贲门失弛缓症的诊治新进展

刘丽梅闵敏徐杨



贲门失弛缓症的诊治新进展

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【摘要】贲门失弛缓症是一类病因不明的食管动力障碍性疾病。目前其诊断主要依靠钡餐、内镜以及食管测压。治疗上主要有球囊扩张、Heller手术以及最近出现的经口环形肌切开术等。本文主要就目前贲门失驰缓症的新诊断方法及治疗手段进行探讨。

【关键词】贲门失弛缓症；食管测压；经口内镜下环形肌切开术

作者单位： 1 134001 吉林省通化市人民医院消化内科；2 100071北京，中国人民解放军307医院消化内科

贲门失弛缓症是一种少见的原发性运动障碍性疾病，发病率约为0.5/10万～1/10万[1]，目前我国尚缺乏该病的流行病学调查。该病可发生于任何年龄，常见于20～50岁。主要以食管体部正常蠕动消失及吞咽时下食管括约肌松弛不良为特征，临床表现为吞咽困难、胸痛、反食和体重下降等[2-3]。目前该病的病因及发病机制尚不明确，考虑可能与精神因素、病毒感染和遗传因素等导致食管肌层神经节变性、退化、减少和缺失等有关[4-5]。该病主要的检查方法有食管钡餐检查、食管测压和内镜检查等，治疗包括球囊扩张治疗、肉毒素注射、Heller手术以及最新开展的经口内镜下环形肌切开术（Peroral endoscopic myotomy，POEM）等。本文就贲门失驰缓症的诊治新进展报道如下。

1 贲门失驰缓症的检查方法

1.1 食管测压

食管测压被认为是评估食管运动功能的金标准。传统的测压方法已被广泛用于诊断贲门失弛缓症，其数据主要为线性，且操作费时，患者耐受性较差。目前一种新型的高分辨率测压法（high-resolution manometry，HRM）已广泛应用于欧美国家，并在我国部分医院开展。目前已出现的3D HRM技术能够更加清晰、准确的记录食管胃连接部（EGJ）的松弛情况，对于研究EGJ的生理状态提供了更为有效的工具。

1.2 食管钡餐检查

X线钡餐检查能够观察食管形态、蠕动、舒张度、有无反流等表现，在诊断贲门失弛缓症方面有独到之处，食管钡餐显示上段食管呈现不同程度的扩张、延长与弯曲，无蠕动波，典型的表现为“鸟嘴”征。其检查方法简单易行，患者痛苦较小，费用低廉且诊断准确率较高，患者易于接受，目前是该病检查的首选方法。

1.3 内镜检查

内镜检查是贲门失弛缓症的重要诊断方法，可排除肿瘤和其它疾病，了解食管扩张情况，有无并发炎症等。

1.4 放射性核素传输实验

主要用于评估食团传输或清除情况。当食管动力功能正常时，食管可迅速清除放射性核素（＜15 s）；但在贲门失驰缓症或硬皮病时，可出现明显的延迟。目前该技术并未广泛应用于临床，主要由于其仅能反应食团运动情况，并不能有效分辨食管动力或结构异常。

2 贲门失驰缓症的治疗方法

2.1 药物治疗

口服药物包括局部麻醉剂、钙离子拮抗剂、硝酸酯类药物、抗胆碱能药物、镇静药物、胃肠动力药和中药等，其中较为常用的为钙离子拮抗剂和硝酸盐类药物。钙离子拮抗剂硝苯吡啶舌下含服能降低LES静息压、食管收缩振幅和自发性收缩频率。硝酸盐类药物硝酸甘油、亚硝酸异戊二酯在体内降解产生一氧化氮，从而松弛LES，减轻临床症状。目前已很少应用药物治疗，一般适合轻症、老年以及其他治疗方法患者，或者作为其他方法的辅助治疗。

2.2 肉毒杆菌毒素注射治疗

肉毒杆菌毒素（botulinum neurotoxin，BoTx）是由肉毒梭状芽孢杆菌产生的一种外毒素，其作用机制是阻止神经末梢的乙酰胆碱释放，达到使肌肉松弛的目的。其注射即刻效果好，且较为安全，约80%患者在注射后1个月内能够取得较好的临床效果，但长期效果不甚满意，超过60%的患者在1年后会复发[6]。并且肉毒素注射治疗可导致黏膜和肌层纤维化，注射疗法失败后采取手术治疗，可加大手术风险，增加手术难度。

2.3 球囊扩张治疗

目前是治疗贲门失驰缓症的一线治疗方案，其作用原理为利用外力扩张LES，使其部分肌纤维断裂，使患者症状缓解。球囊扩张可在门诊开展，患者观察2～6 h无明显并发症即可出院。有报道球囊扩张有效率可达60%～85%，但随着时间的推移，缓解率逐渐下降[7]。

2.4 外科手术治疗

Heller手术目前是外科手术中治疗贲门失弛缓症的基本术式。Campos等在对3 086例患者进行分析后，认为腹腔镜下Heller括约肌切开术恢复成功率约为90%，病死率为0.1%，应作为贲门失弛缓症治疗的金标准[8]。但贲门肌切开后不可避免地会有部分患者出现术后返流，为减少或避免术后返流，在贲门肌切开后再加上胃底折叠，可以避免或防止术后穿孔，且少有返流。但目前我国采用Heller手术治疗的患者仅占一小部分，考虑可能和治疗费用、手术风险等相关。

2.5 经口内镜下环形肌切开术（POEM）

目前全世界已经广泛开展，我国部分医院已开展。但也有学者认为该术式有损伤迷走神经致胃排空障碍的风险，且操作设备复杂，操作者需要高超的内镜技术，操作时间与腹腔镜手术差不多，术后可能产生瘢痕，如失败后进行肉毒素注射治疗或扩张会加大穿孔概率。

贲门失弛缓症是一种较少见的食管动力障碍性疾病，患者生活治疗受到极大的影响，通过临床症状结合食管钡餐、内镜检查以及最近更为直观、准确的食管高分辨率测压检查，可以诊断贲门失弛缓症，并在治疗前对其进行分型，进一步指导下一步治疗以及预后评估，对临床工作具有重要意义。在确诊后可根据分型选择合理的治疗方案， 虽然目前腹腔镜下Heller手术是治疗贲门失弛缓症的金标准，但结合我国国情以及治疗费用及风险，目前采用手术治疗患者较少，而球囊扩张治疗及肉毒素注射治疗因为存在较高的复发风险。最近新开展的POEM治疗能够明显改善患者症状，有效降低LES压力，该操作创伤小、并发症少、体外无切口，这一新技术越来越受到胃镜医师的重视，随着内镜操作技术和技巧的不断提高，POEM技术将可能是贲门失弛缓症治疗的发展方向。

参考文献

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[2] Enestvedt BK，Williams JL，Sonnenberg A． Epidemiology and practice patterns of achalasia in a large multi-centre database[J]． Aliment Pharmacol Ther．，2011，33（11）：1209-1214．

[3] Ghoshal UC，Daschakraborty SB，Singh R． Pathogenesis of achalasia cardia[J]． World J Gastroenterol，2012，18（24）：3050-3057．

[4] Gockel I，Müller M，Schumacher J． Achalasia-a disease of unknown cause that is often diagnosed too late[J]． Dtsch Arztebl Int．，2012，109（12）：209-214．

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Progress in Diagnosis and Treatment of Achalasia

LIU Limei1MIN Min2XU Yang2, 1 Department of internal medicine, Tonghua People's Hospital, Tonghua 134001, China, 2 Department of internal medicine, 307 Hospital of the Chinese people's Liberation Army, Beijing 100071, China

[Abstract]Achalasia is a kind of esophageal motility disorder of unknown etiology. At present, its diagnosis mainly depends on barium meal, endoscopy and esophageal manometry. Treatment is mainly with balloon dilation, Heller surgery and the recent open mouth ring muscle incision, etc. In this paper, we mainly discuss the new diagnostic methods and treatment measures of cardiac failure at present.

[Key words]Achalasia, Peroral endoscopic myotomy, High-resolution manometry

【中图分类号】R571

【文献标识码】A

【文章编号】1674-9308（2016）05-0066-02

doi：10．3969/j．issn．1674-9308．2016．05．045