跟腱断裂术后的综合康复

孙小星　王斌

跟腱断裂术后的综合康复

孙小星王斌

目的 观察跟腱断裂术后的综合康复疗效。方法 对2009年12月～2015年12月19例跟腱断裂术后石膏固定8周病例进行分析，康复后均进行Arner-Lindholm评定。结果 跟腱断裂术后8周予以康复后踝关节活动度、肌力、肌肉萎缩情况较治疗前明显改善。结论 综合康复能有效改善跟腱断裂术后8周患肢功能，提高生活质量。

跟腱断裂；综合康复；生活质量

Com p rehensive Rehabilitation A fter the Operation of Achilles Tendon Rupture

跟腱长约15 cm，是主要由比目鱼肌、腓肠肌内外头的肌腱组成的腱性组织。一般情况下，跟腱断裂往往发生在运动中，多见于青壮年，临床分为闭合性断裂和开放性断裂，多数需要手术治疗。在术后联合系统有效的综合康复能使疾病的恢复达到满意疗效。回顾2009年12月～2015年12月19例跟腱断裂术后8周存在踝关节功能障碍的病例，予以综合康复后，取得满意疗效。

1　对象与方法

1.1对象

选取患者19例，年龄21～48岁。均为跟腱新鲜断裂，均采用手术治疗方式，术后石膏固定（膝关节屈曲位30°，踝关节跖屈位30°，长腿过膝石膏固定），8周后拆除于本院康复。

1.2方法

1.2.1超声波治疗 移动法，治疗强度为1～1.2 w/cm2，移动速度2～3 cm/s，10 min/次，2～3次/d。

1.2.2关节松动 患者取仰卧位，处于舒适、放松、无痛体位，治疗师尽量靠近踝关节，充分暴露踝关节，进行踝关节背屈和跖屈被动活动。踝关节背屈活动：治疗师一只手固定踝关节上方，另一只手握住足后跟，在牵拉跟腱的同时，利用治疗师的前臂贴住患者脚掌及外侧，用Ⅱ～Ⅲ级手法向上方拉动，出现痛点停止，刚开始时已不超过中立位为妥[1］。踝关节跖屈活动：治疗师固定踝关节上方的手移到足背，在下压足背的同时，另一只手将足跟上提。以上治疗1 次/d，每次5～10 min。

1.2.3体外循环冷敷治疗 关节松动训练后，20 min/次，1次/d。

1.2.4功率自行车 足后面（或足跟）负重，禁用前足，10～20 min/次，2～3次/d。

1.2.5行走训练 除石膏固定后，足底与鞋底之间垫高3 cm左右足跟垫（由10层薄板叠加构成），拄拐支撑行走，隔2～3 d抽出一薄片，使足后跟逐步降低。

1.3评定标准

按Arner-Lindholm的疗效评定标准，优：无不适，行走正常，提踵有力，肌力无明显异常，小腿围度减少不大于1 cm，踝背伸或跖屈角度减少不大于5°；良：有轻度不适，行走稍有不正常，提踵稍无力，肌力较健侧减弱，小腿围度减少不大于3 cm，踝背伸角度减少在5°～10°，跖屈角度减少在5°～15°；差：有明显不适，跛行，提踵无力，肌力明显减弱，小腿围度减少大于3 cm，踝背伸角度减少大于10°，踝跖屈角度减少大于15°。

2　结果

本组19例患者均门诊随访，随访时间5～10月，平均（6.79±1.55）个月后。按Arner-Lindholm的疗效评定标准，本组优11例，良6例，差2例，总优良率为89.5%。1例康复中患者自行增加康复强度，出现二次断裂，再次手术。1例康复手法力量过大，跟腱部分裂伤，石膏固定制动，功能恢复差。

3　讨论

跟腱是全身最强大有力的肌腱，是后蹬、起跳等运动的重要受力器官，因而在剧烈运动中跟腱断裂是常见的损伤之一，传统治疗认为需早期手术。手术治疗不仅恢复跟腱的正常解剖结构，而且为术后康复提供稳定牢靠的基础。近年来前瞻性研究显示术后系统康复可直接影响跟腱坚韧性及踝关节活动功能的恢复，并有效减少术后并发症发生。

目前基层临床较为普遍的治疗是术后石膏固定6～8周，方才开始康复。长时间的制动和废用产生诸如肌肉萎缩、关节挛缩、骨矿物含量丢失等并发症，且固定时间大于6周，会发生软骨失应力后不可逆性损伤[2］。因此术后康复是必要的，但对于康复时机缺乏统一的认知。近年来有研究证实早期运动疗法可以通过应力刺激减轻术后肌腱粘连的程度，提高肌腱的生物力学性能[3］，为跟腱愈合提供最佳的力学负荷强度。跟腱断裂术后早期康复，可增加跟腱断端应力，按应力重新排列胶原纤维，使新合成的结缔组织选择性再塑型，促进跟腱早期恢复强度[4］。但李志等人[5］认为术后6周康复是适宜的，其研究显示经过此期在超声检查下断裂跟腱出现连续性信号，为康复治疗提供了解剖基础。

而本组跟腱断裂术后固定8周始行康复治疗，存在关节活动僵化、肌肉萎缩。此期组织学上是跟腱修复塑型期、成熟期，腱组织趋于牢固，利于手法康复的介入；但这时跟腱不是正常组织结构，为胶原瘢痕增生组织，使得胶原弹性及承受应力能力变差，在康复时易有风险发生，因而此期为再次跟腱断裂的危险时间窗。康复手法操作过程中要遵循循序渐进、个性化的原则，严格掌握最佳的负荷及运动，促进功能恢复[6］。既要产生良好功能效应，又要防止跟腱及其周围软组织的过度负荷。本组患者手法操作均采用仰卧位，Ⅱ～Ⅲ级手法开始进行踝关节被动训练，以矢状面行踝关节背屈和跖屈运动，背屈训练为主，手法以出现痛点为终止，在无痛范围内进行，开始时踝关节背屈不超过中立位（随着关节背屈活动度的增大，在此康复体位下背屈不超过10°），避免跟腱及关节的过早大强度被动牵伸。本组对于12周后关节活动恢复不理想者，手法强度因人而异，适度逐渐增加，以治疗师感觉跟腱轻度牵伸为限，但需避免暴力性牵伸。跟腱断裂术后手法松动可直接牵拉关节周围软组织，分离肌腱愈合过程中粘连，保持软组织的弹性，改善关节囊延伸性，使背屈、跖屈活动范围增加[7］。同时关节活动的增加，可促进踝部关节液的分泌、扩散和吸收，利于关节软骨营养与代谢。17例患者予以手法治疗后均取得满意疗效。

拆除石膏后行走予以双拐支撑患肢部分负重开始，在鞋中置入足跟垫（使踝跖屈20°～30°），可减少在行走时跖屈肌群的收缩活动，可以明显地减少跟腱的受力。随着关节活动度增加，足跟垫高度逐步递减。本组患者配合功率自行车训练进行轻微关节活动，可以促进跟腱愈合，防止关节粘连和僵直进一步加重。

康复过程中可出现跟腱疼痛、踝关节肿胀、肌肉酸痛等并发症，多数是由于擅自增加康复强度，疲劳锻炼等引起。本组1例康复中患者自行增加康复运动量，出现二次断裂。因此需对患者强调活动限度，坚持合理的活动量。对于不适症状予以超声波治疗可使神经兴奋性降低，有镇痛作用；可加强组织血液和淋巴循环，刺激细胞膜的弥散过程，改善组织营养缓解肢体慢性肿胀；亦可使胶原纤维分解，松解粘连，缓解皮肤瘢痕的形成[8］。冷疗可使组织代谢率下降，利于减轻水肿及炎症；可降低感觉神经的传导速度，提高痛阈，减轻疼痛。物理因子治疗的使用，可有效减轻康复中并发症的不适症状，改善生活质量。

总之，规范科学的康复可减少跟腱断裂术后并发症，增加跟腱韧性，提高踝关节活动度，使患者恢复接近伤前功能水平，有效提高患者的生活质量。

[1]朱金强，滕学仁. 跟腱损伤的治疗进展[J］. 青岛大学医学院学报，2010，46（1）：87-89.

[2]朱金强，滕学仁. 跟腱断裂术后早期等速康复训练的效果[J］. 齐鲁医学杂志，2010，25（8）：344-346.

[3]冯翔宇，林智锋， 肖志林，等. 跟腱损伤修补后的运动疗法：组织学及生物力学评价[J］. 中国组织工程研究与临床康复，2010，14（37）：6975-6978.

[4]左进步，齐进如，孟武庆，等. 屈指肌腱断裂术后减少粘连的防治探讨[J］. 现代康复，2001，5（12）：96.

[5]李志，张文云，梁忆.高频超声对跟腱断裂术后的随访[J］.中华超声影像学杂志，2006，15（8）：637-638.

[6]段德华. 跟腱断裂术后康复治疗[J］. 华南国防医学杂志，2006，20（3）：64-65.

[7]吴成志. 跟腱断裂术后的康复疗效[J］. 江苏医药，2010，36（23）：2853-2854.

[8]周伟，陈文直，周崑，等. 低强度超声促进周围神经损伤后的再生[J］. 中国康复，2005，20（4）：198-200.

的分类

按的提供目的划分，可分为引文文献、阅读型文献和推荐型文献3大类。

引文文献是著者在撰写或编辑论著的过程中，为正文中的直接引语（如数据、公式、理论、观点、图表等）或间接引语而提供的有关文献信息资源。

阅读型文献是著者在撰写或编辑论著的过程中，曾经阅读过的文献信息资源。

推荐型文献通常是专家或教师为特定读者、特定目的而提供的、可供读者查阅的文献信息资源。

SUN Xiaoxing WANG Bin Department of Rehabilitation， The Third Hospital of Nantong Affiliated to Nantong University， Nantong Jiangsu 226006，China

Objective To observe the therapeutic ef ect of comprehensive rehabilitation after the rupture of achilles tendon. Methods 19 cases of postoperative plaster immobilization in 8 weeks of achilles tendon rupture from December 2009 to December 2015 were analyzed. The patients were evaluated with Arner—Lindholm after rehabilitation. Resu lts A fter 8 weeks of operation， the degree of activity， muscle strength and muscle atrophy of the patients after rehabilitation were significantly improved compared with those before treatment. Conclusion Comprehensive rehabilitation can ef ectively improve the limb function and improve the quality of life after 8 weeks of the rupture of the achilles tendon.

Rupture of achilles tendon， Comprehensive rehabilitation，Quality of life

R 473.6

A

1674-9308（2016）29-0184-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.29.111

南通大学附属南通第三医院康复科，江苏 南通 226006