非酒精性脂肪性肝炎的中医治疗进展

高康丽，毛堂友，韩海啸，李军祥

(1.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 232000；2.北京中医药大学东方医院，北京 100078)



综述

非酒精性脂肪性肝炎的中医治疗进展

高康丽1，毛堂友2，韩海啸2，李军祥2

(1.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 232000；2.北京中医药大学东方医院，北京 100078)

非酒精性脂肪性肝炎；治疗中医疗法

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)是一种与胰岛素抵抗(insulinresistance，IR)以及遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤[1]，其主要特征是肝细胞脂肪变性和三酰甘油蓄积。临床上，本病主要包括以下3种类型：单纯性非酒精性脂肪肝(nonalcoholic simple fatty liver，NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholic steato hepatitis，NASH)、非酒精性脂肪性肝硬化(nonalcoholic cirrhosis,NAC)。NAFLD的发病率逐年上升，全球发病率约为20%～30%，中国的发病率约20%[2]，NAFLD也成为体检人群中肝酶学异常的重要原因[3]。

西医治疗NASH方法主要有保肝降酶、降脂、抗氧化等，但存在治疗效果不明显、毒副作用大等缺陷。中医药在治疗该病方面有其独特的理论和丰富的临床经验，历代文献中无非酒精性脂肪性肝炎的病名，但根据其临床症状，可归结于“胁痛”“痞满”“肥气”“肝癖”“积聚”等范畴[4-5]。现代中医对NASH的认识和治疗在不断深入，现将其论述如下。

1　对NASH病因病机的认识

NASH在古代相关文献中无记载，但有类似的记录，最早的相关记载见于《难经·五十六难》：“肝之积，名曰肥气”，提示本病的发生与嗜食肥甘厚味有关。近代医家对本病的发生发展，有不同的认识：危北海认为本病的发生与脾虚生痰密切相关[6]；谢晶日指出脾虚肝郁为本病基本病机，认为痰湿、气滞、瘀血、热邪为本病的主要病理产物，四者互为作用，而又以痰湿为要[7]；王长洪认为气机郁滞是脂肪肝发病过程中最为重要的病理机制，其病位在肝，与脾、胃关系密切[8]；仝小林认为膏脂、酒浊内蕴为其根本病因,而表现为气机郁滞、血脉凝结,积聚形成，脏腑则表现为肝热、胃热、肺热、肠热,或肝胃俱热、胃肠俱热等，形成中满内热的核心病机[9]；李军祥指出气、瘀、痰、热、脂浊多种病理产物互结而成本病，病程演变过程常呈现各种病因病机同时存在,相互影响,互为因果[10]。

从现代医家对本病的认识来看，本病的病位主要在涉及肝、脾胃，痰湿、气滞等基本病理因素，热邪在该病的发展过程中起着重要的作用，而该病日久不愈，迁延日久，瘀血内生，多种病理因素相互作用，相互影响，导致该病逐渐发展。

2　临床治疗

在整体观念和辨证论治理论的指导下，中医药辨证治疗在NASH的治疗中取得了一定的疗效；现代医家结合自己多年的临床经验，创立出治疗该病的验方，并结合患者临床表现的不同随症加减；中成药因其携带及服用方便、价廉等优势被用于临床，通过临床试验观察，中成药疗效显著；穴位贴敷、穴位埋线、中药离子导入等目前也广泛应用于本病的治疗。

2.1辨证论治辨证治疗在NASH的治疗中为基本治疗方法，是中医“同病异治”理论的体现，西医的诊断相同，但不同患者具有不同的临床表现，选择有针对性的药物治疗，从而达到更好的治疗效果。通过临床观察，辨证治疗该病能够取得很好的疗效。目前临床治疗上，不同的医家对该病的辨证分型没有统一认识，多数医家结合自己多年的临床经验总结，临床观察有很好的疗效。

王长洪认为本病主要有3种类型[8]:脾虚痰湿型，常以参苓白术散加减；肝郁血瘀型，治疗以疏肝清热化瘀为主，兼以除湿化痰，常用药物：柴胡、黄芩、茵陈、栀子、苍术、莪术、桃仁、红花、丹参、泽泻、山楂、金钱草、夏枯草；肝郁气滞型，治疗以疏肝通腑泻热为主，常用药物：柴胡、酒军、厚朴、枳壳、黄芩、生地、泽泻、当归、决明子、郁金、枸杞子。 丁诗正等[11]选择100例NASH，其中肝郁脾虚型34例、湿热蕴结型48例、痰瘀交阻型18例，分别口服降脂护肝I号胶囊、降脂护肝II号胶囊、降脂护肝III号胶囊治疗，对照组60例用烟酸肌醇脂片及肝泰乐治疗，疗程为8周。结果显示，治疗组总有效率约为94%，对照组总有效率约为58.3%，2组总有效率比较差异具有统计学意义。陈少东等[12]将 78 例符合“湿热蕴结、痰瘀阻滞”证候患者随机分为治疗组40例和对照组 38 例，治疗组予中药皂术茵陈方治疗，对照组采用水飞蓟宾葡甲胺片(西利宾安)治疗，治疗 2 个月。结果显示，治疗组的临床总有效率达87.50%，较之对照组的73.68%，差异有统计学意义；2组治疗后症状、体征积分、肝脏 B 超改善情况、肝功能、血脂水平均较各自治疗前显著改善;较之对照组，治疗组上述指标改善更加显著。刘繁荣等[13]将69例中医辨证属于痰瘀互结证NASH患者随机分为2组，治疗组34例，对照组35例，分别予降脂理肝汤、水飞蓟宾胶囊治疗6个月。结果治疗组总有效率显著高于对照组，且治疗组在改善中医证候积分、肝功能、血脂及影像学等指标方面均显著优于对照组。

2.2专病专方，随症加减治疗危北海教授认为在治疗NASH方面，健脾益气、顾护脾胃为基本治法，随其兼证及其正邪的盛衰，灵活运用健脾疏肝、祛湿化瘀、活血化痰和清热利湿等法，而健脾疏肝、活血化瘀则是治疗非酒精性脂肪肝的总的治疗方法[6]。中药予经验方健脾疏肝活血化痰法治疗，药物包括：黄芪、醋柴胡、郁金、白术、法半夏、茵陈、泽泻、决明子、丹参、当归、赤芍、山楂、白芥子。临床上根据患者个体情况的不同加减应用，肝气郁结较重者加香附、枳壳；伴有肝肾亏虚者加制何首乌、枸杞子，并配合饮食、运动的干预。谢晶日教授在治疗该病方面主张实邪中阻，当遵“实者泻之”之意，然“痰之成，本在脾”，故应兼顾补虚[7]。临证时以化痰祛瘀为先，兼顾疏肝健脾，据此自拟基础方：化痰降脂方，药物组成：柴胡、茯苓、泽泻、猪苓、龙胆草、决明子、大黄、厚朴。以胁痛为主诉者，加强理气药物的应用，常选用佛手、乌药、川楝子等，气滞重而痛甚，可选用理气活血药物；瘀重而刺痛明显，加强活血化瘀止痛之力；疲劳乏力明显者，加用益气健脾药物；恶心厌油腻，口干口苦属肝胆湿热者，常加用清利肝胆湿热药物；纳差、嗳腐属食积不化者，加用脾消食和胃药物；口干口渴属肝胃阴虚者，予一贯煎加减，常选用药物如沙参、麦冬、石斛、天花粉滋养阴液。李军祥[14]教授在治疗本病时，取法五苓散,以健脾助运为主,兼及痰湿脂浊瘀热,创健脾疏肝方，临床应用时随症加减，如脾虚便溏者,加白术，并且炒用,并配太子参、黄芪;大便秘结者,则白术生用,同时加决明子，若肝气郁滞明显,伴有胁肋疼痛者,加柴胡、川楝子、延胡索等，并结合民间单验方，常常加入绞股蓝。临床应用健脾疏肝方治疗102例NASH患者，并与口服多烯磷脂酰胆碱(易善复)胶囊治疗的102例患者对照，采用肝脏酶学(ALT水平)、肝/脾CT值和临床证候积分等进行疗效评价。结果显示，2组在改善患者血清ALT水平和肝/脾CT值方面差异无统计学意义，中药组在症状积分及部分症状(精神乏力、面色萎黄)的改善方面优于对照组，差异有统计学意义。张莉娜等[15]将80例NASH随机分为2组，治疗组口服化痰利湿活血方(醋柴胡、决明子、丹参、焦山楂)治疗，兼有脾虚湿盛症候加党参、生薏苡仁；兼有肝胆湿热症候者，加干荷叶、绵茵陈；兼有肝肾阴虚症候加枸杞子、怀牛膝，对照组予以多烯磷脂酰胆碱口服，疗程90 d。结果化痰利湿活血方能够恢复患者肝功能及血脂水平，改善肝/脾CT值。

2.3中成药治疗中成药因其简、便、廉、效等优势，在NASH的治疗中得到一定的推广，虽然目前临床上还没有筛选出和研制出比较公认的有确切疗效的中成药，但多数医家结合自己多年临床经验自制中成药物如：软肝降脂胶囊、调脂胶囊、六味五灵片等在临床观察应用中，取得了一定的疗效。结合该病病程长、中草药患者医从性差、价格等因素，中成药在该病的治疗过程中的作用将会越来越被重视。刘建等[16]将120例非酒精性脂肪性肝炎患随机分为2组，治疗组60例口服软肝降脂胶囊，对照组60例口服水飞蓟宾胶囊，疗程均为12周，治疗期间进食低脂低热量饮食，禁酒，适当体育锻炼。结果显示，2组肝功能、血脂水平均呈下降趋势，治疗组降至接近正常水平，且明显优于对照组；治疗组中医证候改善情况、B超脂肪肝改善情况和总体疗效方面均优于对照组。张建强[17]将270例非酒精性脂肪性肝炎患随机分为2组，研究组140例给予调脂胶囊，对照组130例给予东宝肝泰，疗程均为3个月。结果显示研究组的总有效率为90.5%，对照组的总有效率为76.3%，2组总有效率比较差异有统计学意义。张旭力等[18]将188例NASH患者随机分为治疗组和对照组，2组均为92例，治疗期间均以低糖饮食、适当运动、减轻体质量等基础治疗，治疗组予以六味五灵片口服治疗，对照组口服多烯磷脂酰胆碱治疗，疗程均为12个月。结果显示2组均可改善患者临床症状、肝功能、肝脏B超表现等，且治疗组有效率高于对照组，差异有统计学意义。

2.4其他治疗方法

2.4.1穴位贴敷联合中药治疗李莹等[19]应用穴位贴敷联合中药治疗肝郁脾虚型NASH患者，穴位选择肝俞、三阴交、期门等穴位，48h更换1次贴膏，并联合口服疏肝健脾方治疗，对照组根据患者情况予以保肝药物治疗，治疗期均为12周。结果显示，治疗组在临床主要症状、体质量指数、血清生化指标、肝脏B超严重程度均较治疗前改善，差异有统计学意义，且治疗组在改善患者血清部分生化指标及改善肝脏B超严重程度方面优于对照组，差异有统计学意义。

2.4.2穴位埋线治疗黄振等[20]将120例NASH患者随机分为埋线组和西药组，埋线组选取双侧肝俞、太冲、丰隆、足三里、三阴交进行埋线，西药组口服多烯磷脂酰胆碱治疗，治疗期6个月。结果显示，埋线组总的有效率为88.3%，对照组总的有效率为75.0%，2组总有效率比较差异有统计学意义。刘旭东等[21]将60例NASH患者随机分为埋线组和西药组,各30例。埋线组采用穴位埋线治疗,选取的穴位：膈俞、肝俞、中脘、气海、足三里、阳陵泉、丰隆;西药组口服凯西莱片,肝功能正常后改服血脂康胶囊治疗,4周为1个疗程。结果显示，埋线组总有效率90.0%，西药组总有效率76.7%，埋线组疗效显著优于西药组。

2.4.3中药离子导入孙海潮等[22]应用中药离子导入联合静点多烯磷脂酰胆碱治疗NASH，离子导入取穴：章门、期门、肝俞，方剂组成：炒白术、茯苓、香附、郁金、当归、白芍、生甘草、茵陈、泽泻、陈皮、生山楂，水煎取汁100 mL。对照组给予静点多烯磷脂酰胆碱，疗程均为30 d。结果显示，治疗组总有效率87.5%，对照组总有效率67.5%，2组比较差异有统计学意义。

2.4.4分阶段治疗仝小林认为脂肪肝的发展可分为以下3个阶段[9]：第一阶段以气郁为表现。治宜行气开郁,消膏转浊。以大柴胡汤、四逆散、小陷胸汤、越鞠丸、栀子檗皮汤、茵陈蒿汤等为基本方；第二阶段以气结为表现，此阶段有形实邪已经形成,肝细胞已经出现脂肪变性,肝脏影像学检查表现为轻中度脂肪肝。应在第一阶段的基础治疗上加强行气、消膏散结之功；第三阶段以血瘀为表现,此阶段可选用的药物如大黄虫丸、抵当汤、桂枝茯苓丸、当归芍药散、桃核承气汤等。

3　小　　结

随着饮食习惯及生活方式的改变，NASH的发病率逐年增加，已成为发达国家的常见病，我国NASH的患病率也在提高，目前临床无特效药，中医药治疗NASH有一定的优势，药物干预在提高患者生活质量，改善患者肝功能、血脂水平及B超脂肪肝情况等方面发挥着重要作用，目前临床研究已经得到证实，但目前NASH的治疗也有一定的不足，如因口感、价格、服用周期长等原因，患者的药物依从性不高；目前医家结合各自临床经验，在治疗该病方面均取得一定的疗效，如何将各家意见和观点交融，制定出切合临床实际的指导意见，为年轻一代的中医人树立治疗该病的标杆，需要更多的努力和交流；中成药的治疗属于辨病用药，如上所述，在目前NASH的临床治疗中有医家将辨病和辨证应用中成药相结合，这是中成药辨证施治的体现，值得我们推广；穴位贴敷及埋线等治疗手段在治疗NASH方面有一定的优势，应该予以推广应用。

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李军祥，E-mail：lijunxiang1226@163.com

北京中医药大学自主课题(2015-JYB-XS164)；北京中医药大学校自主课题(2015-JYB-JSMS-110)；高等学校博士学科点专项科研基金(20130013110007)

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.28.039

R575.1

A

1008-8849(2016)28-3186-03

2016-03-30