医药价格改革对公立医院收入结构的影响▲

贾秀才 汤少梁

(南京中医药大学经贸管理学院，南京市 210023，E-mail：jxcaiqc@126.com)

论著·卫生管理

医药价格改革对公立医院收入结构的影响▲

贾秀才 汤少梁

(南京中医药大学经贸管理学院，南京市 210023，E-mail：jxcaiqc@126.com)

目的 分析医药价格改革对公立医院收入结构的影响，并对医药价格改革提出建议。方法 收集广东省6家公立医院2010～2014 年的相关收入数据，采用比率分析法和描述性统计方法对医院总收入、收支结余及收入结构变化等情况进行分析。结果 2010～2014年，6家公立医院总收支均有盈余，但是医疗收支总体呈亏损状态，并且亏损逐年增大，2014年医疗收入亏损达40 625.22万元，比2013年增加14.87%。与2010年相比，2014年公立医院医疗收入占总收入的比重上升了19.52%，药品收入占总收入的比重下降了2.52%，其他收入占总收入的比重下降了15.78%，而2010～2014年财政补助收入占总收入的比重均低于3%。结论 医药价格改革后公立医院收入结构显著改变；医药价格改革需要政府财政的大力支持，在进一步完善公立医院财政补助政策的同时，改革不合理的医疗服务定价机制并创新药品价格监测方式。

公立医院；医药价格改革；收入结构；广东省；医改

在医药卫生体制改革中，医药价格改革是破除公立医院逐利机制、构建合理补偿机制的重要举措之一[1]。针对我国长期存在的“以药补医”和“过度医疗”的现象、医疗服务价格体系不合理及患者药品费用负担过重等问题，国家发展与改革委员会于2007年6月批复广东省开展医疗服务和药品价格管理体制改革，广东省成为全国医药价格改革唯一试点省份。2008年11月，《广东省医疗服务和药品价格改革试行方案》出台，标志着广东省正式启动医药价格试点改革工作。自广东省医药价格试点改革启动以来，出台了一系列规范管理、创新价格形成机制的政策，对公立医院收入结构产生了一定影响。本课题组于2015年1～2月开展实地调研，收集试点医院2010～2014年相关资料，探讨医药价格改革对公立医院收入结构的影响，以期为进一步深化医药价格改革提供政策建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源 采用多阶段分层抽样方法，随机抽取广东省试点医药价格改革的6家公立医院进行实地调查，其中省级、市级和县级各2家(中央、省属驻穗医院2家、粤东地区2家、粤西地区2家)。

1.2 方法 通过调查医疗机构的基本情况与收支相关情况，收集样本医院2010～2014年收入相关数据，包括医疗收入、药品收入、财政补助收入和其他收入，其中医院业务收入包括医疗收入和药品收入[2]。本研究中将总收入界定为6家公立医院总收入的平均值。采用Excel 2007软件进行数据录入，应用描述性统计方法对样本医院总收入、收支结余及收入结构变化等进行分析。

2 结 果

2.1 基本情况 2014 年6家公立医院平均在职职工人数1 651人，平均实有床位数1 235.67张。2010～2014 年，6 家公立医院总收支均有盈余，但是医疗收支总体呈亏损状态，并且亏损逐年增大，2014 年医疗收入亏损多达40 625.22万元，比2013年增加14.87%。见表1。

表1 2010～2014年样本医院收支结余情况(万元)

2.2 公立医院收入结构总体变化情况 在收入结构方面，与2010年相比，2014年公立医院医疗收入占总收入的比重上升了19.52%，药品收入占总收入的比重下降了2.52%，其他收入占总收入的比重下降了15.78%，而2010～2014年财政补助收入占总收入的比重均低于3%。公立医院的收入主要来源为药品收入，以2010 年最高，占总收入的 42.01%，但医疗收入占总收入比重呈上升趋势，2014年医疗收入和药品收入占总收入比重基本持平。见表2。

表2 2010～2014年样本医院收入结构总体情况(%)

2.3 公立医院财政补助收入变化情况 2010～2014年，公立医院总收入及财政补助收入均逐年上升，平均增长率分别为116.47%、54.52%，但财政补助收入的增长速度明显低于总收入增长速度。2011～2014年，财政补助收入占总收入比的环比增长率分别为-7.36%、7.36%、-9.70%和-34.34%，提示财政补助收入对总收入的补偿水平明显下降。见表3。

2.4 公立医院业务收入结构变化情况 2010～2014年，医疗收入占业务收入的比重呈现逐年上升趋势，但均低于50%；药品收入在业务收入中所占的比重逐年下降，但同期药品收入在业务收入中所占的比重、药品收入仍分别高于医疗收入占业务收入的比重及医疗收入。见表4。

表3 2010～2014年样本医院总收入与财政补助收入情况

表4 2010～2014年样本医院业务收入结构变化情况

2.5 公立医院药品收入变化情况 2010～2014年，公立医院的药品收入逐年上升，但在总收入中所占比重总体呈现下降趋势。中药收入占药品收入比重总体也呈下降趋势，中药收入占药品收入比的环比增长率分别为-18.30%、6.93%和-14.71%，2014年出现明显回升，较上年增加18.23个百分点。见表5。

表5 2010～2014年样本医院药品收入与中药收入情况

3 讨 论

3.1 公立医院的财政补助收入不足，医院正常运营受到影响 完善的政府补偿机制是公立医院发展的基本保障。从收入结构情况来看，6家公立医院的收入来源主要是药品收入，政府对公立医院的财政补助资金严重缺乏，不足公立医院总收入的3%。财政补助可以分为基本的工作量补助、基础设施建设和大型诊疗设备等专项补助，政府对公立医院采用差额拨款方式，按照医院编制每人每年6 000元标准拨付资金，但就总体而言，政府对县级和市级公立医院的财政补助水平较低。虽然广东省为经济发达省份，但是由于各地区的经济发展水平存在较大差异，各级政府财政卫生补偿的差异也较大，在经济发达县的财政投入可以达到医院总收入的20%，而经济落后县的财政投入不足医院收入的1%[3]，从而使公立医院日常运行和正常运营(服务量、服务效率、医院收支运营和职工效益方面)得不到应有保障，从而影响医疗服务供给效率和水平。

3.2 医疗服务价格调整政策对业务收入、医疗收入产生一定影响 广东省率先在县级公立医院试点推行医疗服务价格调整政策，先后对313个医疗服务价格项目价格作出调整，降低222个大型仪器设备检查治疗及检验费、化验费等项目的价格，同时提高诊疗费、护理费、手术费等91个医疗服务价格项目。医院进行医疗服务价格调整后，由此减少的合理收入中，有80%通过改革医院医疗技术、调整收费结构进行补偿，10%由省、市、县三级政府补偿，其余10%通过医院加强管理自行消化。经济欠发达地区财政补助资金由省级和市、县两级财政按比例分担，珠三角地区由地方财政提供[4]。随着医疗服务价格调整政策的逐步推进，公立医院已经开始通过改革医疗服务方式、提高医疗服务质量来增加医院自身收入。截至2014年底，广东省共有124家县(市)公立医院实行药品零差价政策。本调查中，6家公立医院医疗收入占业务收入的比重由2013年的47.71%上升至2014年的49.86%，但是医疗收支总体呈亏损状态，并且亏损逐年增大，2014 年医疗收入亏损比2013年增加14.87%；在医疗收入亏损状态下，业务收支仍有结余，医药价格改革后部分公立医院“以药补医”现象依然没有得到有效控制。

3.3 药品价格管理政策对药品收入、中药收入产生一定影响 由于广东省从2010年开始对实行政府指导价的药品采取控制最高零售价、实际供货价和流通差价率的“三控”管理政策[5]，在很大程度上促进了医院优先采购和使用价格较低的药品，同时减少了采购和使用价格较高的药品，从而使医院用药结构发生了变化，以高价位药品使用为主的省级公立医院或肿瘤医院，药品收入占比明显下降。通过对2010～2013年广东省医疗机构网上药品采购数据测算发现，抗微生物、抗肿瘤、神经系统、消化系统和循环系统5大类药品中销售额排名前50位价格较高的品种使用量明显下降，绝大多数用量较大的药品价格下降，因此公立医院药品收入占比在2011年和2012年下降尤为迅速。从药品收入变化情况来看，2014年6家公立医院中药收入占药品收入比的环比增长率较2013年上升明显，这是由于2013年广东省出台保护基本药物低价药政策，多个中药独家品种列入《基本药物低价药目录》，对符合条件的372个低价药品探索尝试采取只招数量和厂家、不招价格，创新招标模式，保证了中药在医院中的正常采购和使用。

3.4 建议

3.4.1 加快完善财政补助机制，保障医院补偿及时到位：由省级政府部门研究制订进一步完善政府卫生投入政策的实施方案，逐步提高政府财政对公立医院的补助，全面落实国家规定的公立医院政府投入项目，加大政府对公立医院设备更新项目、政策性亏损项目和专项医疗服务的财政补助力度。健全“以事定费”和“购买服务”的财政经费供给方式，明确省级政府补助为主的定位，同时强化中央卫生财政转移支付。由于政府与公立医院之间是委托代理关系，政府进行财政投入，委托医院管理方进行基础设施建设、购买大型诊疗设备和雇佣医疗服务人员等[6]。在这种情况下，政府对公立医院财政补助目标不仅仅是保证其日常运行，还应当“略有结余”，将财政补偿额设定在一个合理的范围内，确保公立医院正常运营及其公益性的正常发挥。此外，财政补助应当及时到位，并形成良好的反馈机制。一方面，监督公立医院的财政补助资金的使用情况；另一方面，要建立政府对于公立医院财政补助不到位状况的通报机制，切实减轻经济不发达地区公立医院的运营负担[7]。

3.4.2 合理调整医疗服务价格，促进科学合理的价格制定：在医保基金运营状况良好的前提下，进一步扩大医疗服务价格调整范围，整合医疗服务收费项目，取消门急诊挂号费，增设医事服务费。合理提高部分医疗服务项目价格，如适当调整临床系统诊疗、手术治疗和康复等体现医务人员知识价值、技术价值和风险价值的医疗服务项目的价格。按照国家对医疗机构分级收费的管理要求，依据医院等级设置的不同，分级提高门诊诊金和住院诊查费的标准[8]。充分采集医疗服务项目的固定成本和变动成本等相关信息，在精准测算医疗服务成本的基础上，确定医疗服务价格调整的幅度。价格调整同时还必须与医保支付政策同步实施，通过医保的联动改革，调整后的医疗服务项目按规定纳入医保政策支付范围，价格提高的部分按基本医疗保险政策规定予以支付，确保医保基金承担的比例不低于药品报销的比例，总体上以不增加参保者个人医药费用负担为原则[9]。

3.4.3 创新药品价格监测方式，提高政府价格监管效率：(1)以药价放开为契机，建立健全药品价格信息监测制度[10]。取消绝大部分药品的政府定价后，政府药品价格管理工作的重点由监管价格水平向监管价格行为转移。建立全省统一的医药价格信息监测平台，不仅可以强化政府监管，还能及时应对医药价格变化。(2)发挥“互联网+监管”模式的特色优势，创新医药价格监管和信息公开。充分利用“中国医药价格网”“中国医药价格监督服务平台”“广东省药品采购平台”“广东省第三方药品电子交易平台”等网络平台，及时收集并追踪药品生产流通、招标采购、医疗保险报销及医疗服务提供等环节的数量及价格等详细数据，并定期对其进行分析，实现对医药价格多层次、全方位的监测和评估。政府通过互联网、数字电视、手机等新媒体，向社会公开医疗机构的医疗服务质量和医疗费用水平等信息；建立医疗服务价格公示、费用清单和费用查询制度，自觉接受社会监督。

[1] 卫小春,刘 洋,舒 言,等.山西省县级公立医院综合改革的探索与思考[J].中国医院管理,2014,34(5):1-3.

[2] 迟 垚,吴群红,李 斌,等.基本药物制度对乡镇卫生院收入结构的影响——基于山西省的调查研究[J].中国卫生政策研究,2015,8(4):31-34.

[3] 周 扬.韶关市取消药品加成及综合医改调查研究[J].经济研究导刊,2014,(6):104-107.

[4] 黄 丽,罗 锋,刘红梅,等.城乡居民社会养老保险政府补贴问题研究——基于广东省的实证研究[J].人口与经济,2014,(3):110-116.

[5] 广东省物价局.广东省物价局关于对药品价格实行“三控”管理的通知[EB/OL].(2010-08-18)[2015-10-04].http://www.qydpc.gov.cn/qyfgj/gfxwj/201503/6ae4eda 8702a 4378a3b333f 1365003f5.shtm.

[6] 姜 山.基于委托代理理论的“以药养医”问题研究[D].上海:上海交通大学,2011.

[7] 汤少梁,杨 坚.基本药物零差率对社区卫生服务组织的影响研究——以苏州市社区卫生服务中心为例的分析[J].价格理论与实践,2012,(11):27-28.

[8] 沈华亮.深圳市公立医院医药分开综合改革医保先行[J].中国医疗保险,2012,(8):24-26.

[9] 隋 峻.医疗服务价格调整是否增加患者负担[N/OL].青岛日报,(2014-03-20)[2015-10-04].http://epaper.qingdaonews.com/html/qdrb/20140320/qdrb697573.html.

[10]王海顺.药品价格放开后政府该怎么管?[N/OL].中国经济导报,(2015-06-04)[2015-10-04].http://www.ceh.com.cn/wjxx/2015/06/860500.html.

Influences of medical price reform on revenue structure of public hospitals

JIAXiu-cai,TANGShao-liang

(SchoolofEconomyandTradingManagement,NanjingUniversityofChineseMedicine,Nanjing210023,China)

Objective To analyze the influence of medical price reform on revenue structure in public hospitals,and to provide the suggestions for medical price reform.Methods Related revenue data of 6 public hospitals in Guangdong Province from 2010 to 2014 were collected.Ratio analysis and descriptive statistical method were used to analyze hospital gross income,the difference between income and expenditure,and change of revenue structure etc.Results From 2010 to 2014,surplus of gross income over expenditure was achieved in 6 public hospitals,but deficit of medical income over expenditure existed and increased year by year.The deficit of medical income over expenditure reached 406.2522 million yuan in 2014,and 14.87% up on 2013.Compared to the indices in 2010,the proportion of medical income with gross income increased by 19.52%,the proportion of pharmaceutical income with gross income decreased by 2.52%,and the proportion of other incomes with gross income decreased by 15.78% in 2014.The proportions of fiscal subsidy income with gross income from 2010 to 2014 were all less than 3%.Conclusion The revenue structure changes obviously in public hospitals after the medical price reform.The medical price reform requires a strong financial support from government.The policies of financial aid for public hospitals should be further improved,unreasonable medical service pricing mechanisms should be reformed,and the methods for medical price regulation should be innovated.

Public hospital,Medical price reform,Revenue structure,Guangdong Province,Medical and health care system reform

教育部人文社会科学研究规划基金项目(15YJA630060)；江苏省社会科学基金项目(15GLB014)；2012年江苏省高校“青蓝工程”资助成果

贾秀才(1988～)，男，在读硕士研究生，研究方向：医药企业管理、卫生经济。通信作者：汤少梁(1969～)，男，博士，教授，博士生导师，研究方向：医药产业经济、卫生政策，E-mail：tangshaoliang@126.com。

R 197

A

0253-4304(2016)03-0384-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.03.25

2015-11-19

2015-12-28)