中西医结合防治肾性高血压的研究进展

鲁　成　李岩松　刘永明.上海中医药大学附属曙光医院心内科，上海　003；.上海中医药大学附属第七人民医院心内科，上海　0037

中西医结合防治肾性高血压的研究进展

鲁成1，2李岩松2刘永明1
1.上海中医药大学附属曙光医院心内科，上海201203；2.上海中医药大学附属第七人民医院心内科，上海200137

肾性高血压占成人高血压的5%～10%，是最常见的继发性高血压。它不仅可加重肾血管病变促进肾动脉硬化、肾功能恶化，还可诱发或加重心、脑、血管等靶器官的损害。中医认为该病的病机多为本虚标实，临床治疗多以温补脾肾、活血、利水为主。中西医结合治疗肾性高血压不仅能有效地降低血压、保护和改善肾功能，还能显著改善患者的症状，并减少并发症。

肾性高血压；中西医结合；中医药；中医证型

［Abstract］Renal hypertension，which accounts for 5%-10%of the adult hypertension，is the most common cause for the secondary hypertension.Renal hypertension can promote atherosclerosis and worse renal vascular lesions，it also can deteriorate renal function and induce or worsen other organ damage like：heart，brain，arteries.TCM has special medications for this pathogenesis of the disease，which emphasises on asthenia in origin and sthenia in superficiality，so the clinical treatment is by tonifying the spleen and kidney，activating blood and diuresis.A large number of clinical trials illustrate that Chinese and western integrative medicine can effectively reduce blood pressure，protect renal function，improve symptoms，and reduce complications.

［Key words］Renal hypertension；Chinese and Western integrative medicine；Traditional Chinese medicine；Syndrome differentiation of TCM

由肾血管和/或肾实质病变导致的高血压称为肾性高血压，肾性高血压在临床治疗中较原发性高血压更难以控制。血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensinconverting enzyme inhibitors，ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（Angiotensin receptor blocker，ARB）是治疗肾性高血压的重要药物，然而许多肾脏疾病，譬如唯一功能肾、严重的双肾动脉狭窄以及进展性肾病等所致的肾性高血压不能应用此类药物［1］。血压的控制不良加快肾脏疾病的进展，使其防治更为棘手。积极控制血压，延缓肾脏病进展，降低心、脑血管事件的发生风险是高血压防治世界难题之一。中西医结合防治肾性高血压具有良好的疗效和显著的优势，现将中西医结合治疗肾性高血压研究进展综述报道如下：

1　肾性高血压的西医研究进展

1.1肾性高血压的病理机制研究进展

肾性高血压的发病机制尚不明确，主要是炎症、缺血、动脉硬化等导致肾小球及肾小管变性、坏死以及萎缩，肾小球滤过率降低和/或肾小管对钠、水的重吸收障碍。其中主要的病理环节为：肾素-血管紧张素-醛固酮系统 （Renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）过度激活；交感神经系统（Sympathetic nervous system，SNS）活性亢进；肾性水钠潴留及血管活性物质的调节。

1.1.1肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活炎症、缺血、动脉硬化等导致肾脏灌注不足，刺激肾小球球旁细胞肾素分泌增多，从而促进血管紧张素原（ATO）转化为无活性的血管紧张素Ⅰ（AngⅠ），后者在血管紧张素转换酶 （ACE）的作用下转换为血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）。AngⅡ可以与血管紧张素Ⅱ-1型受体（AT1R）及2型受体（AT2R）结合而激活RAS。RAS活性增强引起血管收缩、纤维化、细胞增生与迁移以及水钠潴留，导致外周血管阻力增高，血压升高［2-3］。

1.1.2交感神经系统活性亢进肾脏损伤或者缺血，损伤、缺血信号被传导至中枢神经系统。肾脏的传出神经活性增加，传出神经导致外周交感活性增强，血管收缩，血压增高。传出交感活性增强可以使肾血流量和肾小球滤过率下降，还能刺激肾素的释放，激活RAS系统，并可直接作用于肾小管，导致钠潴留，使动脉收缩，造成全身血管阻力增加，亦可以通过增加每搏输出量和总的心搏出量使血压增加［4］。

1.1.3肾性水钠潴留及血管活性物质作用各种原因引起肾性水钠潴留，特别是肾内血循环发生障碍，肾实质损害时，肾脏排钠作用明显减弱，引起血压升高。内皮素、加压素等升压物质增加也可导致肾性高血压的发生［5］；激肽释放酶-激肽-前列腺素、肾髓质抗高血压物质、利钠激素、一氧化氮、血管内皮源性舒张因子等舒血管物质减少时也可以使血压升高［6-8］。

1.2肾性高血压的现代治疗研究进展

1.2.1肾性高血压的药物治疗肾性高血压的主要治疗目的是减少蛋白尿、延缓肾病进展、降低心血管事件和保护靶器官，其主要治疗策略是降低血压［9-10］。然而，肾性高血压往往较原发性高血压更难控制，常需要多种药物联合应用。目前根据ACC/AHA颁布的指南，血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂都是肾性高血压治疗的Ⅰ级推荐药物。其中，ACEI、ARB是最重要的治疗药物，因为临床试验证明它们不仅能有效地降低血压，还能保护和改善肾功能。然而不尽如人意的是，有许多肾脏疾病，譬如唯一功能肾、严重的双肾动脉狭窄以及进展性肾病等所致的肾性高血压，应用此类药物又可能加重肾病甚至导致急性肾衰，所以部分肾性高血压患者并不能由此获益［1］。

1.2.2肾性高血压的非药物治疗肾性高血压的治疗除了药物之外，还可对患者进行手术或介入治疗［11］。手术治疗包括肾切除、肾血管重建及自体肾脏移植。放射介入治疗近年进展较快，包括经皮腔内肾动脉成形术、肾动脉支架成形术［12］。另外，基因疗法也在尝试之中。然而，昂贵的费用、复杂多样的并发症限制了这些非药物治疗的推广应用。

2　肾性高血压病的中医研究进展

2.1肾性高血压的病因病机

中医古文献中并无肾性高血压病名，根据患者的临床表现本病当属于中医学“眩晕”“头痛”“水肿”“关格”等范畴。肾性高血压的病因病机与原发性高血压不同，该病的前提是肾之体用受损，肝脾失于承制，从而导致水湿、瘀血内蕴，故而其病机多为本虚标实，本虚为肝肾阴液亏损，脾肾阳气虚损，标实为水湿内停，淤血阻络［13-14］。肾之体用受损，肾精先亏，肾水不能上滋肝木，肝肾同源，继而肝阴受损，肝病传脾，脾气亏虚，加之邪毒内侵，水湿、瘀血内阻，水湿泛滥，瘀血阻络。临床治疗多以温补脾肾、活血、利水为主。

2.2肾性高血压的中医证型研究进展

根据肾性高血压的病因病机，其辨证分型为本虚标实，虚证主要为肝肾阴虚、脾肾阳虚、气阴两虚；实证主要为水湿内停、瘀血阻络［14-19］。李伟慧等［14］将肾性高血压分三型论治，主要分为肝肾阴虚，风阳上扰；脾肾亏虚，水湿内蕴；湿热交阻，浊瘀阻滞。黄雪霞等［15］将肾性高血压分为四个证型：肝肾阴虚型；气阴两虚，湿瘀互阻型；水湿浸渍型；阴阳具虚，湿浊瘀阻型。包瑞杰等［16］将肾性高血压分为五型：脾肾阳虚、肝肾阴虚、阴虚阳亢、痰湿内蕴、湿瘀互结。高彦利［17］将肾性高血压分为脾肾阳虚型、痰瘀互结型、痰浊阻遏型、气阴两虚型、脾肾气虚型、肝肾阴虚型。张小强等［18］将肾性高血压分为五型：痰浊上蒙型、瘀血阻窍型、风阳上扰型、肝火上炎型、肝肾阴虚型。侯丕华等［19］从虚实论治得出肾性高血压的中医证型分布规律为：中医辨证分型以虚证为多，分别为肾气阴两虚、脾肾两虚、肝肾阴虚证；实证分别为湿浊内蕴、水湿内停、肝阳上亢。

2.3肾性高血压的中医治疗研究进展

2.3.1肾性高血压的中医药治疗中医药防治肾性高血压的有效性、特色性、以及对残余肾功能特有的疗效已经得到公认，中医的五脏一体观、形神一体观、标本兼治、急则治标、缓则治本等理论在防治肾性高血压方面有着独到、充分的展示，补肝脾肾、活血化瘀疗效明显 。邓彦彦［20］研究发现，肾性高血压多为肝肾阴虚致肝阳上亢，天麻钩藤饮治疗肝阳上亢型肾性高血压疗效显著，不仅能够有效降低肾性高血压，而且还能改善中医证候。唐桂军等［21］运用滋阴平肝化瘀汤治疗肾性高血压在改善症状，降低蛋白尿、延缓肾衰竭方面取得良好疗效。郭云良等［22］从益气温阳这一治法出发同样也发现四逆汤对肾性高血压大鼠血压有很好的调节作用。有研究者［23］也运用益气温阳中药治疗肾性高血压取得满意疗效。刘宝厚［24］以温肾健脾泄浊方温补脾肾，发现能有效降低肾性高血压患者的血压，并能明显改善患者的生活质量。谢宏明［25］运用益肾活血化浊解毒法治疗肾性高血压安全有效，改善肾功能、降低尿蛋白方面疗效显著。

2.3.2针灸治疗肾性高血压的中医治疗除了药物之外，还可对患者进行针灸、穴位贴敷等治疗。刘丹等［26］以针灸治疗肾性高血压，研究发现针刺能有效降低肾性高血压大鼠的血压，其机制可能为增加6-Keto-PGF1的含量及它与TXB2的比值。沈光婵［27］发现穴位贴敷涌泉穴可以辅助治疗血液透析肾性高血压患者，主要是通过穴位隔药按摩借助物理作用促进局部血液循环促进药物吸收，从而达到潜阳、温阳、补肾作用，实现降压目的。

3　中西医结合防治肾性高血压的研究进展

肾性高血压在临床治疗中较原发性高血压更难以控制，是脑卒中、心肌梗死、心力衰竭的常见病因。并且很多肾脏疾病，譬如唯一功能肾、严重的双肾动脉狭窄以及进展性肾病，由于可能导致急性肾衰而限制ACEI、ARB类药物的应用［1］。此外，高钾血症、干咳等不良反应也在一定程度上降低了患者的耐受性和依从性。中西医结合防治肾性高血压比单纯西药或中药治疗具有更显著的优势。张鸿雁等［28］发现在常规服用依那普利、硝苯地平基础上加用防芪地黄汤从益气养阴、化瘀利湿方面来治疗肾性高血压，降压效果明显。祁爱蓉等［29］用自拟龙牡汤联合卡托普利治疗较单用西药无论在临床症状改善方面，还是在动态血压的变化、尿素氮和血肌酐下降水平上，总有效率均优于对照组，差异有统计学意义。段慧杰［30］在常规西药基础上加用赵玉庸自拟“肾高方”滋补肝肾、活血利水治疗肾实质性高血压30例，用药2周后，降压总有效率为93%，较单纯西药对照组为优，差异有统计学意义。张振宇等［31］在给予氯沙坦钾片治疗基础上治疗组患者加用中药自拟降压汤来治疗肾性高血压，研究显示中西医结合治疗不但能明显降低血压，也能降低血浆血管紧张素Ⅱ水平。

4　展望

肾性高血压现在研究已经取得长足进步，目前得到公认的是降压药物的使用，2013版欧洲高血压指南以及2014年日本高血压指南提出，对于合并慢性肾脏病患者诊室血压＜130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），家庭血压＜125/75 mmHg，并尽可能降低24 h尿蛋白水平。肾性高血压难以控制，药物选择受到各种因素的限制，以及血压的控制不良加快肾脏疾病的进展进而导致恶性循环，患者生活质量较差，是肾性高血压防治的临床现状。中西医结合防治肾性高血压具有良好的疗效和显著的优势。已有研究发现，在西医标准化治疗的基础上加载中药治疗肾性高血压较单用西药治疗能更好地降低血压，改善并阻止肾脏疾病的进展，提高患者的生活质量，并能够避免高血压靶器官损害。然而中医药也存在着降压疗效不稳定、机制不明确、缺乏系统完整的疗效研究等问题。随着中医药的发展，中西医结合防治肾性高血压将会日渐成熟。

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Progress of the research therapy and on renal hypertension with Chinese and Western integrative medicine

LU Cheng1，2LI Yansong2LIU Yongming1
1.Department of Cardiology，Shuguang Hospital of Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 201203，China；2.Department of Cardiology，Shanghai Seventh People's Hospital of Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai200137，China

R692

A

1674-4721（2016）08（b）-0042-04

2016-05-01本文编辑：任念）

国家自然科学基金资助项目（81102671）。

鲁成（1988-），男，硕士，主要从事中西医结合防治心血管病的科研工作。

刘永明（1973-），女，博士，副主任医师，硕士生导师，主要从事中西医结合防治心血管病的临床和科研工作。