认知行为干预对中青年持续非卧床腹膜透析患者疾病不确定感及内心希望水平的影响▲

邹宝林 黄燕林 黄 柳

(广西医科大学第一附属医院老年心内科，南宁市 530021，E-mail：156478804@qq.com)

护理经验

认知行为干预对中青年持续非卧床腹膜透析患者疾病不确定感及内心希望水平的影响▲

邹宝林 黄燕林 黄 柳

(广西医科大学第一附属医院老年心内科，南宁市 530021，E-mail：156478804@qq.com)

目的 探讨认知行为干预对中青年持续非卧床腹膜透析(CAPD)患者疾病不确定感及希望水平的影响。方法 将76例病情稳定的中青年CAPD患者随机分为对照组和干预组，各38例。对照组接受常规护理。干预组在接受常规护理的基础上进行每周1次共12周的认知行为干预。于干预前、干预第12周采用Mishel疾病不确定感量表(MUIS-A)和Herth 希望指数(HHI)量表，对两组患者的疾病不确定感和内心希望水平进行评估。结果 共73例患者(干预组37例、对照组36例)完成研究。干预前两组MUIS-A得分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后干预组患者MUIS-A得分明显低于干预前(P<0.05)，且明显低于对照组(P<0.05)；干预后对照组患者MUIS-A得分与干预前比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预前两组患者HHI总分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后干预组患者HHI总分明显高于干预前(P<0.05)，且明显高于对照组(P<0.05)；干预后对照组患者HHI总分与干预前比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 认知行为干预能降低中青年CAPD患者疾病不确定感、提高内心希望水平。

腹膜透析；持续非卧床；认知行为干预；疾病不确定感；希望水平；中年人；青年

持续非卧床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)具有操作简单、透析费用低、保护残余肾功能、安全、省力、可居家自行透析等优点，已成为终末期肾病(end-stage renal disease，ESRD)患者常用的肾脏替代治疗方法。然而，CAPD毕竟是有创伤性的终身治疗，患者面对突如其来的疾病诊断，不可逆的肾功能下降，治疗相关的并发症以及工作、生活等多方面的压力，极易产生心理健康问题。认知行为治疗是一种针对情感缺陷、情绪失调、不当行为等进行干预的一种心理干预手段，其主要通过目标设定、系统的行为和心理干预等过程，使患者发生认知和行为的改变，从而更积极地认识疾病，战胜疾病带来的痛苦[1]。认知行为治疗在多项临床应用研究中取得了良好效果[2-4]。本文探讨认知行为治疗对中青年CAPD患者疾病不确定感及内心希望水平的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2014年3月至2015年12月广西医科大学第一附属医院肾内科收治的CAPD患者76例。纳入标准[5]：(1)临床诊断为终末期肾脏病(肾脏病第5期，肾小球滤过率小于15 ml/min)；(2)年龄18～59周岁；(3)接受腹膜透析时间≥3个月，且纳入研究时仍在持续治疗中，无相关并发症；(4)文化程度为小学及以上，能进行语言交流；(5)自愿参与本研究。排除标准：(1)接受了肾脏移植或改为其他透析方式的患者；(2)伴有急性病、传染病、严重的心理或认知紊乱、生活不能自理的患者。

根据住院号奇偶数将76例患者分为两组，住院号为奇数者纳入干预组(38例)，住院号为偶数者纳入对照组(38例)。在研究过程中共有3名研究对象脱落，其中干预组1例，对照组2例。实际共73例患者完成研究，其中干预组37例，年龄18～59(46.96±11.48)岁，透析时间3～115(42.65±21.62)个月；对照组36例，年龄21～59(46.64±12.47)岁，透析时间3～120(46.15±33.70)个月。两组性别、年龄、民族、婚姻、学历、职业、个人平均月收入、费用支付、病因诊断、透析时间等临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组临床资料比较(n，%)

注： *医保包括城市职工医保、城市居民医保、商业保险及其他。

1.2 方法

1.2.1 对照组：接受肾内科常规护理，包括心理护理、饮食护理、安全护理、腹膜透析管道护理、腹膜透析常见问题及处理方法等。

1.2.2 干预组：除接受肾内科常规护理外，还进行认知行为干预，干预包括访谈及辅助资料。1.2.2.1 访谈：干预组患者入组后24 h内即开始接受访谈，住院期间研究者与患者进行1次/周，20～30 min/次的个体化面对面访谈；院外治疗期间通过随访面谈、通讯软件(QQ、微信、飞信)或电话进行访谈交流；总共持续12周。本研究的访谈方案分为3个阶段进行。(1)入院时：以真诚的态度与患者相互熟悉，建立良好护患关系，采用苏格拉底式提问评估患者认知情况，如“是什么事件让您生气了？” “您生气时是怎样的想法？”等开放性的提问。帮助患者找出情绪和行为上存在的问题，帮助其认识到是自身信念引起了情绪和行为的后果，不合理的信念会对其疾病康复和生活质量造成不利影响，自身须对不良情绪和行为承担责任。与患者共同制定解决方案，促进患者自身对不理性思维的觉察。(2)住院期间：采用正确归因等干预技术帮助患者认识到不合理信念的片面性和不现实性，分清合理信念和不合理信念，逐渐修正和放弃不合理信念，并采用积极赋义、软化症状等方法引入新的观点和做法，使合理信念代替不合理信念，帮助患者学会多角度看待问题。如：患者因怀疑自己发生腹膜炎而产生恐慌、预感性悲哀，向患者解释腹膜炎的症状为透出液混浊、腹痛、发热，若发生其中任何一种症状都要立即联系腹膜透析中心，并保留那袋混浊的透析液到医院化验，医生会根据检查、化验结果进行相应处理；让患者明白通过使用抗生素，大多数腹膜炎可很快治愈，使患者不过分担忧，保持良好心态。(3)院外治疗期间：通过随访面谈、通讯软件或电话进行访谈交流，分析患者是否还存在与诱发事件无关的不合理信念，定期评估、巩固干预效果，使其学习并逐渐学会与不合理信念辩论，养成用理性思维进行思考的习惯。

1.2.2.2 提供辅助学习资料：为患者提供辅助学习资料，包括《肾病患者常见疑问解答手册》(纸质版及电子版)，励志微电影等。资料内容来自专业期刊和书籍，并经专家指导和审核。(1)《肾病患者常见疑问解答手册》：收纳了尿毒症腹膜透析患者常见疑问，从疾病、饮食、心理、运动等多方面帮助患者认识、分析问题，提供解决问题参考策略。手册图文并茂、通俗易懂；该手册末尾附有放松训练方法、常见食物含水量表、食物营养成分一览表、四季常见食谱等，供患者参考。(2)励志微电影：让患者于住院期间观看励志微电影，电影记录了腹膜透析患者乐观积极面对生活的事迹，为患者树立榜样，使患者更容易接受自我、肯定自我。

1.3 观察指标 分别于干预前、干预第12周(干预后)评定患者疾病不确定感和希望水平。

1.3.1 疾病不确定感：采用中文版疾病不确定感量表[6](Mishel′s Uncertainty in Illness Scale-Adult，MUIS-A)进行评价。量表共25个条目，总分25～125分。得分为25～58分、59～91分、92～125分分别表示低、中、高程度的疾病不确定感。史小艳[7]报告将MUIS-A应用于ESRD患者的整体内部一致性系数为0.85，具有较好的信度。

1.3.2 Herth希望指数： Herth希望指数(Herth Hope Index，HHI)量表( 简缩版 )[8]由Herth设计，后由中国医科大学护理学院教授赵海平老师于1999年引入我国。该量表包括对现实和未来的积极态度(T)，采取积极的行动(P)，与他人保持亲密的关系(I) 3 个因子，共 12 个条目，每个条目 4 级评分，1～4分分别表示非常反对、反对、同意、非常同意；总评分12～48分，分数越高说明希望水平越高[9]，12～23分为低水平，24～35分为中等水平，36～48分为高水平。

1.4 伦理原则 本研究获得广西医科大学第一附属医院医学伦理委员会批准及备案。调查前告知患者研究目的、内容，保护患者的个人隐私，患者同意即签署知情同意书。对照组患者在研究结束后获得与干预组同样的辅助学习资料一套。

1.5 资料收集与质量控制 (1)研究者学习了认知行为治疗的理论知识并进行了临床实践；(2)研究前对18例尿毒症腹膜透析患者进行了4周的预实验，并对研究方法和干预资料内容进行了修改和调整；(3)调查时研究者采用统一指导语说明问卷填写要求，并采用患者叙述，研究者记录的方式进行收集；(4)定期评估干预效果，以便对个体化干预计划进行调整；(5)采用双人录入法录入数据，并进行数据整理。

1.6 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料以(x±s)表示，两组均数比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组MUIS-A得分比较 干预前两组MUIS-A得分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后干预组患者MUIS-A得分明显低于干预前(P<0.05)，且明显低于对照组干预后(P<0.05)；干预后对照组患者MUIS-A得分与干预前比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组干预前后MUIS-A得分比较(x±s，分)

2.2 两组患者HHI评分比较 干预前两组患者HHI总分、对现实与未来的积极态度、采取的积极行动、与他人保持亲密的关系等评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后干预组患者HHI总分、对现实与未来的积极态度、采取的积极行动、与他人保持亲密的关系等评分明显高于干预前(P<0.05)，且明显高于对照组干预后(P<0.05)；干预后对照组患者HHI总分、对现实与未来的积极态度、采取的积极行动、与他人保持亲密的关系等评分与干预前比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者HHI评分比较(x±s，分)

续表3

3 讨 论

3.1 认知行为干预对中青年CAPD患者疾病不确定感的影响 疾病不确定感是指个体对疾病相关的事件无法给予确定的价值[10]。腹膜透析患者受到疾病预后、透析相关并发症等诸多问题的困扰，容易产生及加重疾病不确定感。在本研究中，干预前干预组、对照组患者的MUIS-A得分分别为(73.95±6.03)分、(74.30±7.46)分，均处于中等水平；干预前两组MUIS-A得分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后干预组患者MUIS-A得分明显低于干预前(P<0.05)，且明显低于对照组干预后(P<0.05)。本研究结果提示认知行为干预能有效降低CAPD患者的疾病不确定感，与樊少磊等[11]的研究结果相符。樊少磊等[11]报告认知行为治疗能降低疾病不确定感，经3个月认知行为治疗干预后MUIS-A得分明显降低，但仍然处于中等水平。但本研究干预组经12周认知行为干预后不仅MUIS-A得分明显降低，且疾病不确定感降至低水平。本研究制定了针对中青年CAPD患者的认知行为干预模式，在住院期间采用访谈干预，针对引起疾病不确定感的相关事件及问题，与患者共同制定个性化解决方案，院外治疗期间通过网络支持进行干预，并结合CAPD患者随访周期进行随访面谈，结果显示干预效果良好。微信和QQ等软件在中青年患者群体中使用广泛，适合推广和应用；网络支持干预通过便捷的网络交流工具以满足中青年患者在院外对疾病、治疗相关知识的需求、倾诉的需求；随访面谈为评估患者对干预内容的掌握程度、及时调整干预方案提供了条件，有利于保证研究的干预效果。提示，网络支持与随访面谈相结合干预更为高效，这也为医护人员针对中青年这个群体的认知行为治疗干预模式提供了参考。

3.2 认知行为干预对中青年CAPD患者内心希望水平的影响 本研究结果显示，干预前干预组组、对照组患者HHI总分分别为(21.70±1.32)分、(21.98±1.63)分，说明中青年CAPD患者的希望水平处于中等。“希望”是生命的动力，是患者应对疾病和困难的关键因素。本研究结果显示，干预后干预组患者HHI总分、对现实与未来的积极态度、采取的积极行动、与他人保持亲密的关系等评分明显高于干预前(P<0.05)，且明显高于对照组干预后(P<0.05)。这说明认知行为干预能提高中青年CAPD患者内心希望水平，增加患者面对疾病的信心，对现实和未来都充满希望。由于腹膜透析治疗需要长期支出相关费用，对工作和生活都有一定的影响。中青年作为家庭和社会的主力军，长期药物和CAPD治疗的打击会使其易产生消极、抑郁等心理反应，这些都对患者的身心健康产生影响，因此在临床护理工作中，护理人员应注意患者的内心希望水平，了解患者的身心状态，缓解患者焦虑、抑郁等负面情绪，有针对性的个性化的帮助中青年患者树立战胜疾病和困难的信心。

综上所述，认知行为干预能有效降低中青年CAPD患者疾病不确定感及提升患者的内心希望水平，有效地改善患者的身心状况，增强战胜疾病的信心，在优质护理服务中值得进一步改进和推广。

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[11]樊少磊,单 菲,苗金红,等.认知行为干预对尿毒症患者疾病不确定感的影响[J].中国老年学杂志,2013,33(21):5 243-5 245.

广西壮族自治区教育厅高校科研项目(YB2014087)

邹宝林(1982～)，女，在读硕士研究生，主管护师，研究方向：心内科护理。

黄燕林(1965～)，女，硕士，主任护师，研究方向：肾内科护理管理，E-mail：154320831@qq.com。

R 459.51

A

0253-4304(2016)06-0884-05

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.06.41

2016-02-21

2016-04-21)