Eur J Vasc Endovasc Surg，2014,48(4):440-446

[32] Gu Y,Kokar C,Gooday C,et al.A 5-Year Follow-up Study to Assess Clinical Outcomes of Patients with Diabetes Undergoing Lower Limb Angiography for Significant Peripheral Artery Disease[J].Diabetes Ther，2015,6(4):481-493

[33] 杨振,乔师师.高压氧治疗对糖尿病足患者胶原合成和氮氧化合物的影响[J].重庆医学,2012,41(4):347-348；351

[34] 杜奉荣,丁晓洁,张方华,等.高压氧治疗糖尿病足的临床疗效分析[J].中国临床研究,2012,25(8):761-762

[35] 韦华,王民登,李凤玲,等.高压氧对糖尿病足溃疡临床效果及血浆纤溶系统的影响[J].重庆医学,2012,41(5):480-482

[36] Bahktiani P,Mansuri O,Yadav A,et al.Impact of hyperbaric oxygen on diabetic ulcers is unaffected by glycemic control[J].Undersea Hyperb Med，2015,42(3):183-190

[37] Huang ET,Mansouri J,Murad MH,et al.A clinical practice guideline for the use of hyperbaric oxygen therapy in the treatment of diabetic foot ulcers[J].Undersea Hyperb Med，2015,42(3):205-247

[38] Franz RW,Shah KJ,Pin RH,et al.Autologous bone marrow mononuclear cell implantation therapy is an effective limb salvage strategy for patients with severe peripheral arterial disease[J].J Vasc Surg，2015,62(3):673-680

[39] Sun L,Wu L,Qiao Z,et al.Analysis of possible factors relating to prognosis in autologous peripheral blood mononuclear cell transplantation for critical limb ischemia[J].Cytotherapy，2014,16(8):1110-1116

[40] 陈兵,陆德宾,梁自文,等.自体骨髓间充质干细胞体外扩增后移植治疗糖尿病足[J].中国组织工程研究与临床康复,2009,13(32):6227-6230

[41] Dubsky M,Jirkovská A,Bom R,et al.Comparison of the effect of stem cell therapy and percutaneous transluminal angioplasty on diabetic foot disease in patients with critical limb ischemia[J].Cytotherapy，2014,16(12):1733-1738

胡家才，E-mail:hujiacai@sohu.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.28.040

R587.2

A

1008-8849(2016)28-3189-04

2016-03-20