糖尿病视网膜病变行全视网膜激光光凝术后玻璃体视网膜的变化

陈海军 沈白云

(1 广西梧州市红十字会医院眼科，梧州市 543002，E-mail：chenhaijun543002@163.com；

2 广西中医药大学第一附属医院眼科，南宁市 530023)

糖尿病视网膜病变行全视网膜激光光凝术后玻璃体视网膜的变化

陈海军1沈白云2

(1 广西梧州市红十字会医院眼科，梧州市 543002，E-mail：chenhaijun543002@163.com；

2 广西中医药大学第一附属医院眼科，南宁市 530023)

目的 分析糖尿病视网膜病变(DR)患者行全视网膜激光光凝术(PRP)后玻璃体及视网膜的变化。方法 DR患者60例(110眼)，其中非增殖期(NPDR)23眼，增殖前期(PPDR)58眼，增殖期(PDR)29眼，均行全视网膜光凝术，对比治疗效果及手术前后视网膜神经纤维层厚度及黄斑区视网膜厚度的变化。结果 NPDR及PPDR患者治疗有效率高于PDR 患者(P<0.01)。PRP术后，DR患者的视神经纤维层厚度有不同程度提高，以上、下方及鼻侧象限提高最为显著(P<0.01)； DR患者的黄斑区中心凹、A1、A2、A3区域视网膜厚度明显增加(P<0.01)，以中心凹最低处的增厚最为明显(P<0.01)。结论 PRP可有效改善DR患者的治疗效果，增加视神经纤维层厚度，进而促进视力恢复。

糖尿病视网膜病变；视网膜光凝术；视神经纤维层；黄斑区

随着人类生活方式及饮食结构的不断变化，糖尿病已经成为威胁人类健康的重大疾病之一。目前，我国糖尿病患者约有1亿，位居世界首位[1]。由糖尿病并发的糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)是常见的眼科疾病，也是全球范围致盲的主要原因[2]。随着医疗技术的发展以及激光设备的普及，全视网膜激光光凝术(panretinal photocoagulation，PRP)已经成为治疗DR的主要手段，但该术式在治疗过程中会直接或间接地对视网膜造成一定的伤害[3]。本研究采用光相干断层扫描技术(optical coherence tomography，OCT)对视网膜的各层面进行定量扫描，分析DR 患者施行PRP前后玻璃体视网膜界面的变化，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年1月至2015年1月在梧州市红十字会医院接受PRP治疗的DR患者60例(110眼)作为研究对象，本研究为前瞻性自身对照研究。男23例(44眼)，女37例(66眼)；年龄32～76(58.3±5.6)岁；糖尿病病程3～21(8.24±7.14)年。DR分期[2]：非增殖期(nonproliferative DR，NPDR)23眼，增殖前期(preproliferative DR，PPDR)58眼，增殖期(PDR)29眼。60例(110眼)患者治疗前后均进行视力、眼底、眼底荧光血管造影、裂隙灯、生化功能等常规检测，并签订知情协议书。纳入标准：(1)DR诊断符合2002年国际眼科会议及美国眼科学会联合提出的临床诊断标准[4]；(2)除DR外，无其他玻璃体视网膜疾病；(3)无眼科手术史；(4)血糖、血压控制稳定，无全身或局部炎症；(5)无其他手术禁忌证。排除标准：(1)青光眼、纤维增殖、病理性近视、玻璃体积血及其他玻璃体视网膜疾病；(2)有眼底激光手术史；(3)有其他手术禁忌证；(4)临床资料不完整。

1.2 方法 110眼均施行PRP。采用美国IRIS激光机，波长为532 nm，光斑直径为300 μm，强度为3级，输出功率为250～350 mW。分4次完成PRP治疗，首先后极部进行光凝，剩余中周部视网膜分3次完成，每次光凝点数为400～500点，视眼底病变情况不同，2个光斑间间隔为0.5～1.0个光斑直径，光斑止于视盘周围1～1.5个视盘直径处。轻度及局限性黄斑水肿选用“C”光凝治疗，光斑直径为75 μm，曝光时间为0.1s，光斑强度为浅2级。每隔7 d复查1次，包括裸眼及矫正视力、OCT。光凝术治疗结束后随访1个月。

1.3 观察指标 采用德国Zeiss-Humphrey OCT扫描成像仪测量视神经纤维层厚度及黄斑中心凹视网膜厚度。(1)视神经纤维层厚度测量：以视盘为中心，直径3.4 mm，按上、下、颞侧、鼻侧4个区域进行测量。每眼重复5次后选效果最好的三幅图进行分析取平均值。(2)黄斑中心凹视网膜厚度测量：以相互间隔30 s的长度4.00 mm及5.92 mm的线状扫描方式对黄斑中心凹进行垂直90°扫描，扫描深度为2 mm，像素为500×500，然后利用设备自带分析软件对扫描所得图像进行分析，测算黄斑中心凹的平均厚度。

1.4 疗效评定标准[4]眼底检查评定：治疗有效：眼底检查见视网膜上有清晰可见的光凝斑，视网膜出血、水肿等症状减少；荧光素眼底血管造影(FFA)见新生血管网消退或萎缩，毛细血管无灌注新区。治疗无效：眼底检查见视网膜的出血、水肿、渗出等情况加重，玻璃体积血，新生毛细血管网增加且血管纤维增殖膜形成；FFA见玻璃体积血加重，新生血管的膜发生增殖，黄斑水肿继续加重。

1.5 统计学分析 用SPSS 19.0对数据进行分析，计量资料以(x±s)表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，重复测量资料比较采用重复测量资料的方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 DR患者光凝术后疗效 60例(110眼)患者均完成PRP。NPDR期23眼，治疗有效21眼(91.3%)，PPDR患者58眼，治疗有效50眼(86.2%)，PDR患者29眼，治疗有效19眼(65.5%)。NPDR及PPDR治疗效率高于PDR患者(χ2=15.474，P<0.001；χ2=4.805，P=0.001)。

2.2 DR患者光凝术前后视神经纤维层厚度变化 采用OCT扫描成像仪测量患者术前及术后1周、2周、3周、4周视神经纤维层厚度，DR患者术后上方、下方及鼻侧3个象限的纤维层厚度均有不同程度的增加(P均<0.01)。见表1。

表1 60例DR患者光凝术前后不同象限视神经纤维层厚度变化(x±s，μm)

2.3 DR患者光凝术前后黄斑区视网膜厚度变化 采用OCT扫描成像技术对DR患者手术前后黄斑区视网膜厚度进行扫描，黄斑区扫描包括黄斑中心凹A1、中心凹最低处及黄斑内环A2～A5区域。DR患者术后中心凹最低处及A1～A5区域的视网膜增厚，术后1个月厚度回落，到术后3个月后基本保持稳定且高于术前各区域的视网膜厚度。手术前后中心凹最低处、A1、A2、A3区域视网膜厚度有明显变化(P<0.05)，A4、A5区域的视网膜厚度略有变化，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 60例DR患者光凝术前后不同黄斑区视网膜厚度(x±s，μm)

3 讨 论

DR是一种由血糖代谢紊乱而引发的疾病，包括NPDR和PDR两个阶段，PDR是DR发展的最终阶段，主要表现为纤维组织增生以及新生毛细血管增多等[5]。有研究认为，糖尿病引起的代谢紊乱造成糖基化的终末产物积聚，引起视网膜血管内皮细胞山梨醇的异常堆积，使得血管内皮细胞受损、毛细血管通透性增加，微血管腔狭窄及微循环障碍，导致病变组织周围液体渗漏，从而引发DR[6]。目前，DR的治疗手段主要依靠手术治疗、激光治疗等，PRP是临床上常见的治疗方法之一，尤其是在阻止NPDR向PDR发展过程中发挥重要作用。本研究对不同阶段的DR患者施行PRP治疗，结果发现，NPDR及PPDR患者的治疗有效率显著高于PDR患者(P<0.05)。由此可见，早期诊断、及时治疗对DR尤为重要，一旦病情加重病变不可逆时，患者不仅要承受巨大的治疗费用，其治疗效果也会大打折扣。

DR本身会加速视神经纤维层厚度的减少，PRP 治疗DR时也会对神经节细胞轴突造成一定的损伤。神经节细胞的轴突数量决定视神经纤维层的厚度，是反映视细胞及视觉传导功能变化的指标之一[7]。在本研究中，利用OCT扫描技术对DR患者术前及术后不同时间点的纤维层厚度进行测量，分析其变化规律，结果显示，术后鼻侧、颞侧、上方、下方4个象限的视神经纤维层厚度较术前都有不同程度的增加。术后4周上方、下方及鼻侧区域纤维层厚度明显增厚(P<0.01)，而鼻侧及颞侧的纤维层厚度虽有增加，但差异无统计学意义(P>0.05)。表明PRP术后患者上方、下方象限的视力恢复效果显著，而鼻侧、颞侧的视力有所恢复，与贾洪强等[7]、钮心瑜等[8]的研究结果类似。高建伟等[9]的研究结果表明，糖化血红蛋白水平对视神经纤维层厚度有一定影响，PRP术前将糖化血红蛋白水平控制在正常范围有助于PRP治疗取得更为理想的疗效。总之PRP术后DR患者的视神经纤维层厚度较术前有一定程度的提高，这对改善视细胞及视觉传导具有重要意义。

PRP术后引起的黄斑水肿及疾病本身导致的黄斑水肿是导致DR患者术后早期视力下降的主要原因。黄斑水肿消退，渗出的脂质及其他成分会在中心凹沉积，形成环状硬性渗出或星芒状渗出。黄斑持续性水肿有可能导致黄斑裂孔和黄斑囊样变性，引起DR患者视力永久性消退[10]。本研究结果发现，PRP术后1周后患者黄斑区视网膜厚度均有不同程度的增加，在术后1个月各区域的视网膜厚度均达到最高值，尤以中心凹最低处区厚度变化最为显著，与叶蕊[11]的研究结果相似。但是值得注意的是，术后A4、A5区的视网膜厚度虽有增加，但手术前后变化程度不明显(P>0.05)。表明，PRP术后早期黄斑区视神经上皮厚度增加，有黄斑水肿发生或原有的黄斑水肿加重，随着时间的推移水肿逐渐减轻，但是并不能在短期内恢复至术前水平。这可能是由于PRP手术破坏了血-视网膜内外屏障，眼前部区域的血管通透性增加，血流量增加，大量液体由毛细血管渗出，渗出的液体在黄斑区尤其是中心凹部位沉积，从而导致了黄斑区视网膜厚度增加。

综上所述，PRP治疗DR有一定的效果，尤其对NPDR及PPDR患者治疗效果更好。PRP术后可以明显改善DR患者的视神经纤维层厚度，改善视觉功能，但PRP也会造成黄斑区水肿，导致黄斑区视网膜厚度增加而影响患者视力恢复，因此及时检测DR患者手术前后视神经纤维层厚度及黄斑区视网膜厚度对提高PRP治疗效果及改善视力具有重要意义。

[1] 王 方,冯 乐,惠延年.视网膜光凝和玻璃体手术治疗糖尿病视网膜病变的有效性[J].眼科新进展,2012,32(10):901-904.

[2] 杜德翠,王 军.用视网膜全光凝术治疗糖尿病视网膜病变的疗效分析[J].求医问药:学术版,2013,11(1):428,封3.

[3] 黄奕霞,李虹霓,林晓峰,等.532 nm激光光凝治疗糖尿病视网膜病变疗效观察[J].实用医学杂志,2013,29(12):1 995-1 997.

[4] Wilkinson CP,Ferris FL 3rd,Klein RE,et al.Proposed international clinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease severity scales[J].Ophthalmology,2003,110(9):1 677-1 682.

[5] 祝 伟.糖尿病视网膜病变激光与玻璃体手术治疗的临床研究[D].长春:吉林大学,2013.

[6] 陈晓曦.糖尿病视网膜病变黄斑区视网膜与神经纤维层厚度的变化[D].重庆:重庆医科大学,2010.

[7] 贾洪强,李 京,刘 敏,等.糖尿病视网膜病变光凝前后早期视盘周围视网膜神经纤维层厚度观察[J].中国实用眼科杂志,2013,31(8):994-998.

[8] 钮心瑜,苏兆安.激光光凝对糖尿病视网膜病变黄斑厚度及神经纤维层的影响[J].中国现代医生,2011,49(14):4-6.

[9] 高建伟,景善雨,张阿芳.全视网膜光凝术对糖尿病视网膜病变患者视盘周围神经纤维层厚度的影响[J].山东医药,2013,53(34):79-80.

[10]滕 岩,刘英伟,杨明明,等.糖尿病视网膜病变患者全视网膜激光光凝术后黄斑区功能与形态变化[J].中华眼底病杂志,2010,26(2):120-123.

[11]叶 蕊.全视网膜光凝对糖尿病视网膜病变黄斑区视网膜厚度和总体积的近期影响[D].沈阳:中国医科大学,2010.

陈海军(1978～)，男，本科，主治医师，研究方向：眼科。

R 587.26

A

0253-4304(2016)02-0277-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.02.42

2015-10-19

2016-01-14)