脑出血术后再出血的问题以及采取措施探讨

马显武

（首钢水钢总医院，贵州 六盘水553028）

✿论著／高血压与脑血管病✿

脑出血术后再出血的问题以及采取措施探讨

马显武

（首钢水钢总医院，贵州 六盘水553028）

目的 对脑出血术后再出血的问题以及采取措施进行探讨。方法 对2013年12月到2015年12月在我院接受治疗的30例高血压脑出血术后再出血病人的临床资料进行回顾分析，探讨脑出血术后再出血的原因和预防措施。结果 312例高血压脑出血患者手术后再出血的人数为30例，发生概率为9.6%，其中恢复良好14例，中残8例，重残3例，植物生存3例，死亡2例，脑出血术后再出血主要发生在手术后24小时，发生16例，24小时与48小时之间发生9例，48小时之后发生5例。造成高血压脑出血患者术后再出血的主要原因包括术后血压波动和止血不彻底等因素。结论 高血压脑出血患者术后再出血的发生率较高，且造成再出血的原因有很多，因此就要加强对脑出血术后再出血风险的认识，加强对患者的监测，针对患者的临床表现和造成再出血的原因，积极采取预防措施，降低脑出血术后再出血的发生率，提高患者的生活质量。

高血压；脑出血；术后；再出血

高血压脑出血是一种常见的神经外科疾病，患者起病急，严重时会造成生命中枢受压衰竭，死亡率和致残率都很高，临床证实外科治疗好于内科治疗。对于高血压脑出血患者，通常做法是通过手术将血肿清除，虽然手术的临床效果显著，但是患者术后再出血的发生率很高，在一定程度上会加重患者的病情，严重时还会造成死亡。因此，探讨高血压患者脑出血术后再出血的原因以及相应的预防措施一直以来都是神经外科研究的重点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年12月到2015年12月在我院神经外科接受手术治疗的高血压脑出血患者312例，其中男性患者198例，女性患者114例；基底节区出血241例，大脑皮质出血37例，小脑出血34例，其中破入脑室者62例；按照多田公式对出血量进行计算，最大血肿量129ml，最小血肿量3ml。脑出血术后再出血患者30例，全部患者都有高血压病史，病程8-16年，平均病程12年，其中男性患者18例，女性患者12例，患者年龄在60-75之间，平均年龄67岁。

高血压脑出血的诊断方法如下：（1）患者有明显的高血压病史，没有接受过治疗或者是血压控制较差；（2）在情绪激动或者是体力活动时发生脑出血；（3）临床表现为血压升高、头痛、呕吐；（4）病情发展迅速，经常出现意识障碍、偏瘫等症状；（5）磁共振成像或者是CT检查证实脑出血。

高血压脑出血患者的手术方式都是采用开颅血肿清除术，其中29例患者去骨瓣减压。脑出血术后再出血患者的临床主要表现为手术清醒之后出现短暂昏迷或者是持续昏迷，颅脑CT正式脑出血存在。

1.2 方 法

1.2.1 一般资料的收集 对患者的病例、术前准备、手术方法等临床资料进行收集、总结和分析，对高血压脑出血术后再出血的原因、诊断方法和预防措施进行探讨。

1.2.2 高血压脑出血患者术后再出血的处理 对于脑出血术后再出血的患者，如果出血量大于30ml，就要再次进行手术，将再出血形成的血肿清除；如果出血量小于30ml，就要采取保守治疗的方法，采用0.9%生理盐水对血肿腔进行冲洗，采用尿激酶溶液引流。

2 结果

我院神经外科312例高血压脑出血患者手术后再出血的人数为30例，发生概率为9.6%，其中恢复良好14例，中残8例，重残3例，植物生存3例，死亡2例。

2.1 高血压脑出血患者术后再出血时间分析

脑出血术后再出血主要发生在手术后24小时，共16例，占53.3%；24小时与48小时之间发生9例，占30.0%；48小时之后发生5例，占16.7%。

2.2 高血压脑出血患者术后再出血原因分析

造成高血压脑出血患者术后再出血的主要原因包括术后血压波动和止血不彻底等因素。其中止血不彻底患者14例，占46.7%；术后血压波动患者11例，占36.7%；其他患者5例，占16.6%。

2.3 高血压脑出血患者术后再出血预后分析

30例术后再出血患者中，18例患者术后再出血量大于30ml，其中13例患者再次进行开颅手术，4例患者出院放弃治疗，1例患者死亡。12例患者术后再出血量小于30ml，12例患者全部进行保守治疗且症状好转。

3 讨 论

3.1 脑出血术后再出血的原因分析

3.1.1 止血不彻底 由于手术过程中操作不当，仅仅依靠止血纱布和明胶海绵压迫止血，造成止血不彻底，因为在手术过程中要对患者的血压进行控制，所以通常情况下，不出血是一种假象，手术结束之后，患者颅内压降低，造成患者脑血管内压力与脑血管外压力的压力差增加。除此之外，在手术过程中对血肿进行过度的清除，导致新的创面增加，也会使再出血的发生率增加。

3.1.2 血压波动 造成血压波动的原因主要包括两方面，一方面是原发性高血压药物控制难度较大；另一方面是客观原因造成患者的血压升高，例如：气道不顺畅引起的呼吸困难、拔管吸痰的刺激、麻醉复苏过程中躁动不安等等。

3.1.3 血管因素 高血压脑出血患者的脑动脉末梢支上存在大量的小动脉瘤，在患者血压突然升高时，会使得这些动脉瘤破裂出血。同时，长期高血压患者脑部的小动脉壁纤维化，严重时还会导致动脉变脆变硬，没有弹性，出现动脉粥样硬化斑，很容易破裂出血，且出血之后血管腔不容易回缩，使得出血难以制止。

3.2 脑出血术后再出血的预防措施

由于高血压脑出血患者术后再出血的可能性很高，因此在手术前、手术中和手术后都要采取一定的措施对术后再出血进行预防。

3.2.1 手术前全面检查 在患者病情允许的前提下，除了对患者进行常规的检查之外，对于可能存在脑瘤、脑血管畸形、脑动脉瘤等疾病的患者进行DSA、CTA、MRA检查，在手术前进行全面的检查，有利于在手术中对患者进行治疗。对于在手术之前已经证实是脑瘤或者是脑血管病变的患者，要根据患者的情况考虑要不要进行手术，慎重考虑手术时机和手术方案。对于一直服用抗凝药物的慢性病患者，

在手术前后要提前使用新鲜血、血小板、凝血因子等，尽最大可能降低患者再出血的发生率。

3.2.2 手术中确保操作精细、麻醉平稳 高血压脑出血患者的手术最好是在显微镜下操作，确保视野清楚，血肿能够完全显露，操作一定要精细，清除血肿时做到不吸血肿壁，只吸血肿，对于粘连很紧的小血块，不要强硬清除，可以选择保留，对于活动性出血，做到止血准确。手术过程中，麻醉一定要平稳，手术结束之后要轻轻的将气管插管拨出，对患者的口腔分泌物要及时的清除，确保患者的呼吸顺畅，对于血肿和创面较大的患者，可以采用呼吸机辅助呼吸，不仅有利于对患者的血压进行控制，还能减小患者再出血的可能性。

3.2.3 术后管理 手术结束之后，确保患者的血压平稳，避免血压剧烈波动，加强对患者呼吸道的管理，将气道湿化，及时吸痰，确保患者的呼吸道顺畅，调整患者的饮食，保持情绪稳定，预防便秘。

3.3 再出血的诊断和治疗

对于高血压脑出血患者，在手术结束之后，一定要对患者的生命体征、瞳孔变化和有无意识进行严格的检测，对引流管进行反复的观察，并对头部CT进行复查，如果证实患者再出血，就要根据出血量选在进行第二次手术或者是进行保守治疗。

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Rebleeding after surgery for cerebral hemorrhage and related treatment measures

MA Xian-wu
(Shougang Shuigang General Hospital,Liupanshui 553028,China)

Objective To investigate the problem of rebleeding after surgery for cerebral hemorrhage and related preventive measures.Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of 30 patients who were treated in our hospital from December 2013 to December 2015 and experienced rebleeding after the surgery for hypertensive cerebral hemorrhage.The causes of rebleeding after the surgery for cerebral hemorrhage and related preventive measures were investigated.Results Among the 312 patients with hypertensive cerebral hemorrhage,30 experienced postoperative rebleeding,and the probability of recurrence was 9.6%.Among these 30 patients,14 recovered well,8 were moderately disabled,3 were severely disabled,3 survived in a vegetative state,and 2 died.Sixteen patients experienced postoperative rebleeding within 24 hours after surgery,9 within 24-48 hours after surgery,and 5 more than 48 hours after surgery.The major causes of rebleeding after the surgery for cerebral hemorrhage included postoperative blood pressure fluctuation and incomplete hemostasis.Conclusion The patients with hypertensive cerebral hemorrhage have a high incidence rate of postoperative rebleeding,and there are many causes of rebleeding.Therefore,it is important to learn more about the risks of rebleeding after surgery for cerebral hemorrhage,enhance patient monitoring,and take preventive measures actively based on the patient's clinical manifestations and the cause of rebleeding,so as to reduce the incidence rate of rebleeding after surgery for cerebral hemorrhage and improve their quality of life.

Hypertension;Cerebral hemorrhage;Postoperative;Rebleeding

马显武，1974年生，男，回族，贵州水城人，本科学历，副主任医师，主要从事神经外科工作。