免溶脂侧卧位腋后线入路腔镜下手术治疗男性乳腺增生症的临床应用价值▲

李 晨 李 华

(广西博白县人民医院普外科，博白县 537600，E-mail：lichendoctor@163.com)

论著·临床研究

免溶脂侧卧位腋后线入路腔镜下手术治疗男性乳腺增生症的临床应用价值▲

李 晨 李 华

(广西博白县人民医院普外科，博白县 537600，E-mail：lichendoctor@163.com)

目的 探讨免溶脂侧卧位腋后线入路腔镜下手术治疗男性乳腺增生症的临床应用价值。方法 男性乳腺增生症患者68例，分为腔镜组35例及开放组33例，腔镜组采用免溶脂侧卧位腋后线入路乳腔镜下完成手术，开放组采用开放式手术治疗，比较两组的手术时间、术中出血量、术后切口引流量，术中及术后并发症的发生情况，术后镇痛药物应用情况、术后住院时间、总住院费用及美容满意度评分，随访评估复发情况。结果 两组均顺利完成手术；22例失访，其余46例未发现局部复发。两组均未出现术中、术后大出血及乳头乳晕部坏死等严重并发症。与开放组相比，腔镜组手术时间较长(P<0.05)，住院费用较高(P<0.05)，但术中出血量及术后镇痛药物应用比例明显减少(P<0.05)。腔镜组的美容满意度评分明显高于开放组(P<0.05)。两组的切口引流量及术后住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 免溶脂侧卧位腋后线入路腔镜下手术治疗男性乳腺增生症安全、可行，具有美容效果好和疼痛轻的优点，但存在住院费用高、手术时间长等缺点。

乳腺增生症；男性；腔镜；侧卧位；腋后线；开放手术

男性乳腺增生症是常见的男性乳腺疾病，对于部分乳房外形女性化严重影响美观或疼痛症状明显但药物治疗效果无效且影响日常生活工作的患者，往往需采用手术治疗。乳房开放手术的缺点包括创伤大、术后并发症多、术后住院时间长、术后瘢痕影响外观。近年来，腔镜技术在甲状腺、乳腺等无腔器官的疾病治疗上发展迅速，其手术方式不断被改进，在美容、减少创伤、提高患者生活质量等方面取得较好的效果。本院自2010年8月开始对部分男性乳腺增生症患者采用免溶脂侧卧位腋后线入路腔镜下乳腺皮下切除的手术方式进行治疗，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010年8月至2015年8月本院收治男性单侧乳腺增生患者68例，年龄16～49岁，平均 29.5岁，病程2～6年。所有患者外观均呈女性乳房形态，乳房直径10～16 cm，高4～6 cm，按Simon的分类法，均为Ⅰ1b～ⅠH度。纳入条件：经系统检查排除病理性男性乳腺发育，均经药物治疗但疗效不明显且影响其日常生活而要求手术治疗。排除条件：双侧乳腺发育症患者。术前依据患者意愿选择腔镜或开放手术方式，其中腔镜手术35例(腔镜组)，年龄(26.25±10.54)岁，乳房直径(13.46±1.14)cm，高度(4.15±1.21)cm；开放手术33例(开放组)，年龄(23.74±8.61)岁，乳房直径(12.33±2.28)cm，高度(3.68±1.94)cm。两组患者年龄、乳房直径及高度比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有术者具有≥5年腔镜手术经验。本研究经本院伦理委员会批准，所有检查和治疗方法均取得患者或家属书面知情同意。

1.2 手术方法

1.2.1 开放组：患者仰卧位，标记乳腺边缘。采用硬膜外麻醉，取乳房下缘弧形切口或沿乳晕边缘作一“Ω”形切口，切开皮肤、皮下组织至乳腺组织表面，用电刀在皮下组织与乳腺组织的表面分离，为防乳头及乳晕坏死，分离至其下方时要保留适当厚度的乳腺组织，最后在乳房后间隙钝性剥离，范围适度超过皮肤划线区域，完整切除整个乳腺组织。创面充分止血后，置引流管1根。5-0细丝线间断缝合切口，术毕用弹力绷带加压包扎创面。手术7 d后拆线。

1.2.2 腔镜组：患者全身麻醉后，取健侧侧卧位，患侧上肢包裹外展固定于头架上。先标记乳腺边缘(见图1)，腋后线与乳头连线交点作10 mm皮肤切口作为进镜孔，用剥离子分离皮下，建立置镜通道及初始空间。置入腔镜后调整气压为8 mmHg，腋后线纵向距进镜孔上、下3 cm各作5 mm切口作为操作孔(见图1)，置入5 mm套管鞘。用带吸引的电钩分离皮下疏松结缔组织，找到皮下脂肪与腺体的交界的解剖平面，分离乳腺后方与胸大肌的间隙(见图2)至术前所标记的范围，再沿腺体表面分离皮瓣，分离至乳头乳晕区时，缝合1 针悬吊起乳头，以超声刀离断乳头下方的乳腺组织，乳头下方保留5～10 mm的乳腺组织，避免损伤导致乳头乳晕部坏死。完整切除整个乳腺后，直视下分割切开标本为数块，退出10 mm套管鞘，血管钳分次取出标本，直至将整个乳房完整取出。再次放入腔镜，直视下彻底止血，生理盐水冲洗创面，5 mm套管口放置乳胶管一条引流，缝合套管口(见图3)。

注：虚线表示乳腺边缘的标记；① 为腋中线位置；② 为腋后线位置；X为穿刺孔位置。

图1 腔镜组患者乳腺边缘的标记及操作孔位置

图2 腔镜组乳腺后方与胸大肌间隙的分离(箭头位置为乳房后间隙)

图3 腔镜组术中引流管的放置

1.3 观察指标 比较两组的手术时间、术中出血量、术后切口引流量，术中及术后并发症的发生情况，术后镇痛药物应用情况、术后住院时间、总住院费用及美容满意度评分，随访评估复发情况。其中美容满意度评分由患者出院时填写评分表，0～10分，0 为非常不满意，10 为非常满意。复发标准为术后局部再次出现肿块伴疼痛，经彩超检查提示为腺体组织。

1.4 统计学分析 采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，正态分布的计量资料采用(x±s)表示，两组间比较用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况 本组68例手术顺利，腔镜组无中转开放手术。两组均未出现术中、术后大出血及乳头乳晕部坏死等严重并发症。46例随访3～24个月，平均14个月未发现局部复发，其余22例失访。

2.2 两组观察指标比较 与开放组相比，腔镜组手术时间较长(P<0.05)，住院费用较高(P<0.05)，但术中出血量及术后镇痛药物应用比例明显减少(P<0.05)。腔镜组对切口的美容满意度评分明显高于开放组(P<0.05)。两组的切口引流量及术后住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组各观察指标比较(x±s)

3 讨 论

男性乳腺增生症在年轻男性中乳房发育的发生率高达38%[1]，部分患者乳房外形女性化明显，且药物治疗效果不佳，而长期服用药物又有一定的不良反应，因此只能选择手术治疗。但采用开放术式进行乳腺切除存在创伤大、术后胸部遗留疤痕明显(10 cm左右)、严重影响美观等缺点，给患者心理上造成了一定的负担。腹腔镜技术于乳腺外科的应用日益完善，相比开放手术，腔镜下乳腺切除术具有切口小而隐蔽、术后整体美容效果好等优点，深受患者欢迎。

腔镜皮下乳腺切除术可以分为腔镜辅助皮下乳腺切除术和完全腔镜皮下乳腺切除术[2]。前者术中可直接用手触摸腺体，但由于切口小，腔镜和操作器械经同一切口相互干扰影响操作，且术后胸部仍可遗留约5 cm的瘢痕，其与传统开放手术相比无明显优势，目前基本不再采用。后者经侧胸入路，虽然手术径路较长，操作相对复杂，对腔镜技术要求较高，但前胸部术后无留瘢痕，美容效果更佳。完全腔镜下乳腺皮下切除技术在国内开展较少，目前大多采用平卧位，且基本采用“乳房皮下注入溶脂液+刮吸脂肪溶液+超声刀分离切除腺体”三步手术流程完成[3-5]。在本研究预实验中我们也尝试采用该方法处理，但发现该术式在实际操作过程中存在如下不足：(1)注射溶脂液及刮吸溶脂费时，且溶脂后，使用电凝或超声刀时镜头容易产生较大烟雾，需反复拭擦耗时较多；(2)由于体位问题导致镜头只能自下而上，扶镜手不便操作，并且由于重心作用导致术野过小，显露乳腺后间隙困难，导致切除腺体耗时多，术中出血偏多等。本研究通过简单改良，采用侧卧位腋后线入路腔镜下手术治疗男性乳腺增生症，发现该术式有如下优势：(1)放置套管鞘位置由腋中线移至腋后线，切口距离外侧腺体边缘4～6 cm，方便进行外侧腺体边缘游离，而且适当增加了放入穿刺隧道的长度，减少术中频繁脱出，又使术后疤痕更隐蔽，美容满意度更高。另外，由于乳头、乳晕的感觉传导主要来自第4肋间神经，其自腋中线处穿出深筋膜进入乳腺[3]，因此，切口位置靠后时更能减少因为神经损伤而导致的乳头感觉异常发生。(2)本研究参照部分腔镜下甲状腺手术方法[6]建立初始空间，无需注射溶脂液，取腋后线与乳头连线交点作为进镜孔，用剥离子分离皮下，建立置镜通道及初始空间。由于无溶脂液影响，使用电凝或超声刀时镜头产生烟雾明显较少，拭擦镜头耗时即明显减少。(3)患侧乳房由于体位改变，重力的作用下偏向健侧，使原本狭小的术野得到明显增大，能更好显露乳腺后间隙，缩短切除腺体时间。综合上述原因，加上免除溶脂吸脂操作时间，明显简化了手术流程。本研究中腔镜组最短时间为80 min，与胡德升等[7]报告手术时间为90～140 min相比，手术时间已明显缩短；但仍明显长于开放手术时间(38.37±28.76)min(P>0.05)。这可能与手术开始前腔镜准备工作较开放手术繁琐及标本离体时需多次切割并分次取出较耗时相关；且开展该手术之初，需时较长，一般较长为80～120 min。这也说明了腔镜操作难度较大，需要较长的学习过程。笔者认为有具有一定腔镜基础的术者经过10例左右腔镜手术的训练，手术操作熟练程度将会进入稳定阶段。随着手术技巧的成熟，手术时间会明显减少。本研究中，腔镜组术中出血量明显减少(P<0.05)，可能与腔镜微创组织损伤轻有关。此外，腔镜组术后止痛药的使用比例明显低于开放组(P<0.05)，且腔镜组对切口的美容满意度评分明显高于开放组(P<0.05)。由于腔镜组的切口较小，因而术后疼痛相对轻，且切口隐蔽，其美容效果明显优于开放性手术。两组的住院时间无明显差异(P>0.05)，但腔镜组住院费用较开放组高(P<0.05)，考虑与腔镜组采用气管插管全麻、腔镜器械以及超声刀相关。但随着操作技术的熟练、手术时间的缩短、器械成本的降价，其产生的费用将明显下降。此外，腔镜组手术时间较长(P<0.05)。腔镜乳腺皮下切除术术中需注意以下几点：(1)操作空间的建立：创造操作空间在乳房这种实体脏器中行腔镜手术中非常重要，通常做法是先作皮下组织与乳腺的分离，但这样不利于后面的腺体切除操作。本研究先分离乳房后间隙，通过CO2气体建腔作用再加上皮肤上缝线悬吊便可建立比较好的乳腺后方操作空间。将乳腺从胸大肌表面分离后，借助牵拉腺体形成的张力便可轻松将腺体从皮下分离切除。术中气压过高容易出现皮下气肿，一般控制压力在6～8 mmHg，如空间建立不够则由悬吊来弥补。本组病例均无高碳酸血症及皮下气肿的出现。(2)皮瓣游离：超声刀分离皮下组织时耗时较长，超声刀头耗损大。考虑到乳房周围血管细小，止血要求条件相对不高，本研究后期对腔镜组的病例改用电凝钩，发现其分离操作容易、耗时短、费用更低。虽然电凝钩有可能灼伤皮瓣影响美容效果，但本研究中未出现此种情况。两组术后引流量比较无明显差异(P>0.05)，这是因为开放手术与腔镜手术类似，其手术分离皮瓣范围大，无论采用超声刀或电凝钩分离，其热损伤均使组织产生较多的渗出。(3)乳头、乳晕区的保护：男性乳腺增生症术后复发原因多为乳头乳晕区残留腺体组织过多，但因乳晕区皮肤较薄，切除组织过多时会出现乳头内陷，影响美观。甚至可因血供破坏严重而导致乳头乳晕缺血坏死。相比腔镜手术，传统手术能直接接触腺体，残留腺体的厚度较易掌握。本研究在术中注意适当悬吊乳头乳晕区，在乳头深面保留5～10 mm的腺体组织，术后所有患者乳头无坏死，且形态正常。部分学者提出可在切断乳头、乳晕下方的腺体及大导管时分束钳夹切断，避免集束钳夹及通电时间过长，必要时可以湿纱布冷敷[6]。本研究的样本量小，存在一定的局限性，需在今后开展更大样本的临床研究，并在临床应用中加以总结和改进。

综上所述，免溶脂侧卧位腋后线入路腔镜下手术治疗男性乳腺增生症安全、可行，具有美容效果好和疼痛轻的优点。

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Clinical application value of endoscopic surgery without fat dissolving through posterior axillary line in lateral position for male breast hyperplasia

LIChen,LIHua

(DepartmentofGeneralSurgery,BobaiPeople′sHospital,Bobai537600,China)

Objective To explore the clinical application value of endoscopic surgery without fat dissolving through posterior axillary line in lateral position for male breast hyperplasia.Methods A total of 68 male patients with breast hyperplasia were divided into endoscopic group(n=35) and open group(n=33).The patients in the endoscopic group underwent endoscopic surgery without fat dissolving through posterior axillary line in lateral position,and the patients in the open group underwent open surgical treatment.The operative duration,intraoperative blood loss,postoperative drainage volume,incidences of intraoperative and postoperative complications,postoperative use of analgesic,hospital stay after surgery,total hospitalized cost and cosmetic satisfaction were compared between two groups.A follow-up was performed for the relapse assessment.Results The surgery was successfully completed in both groups.Twenty-two patients were lost of follow-up,and no local relapse occurred in the other 46 patients.Severe complications including bleeding during or after surgery,and necrosis of nipple or mammary areola did not occur in both groups.Compared to open group,endoscopic group obtained longer operative duration and more hospitalized cost(P<0.05),but less intraoperative blood loss and lower proportion of postoperative analgesic use(P<0.05).The score of cosmetic satisfaction in the endoscopic group was higher than that in the open group(P<0.05).There was no significant difference in the postoperative drainage volume or hospital stay after surgery between two groups(P>0.05).Conclusion Endoscopic surgery without fat dissolving through posterior axillary line in lateral position for male breast hyperplasia is safe and feasible,and obtains a favorable cosmetic efficacy and less pain.But it also has the disadvantages of more hospitalized cost and long operative duration. 【Key words】 Breast hyperplasia,Male,Endoscope,Lateral position,Posterior axillary line,Open surgey

广西玉林市科学研究与技术开发计划(201426004)

李晨(1973～)，男，硕士，副主任医师，研究方向：临床普通外科。

R 655.82

A

0253-4304(2016)03-0335-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.03.11

2015-11-05

2016-02-02)