针刀松解术结合传统外治法治疗膝骨性关节炎疗效的Meta分析

黄 磊 赖虹伊 田 林 韦 理

(1 广西中医药大学骨伤学院，南宁市 530001，E-mai：super@live.cn；2 广西中医药大学2014级瑞康临床医学院，南宁市 530001)

论著·临床研究

针刀松解术结合传统外治法治疗膝骨性关节炎疗效的Meta分析

黄 磊1赖虹伊2田 林2韦 理1

(1 广西中医药大学骨伤学院，南宁市 530001，E-mai：super@live.cn；2 广西中医药大学2014级瑞康临床医学院，南宁市 530001)

目的 评价针刀松解术结合传统外治法治疗膝骨性关节炎的疗效。方法 计算机检索中国知网数据库、维普全文期刊数据库、万方医学网数据库、Embase和PubMed，纳入关于针刀疗法结合传统外治法治疗膝骨性关节炎的随机对照研究，采用Jadad质量记分法进行质量评价，通过RevMan5.2软件进行Meta分析。结果 共纳入7项随机对照研究。Meta分析结果显示，针刀松解术结合中医外治法治疗的疗效优于单纯的某种中医疗法或西医疗法(P<0.05)。结论 与其他疗法相比，针刀松解术结合中医外治法可以提高治疗膝骨性关节炎的有效率。

膝骨性关节炎；针刀松解术；外治法；Meta分析

膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis，KOA)属于骨性关节炎的一种，又称为退行性关节炎、膝关节增生性关节炎，是一种多发的缓慢进行性骨关节病，为骨伤科临床常见疾病。在中医学中将其归为骨痹、筋痹的范畴。该病可分为继发性和原发性两种类型。原发性KOA多见于50岁以上的妇女、体力劳动者、肥胖及高血压患者，也与遗传密切相关[1]。继发性KOA多发生于关节创伤之后，又称为创伤性膝骨性关节炎，为承受异常或不均匀的应力后产生的不良结果。其病理特点包括关节软骨进行性变性、关节软骨损伤、破坏、软骨下骨质硬化、骨赘形成、关节内渗液、半月板磨损、脂肪垫肥厚等[2]。主要临床表现为关节疼痛、僵硬变形、肿大伴活动受限，较为严重的患者或因关节功能障碍而导致残疾。随着我国老龄化的加速，KOA已经成为威胁高龄人群生活质量的一大棘手难题。针刀作为一种新型的中医临床诊疗技术，将中医的“针”与现代医学的“刀”巧妙结合，在经筋治病的治疗中具有独特的疗效。将针刀松解技术与传统中医外治疗法联合运用，治疗膝骨性关节炎，具有操作简单、方便，价格低廉，疗效卓越，副作用小等诸多优点，因而临床应用愈加广泛。笔者运用循证医学方法，对针刀结合中医外治法治疗KOA的临床随机对照研究进行系统性评价，以评价该疗法的临床疗效，为日后的临床决策提供更为可靠的参考依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准 (1)观察针刀结合中医外治疗法治疗KOA疗效的随机对照研究，盲法与否不受限制；(2)采用已发表并经广泛认同的诊断标准，如美国风湿病学会制定的KOA标准[3]等；(3)有明确疗效评价依据，如国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》[4]等；(4)治疗组采用针刀结合中医外治的疗法，其中针刀规格、厂家、取穴、针法、外用方药、外用形式、治疗疗程及治疗时间不限，外治法中熏洗、敷贴、溻渍、外洗等方式不限；(4)对照组不得同时使用针刀与中医外治疗法，其他治疗手段不限。

1.2 排除标准 (1)不符合纳入标准者；(2)重复发表的文章；(3)非随机对照试验；(4)综述类文献；(5)疗效评价按优、中、良等等级进行分级。

1.3 结局指标 将临床疗效统一性归纳为有效、无效两个等级，评价治疗总有效率。

1.4 文献来源 计算机检索中国知网数据库、维普全文期刊数据库、万方医学网数据库、PubMed、Embase等数据库。检索时限为各大数据库建库以来至2015年11月。主要的中文检索词针刀、小针刀、中医外治法、中药外敷、溻渍、熏洗、敷贴、 膝骨性关节炎、膝关节骨性关节炎、退行性关节炎；主要英文检索词包括needle knife、knee osteoarthritis、external treatment of traditional Chinese medicine、herbal penetration therapy、Chinese fumigation and washing recipe。

1.5 资料提取和质量评价 (1)在以上中英文数据库中进行全面的文献检索，使用Thomson Research软件公司开发的EndNote 17.0文献管理软件进行去重和初步筛选；(2)按照此前设定的纳入标准、排除标准，阅读初次筛选得到的文章，进行第二次筛选；(3)由2名评价者根据Jadad质量记分法[5]对纳入的文章的质量进行评分。记分为1～5分，1或2分的试验视为低质量，3～5分的视为高质量。若遇有意见分歧时，通过讨论或咨询第3名评价者的意见进行解决。

1.6 统计学分析 采用Cochrane协作网提供的RevMan5.2软件对纳入文献进行统计分析。对具有相类似的疗效指标的随机对照试验进行分析，首先对各研究效应量作异质性检验，计算各项计数资料合并结果以优势比(odds ratio，OR)表示，并计算95%可信区间(confidence interval，CI)。当试验结果同质性较好，即P>0.05，I2<50%时，选择二分类变量的固定效应模型分析；若P<0.05，I2≥50%时，选择随机效应模型，并进行合并效应量估计。若存在实质性的异质性(I2≥50%)时，不宜行Meta分析，可选用进行描述性分析。发表性偏倚通过漏斗图表示，分析所收集的临床研究资料的分布形态特征，判断是否存在发表性偏倚。

2 结 果

2.1 纳入文献统计 通过对数据库的文献检索，使用EndNote 17.0文献管理软件初步筛选后，得到26篇相关文献。按照此前设定的程序进行第二次筛选，最终纳入7篇随机对照试验文献[6-12]，其中3篇列出了具体随机产生方法，1篇提及了随访，得1分文章3篇，得2分文章4篇，均为低质量文章，见表1。共纳入606例患者，均明确诊断为KOA，其中治疗组313例，对照组293例，纳入文献的一般情况见表2。

表1 纳入文献质量

表2 纳入文献的一般情况

续表2

2.2 Meta分析结果 对7篇文章进行异质性χ2检验，得出结果：χ2=3.96，P=0.68，I2=0%，表明同质性较好，故采用固定效应模型分析。结果显示，针刀松解术结合传统外治法治疗KOA疗效优于单纯的某种中医疗法或西医疗法(OR=6.09，Z=6.50，P<0.001，95%CI：3.53，10.50)。

图1 针刀结合中医外治法治疗膝骨性关节炎疗效评价的Meta分析森林图

2.3 发表偏倚评价 横轴为各研究估计效应量大小(OR)，纵轴为各研究效应量的标准误，利用本软件绘制散点图形(漏斗图)，以评价文献潜在的发表偏倚情况，见图2。此漏斗图各点基本对称分布，不呈倒漏斗型，存在小部分倾斜，提示可能存在部分发表偏倚。

图2 针刀结合中医外治法治疗膝骨性关节炎疗效的漏斗图

3 讨 论

KOA是一种多发的缓慢进行性骨关节病，骨伤科临床常见疾病，具有一定的致残率。60岁以上特别是绝经后的妇女为本病的高发人群[18]。目前对于KOA的治疗，西医主要以非甾体抗炎药或糖皮质激素改善症状或行关节置换术，但因成本高、副作用大、代价较大，临床使用效果并不理想。中医治疗该病有独特的优势，中药内服外治、针灸推拿、穴位注射等疗法皆有开展[14]，但为了寻求最佳的治疗效果，应在中医辨证论治基础上，运用循证医学，建立最佳综合治疗方案。有临床报告显示，针刀松解术结合中医外治法治疗KOA的疗效良好[19]。本文结果显示，针刀松解术结合传统外治法治疗KOA的疗效优于单纯的某种中医疗法或西医疗法(P<0.05)。针刀是在经络学和解剖学结合的基础上发展而来。通过针刀可改变膝关节周围力学平衡的失调，恢复关节原有应力状态，促进组织恢复[20]，激发人体自身的免疫修复能力，尤其适用于类似骨关节炎的无菌性炎症[21]。中医外治法通常包括涂、熏蒸、熨、摩、灸、浴等，是通过体外用药的直接透皮吸收，由腠理、腧穴进入静脉血络进而输布全身以发挥药理作用[22]，在改善膝关节局部血液循环，缓解痉挛方面作用明显[23]。因此，相对于单纯的某种中医疗法或西医疗法，针刀松解术与其他外治疗法相结合的治疗手段可获得更好的疗效。

漏斗图提示本研究可能存在部分发表，可能的原因是：(1)研究结论侧重于疗效效果好的文章容易发表，同时研究结果还受到资金、疗效判断指标选择，患者反馈信息等因素的影响，可能会导致研究质量的参差不齐；(2)纳入文献中涉及的试验设计存在缺陷，论文攥写不规范，表述不完整；(3)纳入的文章都未提及盲法；(4)仅3篇文章交代了随机方法，其余文章随机方法不明；(5)仅1篇文章提及失访，其余文章均为提及。

Meta分析因其真实、可信的特点，已被公认为临床疗效评价的标准，Cochrane协作网更是在Meta分析的发展推向了新高度[24]。本次针对针刀松解术结合中医外治法治疗KOA疗效的系统性评价简明、清晰，评估方式科学可靠。但是，本次文献分析的过程中，笔者发现治疗膝骨性关节炎的临床研究文献质量相对较低，许多文章尚未采用随机对照的方法，最终纳入文章数量有限。并且，该病的诊断及疗效评价标准也尚未统一。因此需谨慎的态度看待此次得出的结论，需要更多大样本、多中心、设计良好的随机对照试验对针刀结合传统中医外治疗法治疗膝关节炎的疗效进行进一步验证。

[1] 姚兴璋,李兴勇.从流行病学浅析膝关节骨性关节炎的危险因素[J].西部中医药,2012,25(9):132-135.

[2] 李文顺,沈冯君,易洪城.膝骨性关节炎的病因病理研究[J].贵阳中医学院学报,2002,24(4):8-10.

[3] Lysholm J,Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale[J].Am J Sports Med,1982,10(3):150-154.

[4] 国家中医药管理局.ZY/T 001.0～001.9-94.中医病证诊断疗效标准[S].南京:南京大学出版社,1994:48-49

[5] Jadad AR,Moore RA,Carroll D,et al.Assessing the quality of reports of randomized clinical trials:is blinding necessary?[J].Control Clin Trials,1996,17(1):1-12.

[6] 宋寒冰.针刀配合中药熏蒸治疗膝骨性关节炎临床观察[D].哈尔滨:黑龙江中医药大学,2009.

[7] 殷振军,李亚敏,高颖萍,等.小针刀结合蒙药外洗治疗膝关节骨性关节炎60例[J].中国民族医药杂志,2010,16(6):17-18.

[8] 周 俊,丑 钢,易文凯,等.中药熏洗配合针刀局部松解治疗80例膝骨关节炎患者的临床研究[J].中国中医骨伤科杂志,2011,19(4):28-29,32.

[9] 常修河,丁原宏,王晓丹.针刀配合中药治疗膝骨性关节炎60例[J].河南中医,2011,31(10):1 178-1 179.

[10]李 衷,朱 海,范小婷.小针刀配合壮医热熨疗法治疗膝关节骨性关节炎30例[J].广西中医药,2013,36(4):28-29.

[11]黄绪银,陈秀清,梁 英.小针刀配合中药外敷治疗膝骨关节炎[J].现代诊断与治疗,2015,26(13):2 927-2 928

[12]唐华峰.针刀与中药洗剂联合治疗膝关节骨性关节炎的临床观察[J].中国医院用药评价与分析,2015(7):935-937.

[13]Altman R,Asch E,Bloch D,et al.Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis.Classification of osteoarthritis of the knee.Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee of the American Rheumatism Association[J].Arthritis Rheum,1986,29(8):1 039-1 042.

[14]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[M].北京:中国医药科技出版社,2002:349-353.

[15]Lysholm J,Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale[J].Am J Sports Med,1982,10(3):150-154.

[16]刘嘉玲,王美美.风湿性疾病的诊断与治疗[M].北京:军事医学科学出版社,2008:192.

[17]陈百成,张 静.骨性关节炎[M].北京:人民卫生出版社,2004:518-565.

[18]刘 强,洪加源,胡维界.膝骨性关节炎治疗进展[J].医学综述,2015,21(3):474-476.

[19]王从振,杨 骏,杨永晖,等.针刀结合其他疗法治疗膝骨关节炎的研究进展[J].中医药临床杂志,2014,26(3):318-320.

[20]贾 伟.膝关节骨性关节炎中医治疗进展[J].河北中医,2015,37(11):1 743-1 746.

[21]秦 谊,李 峰,刘清国,等.针刀松解法治疗膝骨性关节炎的机理[J].中国康复理论与实践,2010,16(4):397-398

[22]李志明.小针刀作用机理的研究进展[J].新疆中医药,2010,28(4):85-87.

[23]宰炎冰,刘丹丹,吴 巍,等.中医药外治古今考[J].中医学报,2012,27(1):73-75.

[24]黄正泉,王培民,马 勇.膝骨性关节炎的中医外治近况[J].中国中医骨伤科杂志,2011,19(6):62-64.

Efficacy of acupotomy combined with traditional external treatment on knee osteoarthritis:a Meta-analysis

HUANGLei1,LAIHong-yi2,TIANLin2,WEILi1

(1SchoolofOrthopedics,GuangxiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Nanning530001,China;2RuikangMedicalSchool,GuangxiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Nanning530001,China)

Objective To evaluate the efficacy of acupotomy combined with the traditional external treatment on knee osteoarthritis(KOA).Methods The databases of computer retrieve included CNKI,VIP,Wanfang Database,Embase and PubMed.And randomized controlled trials about acupotomy combined with the traditional external treatment for knee osteoarthritis were collected.Jadad Scale was used to evaluate the quality of the references,and a Meta-analysis was conducted by RevMan5.2 software.Results Seven randomized controlled trials were enrolled.The result of Meta-analysis showed that the efficacy of acupotomy combined with the traditional external treatment was superior to that of other Chinese traditional therapies or Western medicine therapies alone(P<0.05).Conclusion Compared with other therapies,acupotomy combined with the traditional external treatment can significantly increase the therapeutic effective rate of KOA.

Knee osteoarthritis,Acupotomy,Traditional external treatment,Meta-analysis

黄磊(1990～)，男，在读硕士研究生，研究方向：创伤的修复与重建。

韦理(1968～)，男，博士，副教授，副主任医师，研究方向：创伤的修复与重建，E-mail：weilimen@126.com。

R 684.3

A

0253-4304(2016)06-0818-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.06.18

2016-01-11

2016-03-15)