我国医联体医务人员诊疗能力现况研究

曲　星　叶　芳.北京市朝阳区垡头社区卫生服务中心，北京0003；.清华大学附属北京市垂杨柳医院血液科，北京000

我国医联体医务人员诊疗能力现况研究

曲星1叶芳2
1.北京市朝阳区垡头社区卫生服务中心，北京100023；2.清华大学附属北京市垂杨柳医院血液科，北京100022

本文主要从全科医师的医学基础、专业素养、医学实践、医患沟通、服务社区、诊断思维模式、诊通晓伦理及法律等方面探讨我国医联体全科医师的诊疗现状。通过查询和复习国内外相关文献，总结对比国内外全科医师发展现状，发现医联体全科医生在分流患者、减轻大医院就诊压力方面起着重要作用。但由于我国目前全科医师资质层次参差不齐、缺乏临床理论或经验、薪资待遇低廉，造成了医联体社区中心普遍存在全科医生数量不足和能力不强的现象。本综述以期为全科医师培养方式和模式提供参考，为解决普遍存在的“看病难、看病贵”的社会热点问题找到突破口，有助于减少因就医压力而引发的一系列不良事件，对我国良好的就医格局的建立起到指导和推动作用。

医联体；全科医师；诊疗能力；现状

所谓区域医疗联合体（简称医联体），是将同一个区域内的医疗资源整合在一起，由一所三级医院、若干所二级及以上医院和社区卫生服务中心组成，目的是引导患者分层次就医，实现“小病”进社区、“大病”寻三甲的诊疗模式。医联体牵头单位是三级医院或者三甲医院，其作用毋庸置疑，担负着诊治疑难、危重症患者的重任。医联体成员单位多为二级医院或者社区卫生服务中心，主要承担患者健康保健及预后工作。全科医师是医联体成员单位医务人员的主体人员，在医联体中的作用不容忽视。全科医师的诊疗水平代表着医联体成员单位的诊疗水平。现对我国医联体医务人员诊疗能力现况进行综述。

1　全科医师发展历程

全科医师是在通科医生的基础上，将专科医学浓缩后的产物与行为科学、心理学以及社会科学等领域的最新研究成果整合后的新型专科医生［1］。全科医师首诊是目前我国医疗体制所倡导的模式，全科医师是家庭医生制服务的主力军，但由于全科医师资质层次参差不齐、缺乏临床理论或经验、薪资待遇低廉，造成了社区卫生服务中心普遍存在全科医师数量不足和能力不强的问题。我国全科医学开始于20世纪80年代，逐渐发展到目前，全科医师的培养工作已成为医学人才建设的重点［2］。迫于社会压力以及人们对医疗需求水平的逐渐提高，目前我国医疗体制处于改革中，尽管目前住院医师规范化培训的改革已在全国普及，但由于我国医疗资源分布严重失衡的状态，造成了全科医师的能力高低不一，并且多数非全科医学专业的本科毕业生，因缺乏对预防保健及健康管理为主体的全科医学知识和对临床技能系统的学习，难以适应或安心在基层从事综合性卫生服务工作，这也是社区人员流失，难以快速发展的原因之一。对于全科医师来说，诊疗能力是其“脊梁骨”，诊断疾病、治疗疾病能力的缺失，导致不能为患者提供更好的服务，是全科医生难以在社区立足的根源［3］。

相较于中国，20世纪60年代的美国已经开始发展全科医学教育，起步较早且规范，每一位全科医师均需经历为期3年的“全科医学住院医师培训”，培训结束需通过美国家庭医学委员会组织的考核才能获得全科医师资格证书［4］。考核中，美国医学教育认证委员会（ACGME）会着重于考查结业医师的医学知识、专业素养、人际沟通能力、照顾患者、基于实践的学习与改进以及基于国家医疗体系的实践等方面的核心能力［5］。同样，英国的全科医学毕业后的培训从20世纪50年代即有。相较于美国，英国皇家对全科医师的选拔考试中更看重全科医师以人为中心的照顾、解决具体临床问题的能力、基层医疗服务与管理、综合性服务、以社区为导向的服务以及整体性服务这6项基本能力［6］。澳大利亚在全科医学教育方面也属“前辈”国家，有着约40年的丰富经验，其全科医学毕业生同样需经过为期3～4年不等的培训，且必须通过由澳大利亚皇家全科医师学会（royal australian college of general practitioners，RACGP）制订的考试，才能拿到全科医师的执照。考试的内容基本涵盖医学理论和技能应用、医患关系与沟通技巧、全科医学服务背景和人群健康、职业角色和伦理角色、组织与法律问题5项。

通过查阅全科医师在发达欧美国家的发展情况不难发现，我国全科医师发展相对落后不仅因为起步晚，而没有构建完善的教育和培养体系、教学目标不够明确也是其原因之一；主要表现在对全科医师和专科医师的培养上易出现混淆培养现象，且在培养计划连贯性和正规化、严格的导师带教制度及定期的考核制度［7］等方面也存在差距。

2　全科医师能力分析

通过对全科医师发展历程的了解不难看出，上述三个全科医学开展较早且水平较高的国家均对全科医师医学基础的全面性、专业素养的修炼、医学实践及解决问题的实际能力、医患沟通的技巧、服务社区的意愿、临床诊断的思维模式的建立、通晓伦理及法律的掌握等方面较为重视，大多数国家的继续教育工作贯穿全科医生整个职业生涯。全科医生只有具备了上述能力，才能在工作中发挥出应有的作用，才能更有效引导卫生资源从上层向基层的流动，使卫生资源的配置与需求相对应，改善卫生资源配置效益，加强预防战略，构建高效、均衡的卫生服务体系，有效发展全科医学专业。

2.1全面的医学基础

在我国全科医生应具备的基本素质是能有意识的对社区居民提供以预防为导向的接诊服务，能对社区各种常见病、多发病患者做到初步的诊断及恰当的治疗，能处理急、危、重患者的院前急救、转诊与出院后的管理工作［8］。这就要求作为一名全科医师需要多专科的医学基础。目前国内社区医院存在尽可能地把一部分患者推向大医院的情况，而在国外全科医生是尽可能地把患者留在社区［9］，原因主要为我国全科医生基础知识良莠不齐，缺乏对疾病的全面认识，担心误诊及漏诊，最后渐渐形成“多一事不如少一事”思想，拒患者于“千里之外”。

全科医师是对家庭成员提供连续性和综合性医疗保健服务的医师；是在家庭、诊所或医院里向个人和家庭提供人性化、初级、连续性医疗服务的医师；是每个提供综合性医疗保健服务医疗保健者，必要时安排其他专业人员提供需要服务的医师［10］，以上分别是美国全科医师协会、英国皇家全科医学院、世界全科医师家庭医师学会（WONCA）对全科医师的定义。全科医师是患者最先接触的首诊医师，是患者进入医疗保健系统的“门户”和“引路人”，具有良好全科医学基础的全科医师在社区卫生服务中发挥着非常重要的作用［11］。综上所述，不论一个国家医学水平是否发达，全科医师均需具备扎实全面的临床基本知识、基本理论、基本技能，利用社区平台，自始至终详细观察病情发展，弥补目前专科医学的一些局限和缺憾。

我国调查显示：有将近80%的群众认为，社区医院最亟需改善的是“医生的医术水平”，而只有少数人愿意去社区医院就诊［12］。然而事实却是，所有患者中只有5%左右需要去大医院接受专科医生诊治，而人群中90%以上的健康问题可通过训练有素的全科医生来解决［13］。这反映了当下患者普遍对社区全科医师能力的质疑，尤其是全科医师“全”而不全的医学知识。提示提高全科医师的基础医学水平已经被视为能否带动全科医疗体系发展的基本落点。

2.2专业素养

临床专业能力是完成医疗保健活动所需的一种特殊能力，通常被定义为知识、技巧和专业行为的综合。不同医疗体制下，全科医师的职责有所不同，但第一线的基本临床医疗工作是最主要的，临床专业能力是全科医师立足之本［14］。

良好的临床专业能力决定了为社区大众服务的医疗水平和我国基本的初诊医疗水平。这就要求全科医师本人必须具备专业素养，及时为患者做出正确的诊疗。但是在我国由于社区医师临床专业能力不高导致贻误病情及医疗纠纷甚至医疗事故却时有报道，全科医师专业能力问题也受到了广泛的关注。罗珠薇等［15］指出这是由于全科医师大都来自基层医院，缺乏临床理论知识，且因经验不足，处理突发事件技巧性不强，易引发矛盾冲突，再加上学历高低不一，都导致了问题的产生。当然，这也与全科医师的转诊选择权有限、相关制度措施不支持等有关，导致群众对全科医师的专业素养产生质疑［16］，对全科医师能力不认可。提示应重视全科医师的业务能力和人员素质培养，加强伦理道德修养，增强角色信赖感，用自身实力取得社区居民的信任与支持。

2.3医学实践及解决问题的能力

医学实践和解决问题的能力在于对所服务的社区进行基本的临床医学调查研究分析，有利于加深对社区大众健康水平的认知，这也是全科医师本人立足于社区、求得自身进一步发展的必备条件。从我国现有社区医院硬件配置来看，仍存在很多不完善之处，检查设备单一，不能满足最基本的对常见病多发病首诊的需求。绝大多数社区医院没有病房，而医务人员诊疗能力和诊治经验的提高很大程度上来源于住院患者；没有住院患者，不利于对疾病进行诊断、治疗、预后评估、随访，无法建立系统的临床思维，使临床知识的掌握及运用都受到极大的限制，即使医务人员去三级医院进修学习提高业务水平，回到社区医院后仍无法应用到临床实践中，长此以往临床能力不断退化，久而久之，恶性循环，患者对社区医生失去信任，病源严重流失，医生“无病可看”的情况随之发生，医生的诊疗能力日益衰减。因此满足社区医院的基础配置，锻炼社区医生的实践操作能力，培养全面的临床思维及独立解决医疗问题的能力已迫在眉睫。

2.4医患沟通能力

张晋等［17］在湖北、深圳和南昌等地调查发现，约66%的受访者认为社区医疗机构和上级医院的医生与患者沟通欠佳，其中61.3%的医院医师认为沟通较差原因可能与目前家庭医生尚未达到与患者建立稳定和谐的“守门人”关系、在沟通中获得有助于工作开展的信息较少、对沟通的需求相对较小有关。目前我国由于医患沟通不到位引发的医疗纠纷、医疗事故甚至医闹借机滋事的案例时有发生，有很多血的教训。与患者和家属充分交流、沟通会避免很多不必要的麻烦。可见重视和加强与患者沟通和交流的重要性。

全科医生需要学会观察、善于沟通、懂得倾听［18］，这些能力的培养有助于疾病信息的收集和缓解医患之间紧张的关系。我国全科医师需要掌握的沟通技巧主要为①提出问题时语言的技巧，以诱导式提问开始，封闭式问诊收尾，可以防止信息的遗漏；②沟通时语言通俗，避免使用专业术语，遣词用句要根据患者的文化程度进行调整，以患者能够听懂为前提；③学会倾听，倾听是极为重要的一项沟通技巧，安静倾听可以使患者在不受干扰或暗示的情况下，尽可能详细提供症状。只有具备了最基本的医患沟通技巧，培养良好的沟通能力，才会使群众对社区卫生服务和家庭医生逐渐了解和信任，才能让患者相信和认可医生的诊疗水平，选择社区医院为就诊医院［19］。

2.5服务社区

服务社区离不开全科医师对社区的奉献。应主动为社区全体居民提供以个人为中心、家庭为单位、社区为范围、以预防为导向的连续性、综合性、协调性、整体性、个体化、防治保康一体化的医疗保健服务［20］；积极推广医疗保健、康复，普及健康教育，在能够保障社区群众已有疾病得到及时治疗的前提下，积极预防未病。在社区积极宣传医学知识，提高社区大众的医疗意识，不仅能够对常见慢性病起到宣教作用，甚至能在预防流感、H1N1、SARS等传染病中起到重要作用。这也与我国《黄帝内经》提出的“上医治未病，中医治欲病，下医治已病”的理念不谋而合。然而，我国社区服务能力相对不足问题早已显现。2010年马金姝［21］报道：我国有社区卫生服务中心3000多个，社区卫生服务站10 000多个，社区医生接近100 000名，但经过正规培训的全科家庭医生只有几千人。陈玉玺等［22］研究发现，经正规家庭医生或正在接受家庭医生培训的医师只占1/10～1/5，符合要求的全科医师数量不足，严重制约全科医师制度的落实及服务质量的提升。

北京市曾于2011年出台《北京市社区卫生家庭医生式服务工作方案》，要求各社区卫生服务机构根据辖区居民实际户数合理配置社区卫生服务团队，按1∶600的比例由服务团队与社区居民家庭自愿签订服务协议［23］，并通过大医院对口支援社区为家庭医生及其团队提供技术方面的支撑。但是目前却未查到相关北京市全科医师的统计信息。

2.6临床诊断的思维模式

健康就是没有疾病即“非此即彼”，是生物医学模式的健康观［24-26］。这种观念被专科医生广泛接受并运用在临床诊疗中，但这样的理念使临床诊疗时的思维模式过于狭隘，不能涵盖许多病理基础不明的疾患或单纯的功能性疾病，这样的思维模式也过于武断和静止，没有考虑到疾病可能处于疾病前期，对于许多慢性病，完全遵照这一观念将有可能失去疾病早期的有效控制机会。但是全科医生拥有丰富的时间资源和完整了解患者背景的便利条件，具备以系统整体性的思维方式接诊患者、处理疾病的优势，更好地弥补了专科医生存在的局限性等不足。在很多大型医院，全科医生是一种独特的专科医生，其功能是为患者提供其他专科医生无法提供的整体性服务，弥补专科化服务的不足。

在疾病的诊疗过程中，全科医生需要建立系统且整体的思维模式，着重观察整体所处的背景，了解构成整体的各个部分，各个部分之间的相互关系、相互作用以及相互作用的结果。区别于专科医生纵向剖析病情的思维模式，全科医生需要横向探索疾病，并结合患者的生理、心理状态，在整体水平上整合信息发现问题、评估病情，构建全面系统的诊疗方案。而我国目前全科医师未能充分利用所拥有的资源优势，国家在对全科医生培养方面也未能加大“优势”培养力度，系统全面的诊疗模式仍未在全科医学生的诊疗模式中扎根立足，导致全科医生思想专科化，业务水平却远不及专科医生，最终导致全科医师的错误定位。提示需要保持全科医师诊疗思维模式，才能及时走出误区，回归真正的全科医师诊疗模式。

2.7通晓伦理及法律

伦理及法律能够妥善解决医患之间的矛盾，避免医疗纠纷的发生。介于每例患者都是独立的个体，情况各不相同，没有一种统一的方法能解决所有患者的问题，但是要求每名全科医师应该通晓伦理及法律，这有利于全科医师在社区更加顺利地开展工作，在保证患者利益的同时，又能避免自身利益受到损害。

培养高水平、高素质的全科医师是实现人人享有基本医疗卫生服务目标的重要保证。就目前我国全科医师能力各方面落后于欧美等发达国家水平的现状而言，只有积极建立和完善适合我国国情及地方特色的规范化全科医师培养制度，培养出具有高尚的职业道德和良好的专业素质、掌握专业知识和技能、以人为本、以维护和促进健康为目标、具备向个人家庭与社区居民提供综合性基本医疗卫生保健服务能力的合格的全科医师，才能实现全科医学教育和全科医师培养的可持续发展。

3　结语

通过对全科医师能力现状的总结不难看出，完善我国医联体全科医师体系依旧任重而道远。起点低、发展慢、阻碍大等问题依旧不可忽视，但这也恰恰是我国优势所在，可充分借鉴国外已成熟的全科医师体制，取其精华，去其糟粕，以最快的速度赶超。在提高全科医师各方面能力的同时，我国现阶段卫生保健队伍的结构也需调整，通过多渠道、多方式着力强化改进，解忧“高层”、壮大“基层”，让更多人意识到发展全科医师道路上存在的问题，重视全科医师各方面能力的培养和选拔，通过全科医师自身能力的提高以及社会体制的完善，让患者对全科医师更加信任。与此同时，与专科医生相互配合，最终达到全科医生与专科医生双向转诊、分工合作、合理利用卫生资源的目的，做到资源共享，促进我国正在倡导的分级转诊顺利实施，减轻就医困难等社会压力，缓解医患紧张关系，最终实现小病在社区，大病进医院，康复回社区的就医格局。

［1］吴春容.全科医生的起源［J］.中华全科医师杂志，2002，1（2）：104-105.

［2］杨秉辉.全科医学概论［M］.3版.北京：人民卫生出版社，2008：7.

［3］鲍勇，杜学礼，张安，等.基于健康管理的中国家庭医生制度研究［J］.中华全科医学，2011，9（6）：831.

［4］孟群.国外全科医学发展与我国全科医学教育面临的问题及思考［J］.中国全科医学，2001，4（3）：169-171.

［5］戴汉军，蔡小军.美国以能力为基础的住院医师培训探析［J］.中华医学教育杂志，2012，32（4）：635-637.

［6］胡滨.国内外住院医师规范化培训考核评价模式的研究［J］.卫生软科学，2013，27（8）：480-482.

［7］吕慈仙，杨桂珍.欧美社区全科医生学科教育及启示［J］.中华医学教育探索杂志，2012，11（10）：1089-1092.

［8］梁万年.全科医学、全科医疗和全科医生［J］.中国学校卫生，2004，25（2）：252-256.

［9］张晓杰，张颖.为什么英国有如此健全的全科医疗体系：赴英培训观感［J］.中华全科医师杂志，2013，12（9）：705-706.

［10］Timi JA，Baewick A，Cashman S，et al.Clinical prevention and population heath：curriculum framework for heath profression s［J］.American Joural of Preventive Medicine，2004，27（5）：471-476.

［11］何英.发挥社区卫生服务作用创新慢性病管理工作［J］.川北医学院学报，2011，26（5）：442-444.

［12］吴浩，葛彩荚，贾鸿雁，等.社区居民就医意愿与社区卫生服务利用情况调查［J］.中华全科医师杂志，2011，10（7）：491-493.

［13］Dupuit S，Collins E，Shergill S，et al.Computer-based assistance in familymedicine［J］.Computer Methods and Programs in Biomedicine，1998，55（1）：201-203.

［14］刘岚，邵隽一.临床能力是全科医生立足之本［J］.中华全科医师杂志，2011，10（1）：2-3.

［15］罗珠薇，梁金凤，张健，等.北京朝阳医院全科医师临床培训工作体会［J］.中华全科医师杂志，2005，2（4）：100-101.

［16］王丽娜，王健.实施社区首诊制的意义及建议［J］.医学与哲学：人文社会医学版，2006，27（8）：24-26.

［17］张晋，李群芳，姚遥，等.基于医务人员沟通视角的城市医院与社区卫生服务机构信息互动状况调查研究［J］.中国卫生经济，2011，30（7）：81-84.

［18］吴春容.正确认识全科医生［J］.中华全科医师杂志，2003，2（1）：33-35.

［19］董玉明，杜雪平，董建琴，等.北京月坛社区试行家庭医生“首诊制”可行性调查［J］.中国全科医学，2009，1（5A）：763-765.

［20］吴春容.全科医生和专科医生的区别［J］.中华全科医师杂志，2002，1（1）：33-34.

［21］马金姝.我国社区首诊的研究现状［J］.预防医学论坛，2010，12（2）：151-154.

［22］陈玉玺，卢飞舟，牛树茂，等.健康教育提高高血压患者药物治疗依从性［J］.中华适宜诊疗技术杂志，2004，22（2）：9-10.

［23］李秋萌.北京医改：推广契约式、家庭医生式服务新模式［J］.医院领导决策参考，2011（1）：37-38.

［24］杜其玲.以全科医师为主体社区健康服务为中心的高血压管理模式探索［J］.中国医药科学，2014，4（10）：155-157.

［25］王鹏鹏，韩冰，仰曙芬，等.国内外全科医师培养模式比较［J］.中国高等医学教育，2013（6）：27.

［26］温慧君.家庭医生责任制中居家保健服务在社区慢性病防治中的作用［J］.中国医药科学，2014，4（12）：176-178.

Study of the current diagnosis and treatment situation ofm edical staffs in health alliance of China

QU Xing1YE Fang2
1.Fatou Community Health Service Center of Chaoyang District in Beijing City，Beijing 100023，China；2.Department of Hematology，Beijing Chuiyangliu Hospital Affiliated to Tsinghua University，Beijing 100022，China

This paper discusses the current diagnosis and treatment status of general practitioners in health alliance of China from aspects as follow：medical foundation，professional quality，medical practice，doctor-patient communication，community service，diagnosis thinkingmode，ethical and legal.Moreover，by summarizing and comparing domestic and foreign development situation of general practitioners and searching published literatures at home and abroad，general practitioners play an increasingly important role in patients distribution and reducing the stress of themajor hospitals. The current of irregularity of qualification，lack of clinical experience and low wages of general practitioners，lead to the lack and limited capacity of general practitioners in health alliance community center.This study provides a direction for physician training，and seeks out breakthrough for the social hot issues of difficulties and high expense inmedical care.Simultaneously，it can reduce a series of incidents caused by the pressure ofmedical treatment，promote the establishment of a good pattern ofmedical treatment in China.

Health alliance；Diagnostical capability；General practitioner；Current situation

R192

A

1673-7210（2016）06（c）-0188-05

北京市朝阳区科技计划重点项目（CYSF151510）。

叶芳（1973.9-），女，湖北咸宁人，医学博士，副主任医师，硕士生导师，清华大学附属北京市垂杨柳医院血液科主任；研究方向：血液病的基础和临床研究。

（2016-03-23本文编辑：程铭）