慢性骨髓炎诊断与治疗

龙光桥



·诊疗体会·

慢性骨髓炎诊断与治疗

龙光桥

骨髓炎是骨科领域中的顽固病症，易演变成慢性骨髓炎。早期诊断和规范治疗对于防治慢性骨髓炎具有重要的意义。中西医结合治疗慢性骨髓炎是一套综合的治疗方法，值得深入研究。

骨髓炎；骨移植；皮瓣技术

骨髓炎是由细菌等微生物感染并引起的骨的感染和破坏。由于治疗不当，特别是抗生素耐药菌株增多，容易复发，发生严重骨缺损、骨不连等并发症，形成慢性骨髓炎，给患者带来了巨大的痛苦和经济负担。如何提高慢性骨髓炎诊断及治疗效果，值得深入思考，本文作归纳探讨。

1　临床诊断

慢性骨髓炎的发生一般都伴有潜在的致病条件，如继发性软组织感染、开放性骨折损伤或者有骨折内固定手术史等。据报道，在开放性骨折后3个月内严重感染的发生率高达27%。儿童通常是为急性血源性骨髓炎，由于抵抗力下降或治疗不当、不及时等原因，往往发展为慢性骨髓炎。成年人慢性骨髓炎大部分是由于外伤，特别是开放性骨折或者骨折内固定等手术后发生。慢性骨髓炎通常发生于胫腓骨、下颌骨或者脊椎、骨盆等处［1］，其临床症状是非特异性的，以局部红肿疼痛、窦道的形成、骨组织的坏死以及持续的溃烂流脓等为主要临床症状，长期不愈者可能还会导致患肢变形甚至病理性骨折或骨缺损、骨坏死。

X线片表现为可见骨外形不规则，有明显的骨组织增生硬化，硬化区内有骨质空洞和缺损等。CT的敏感性高，但缺乏特异性，可以看到低密度缺损区域或死骨，可用于观察骨破坏的程度。核磁共振成像（MRI）在骨髓炎发生的3～5 d便可以检测到，能够为早期发现骨髓炎提供更加完善的信息，MRI具有较好的敏感性和精确性，不仅可以检测到坏死的骨组织、窦道或脓肿，还可用作脊髓感染的首选检查方法［2］。慢性骨髓炎MRI显示的病变范围比较广泛，边缘模糊，骨干增粗，甚至变形，骨皮质多不规则增厚，边缘毛糙，其对脓肿、窦道、骨膜反应、周围软组织改变的诊断要比X线片好。

2　治疗

慢性骨髓炎的主要治疗原则是：清除病灶、充分引流、加强抗感染、治疗并发症、中西医结合增强体质、提高修复能力。具体方法如，骨髓炎开窗引流或病灶清除术，必要时可以对感染的骨块、瘢痕组织或窦道等进行根治性切除。将创面关闭，重建缺损组织，可考虑肌皮瓣技术、骨搬移或骨移植、内外固定技术等。在治疗过程，合理运用抗生素，特别是局部使用抗菌素加强抗感染至关重要。

2.1炎症控制方面

抗感染是治疗慢性骨髓炎最基本的手段。可分为局部使用抗生素和全身应用抗菌素。在局部使用抗生素中比较常用的方法包括生物材料-抗生素缓释系统局部给药、药物冲洗等，该治疗方法的优点显著，如全身不良反应发生风险更低，可使局部维持较高的抗生素浓度，可以使药物长时间的持续释放。部分患者给予全身应用抗生素治疗后无明显效果，该类患者局部使用抗生素有较好的作用。生物材料-抗生素系统的形成，是在组织安全性、相容性以及骨传导性比较好的生物材料上加入了抗生素，并且将其植入病灶处，该系统具有修复骨缺损和药物载体抗菌的双重作用。实际上，在临床应用中，将抗生素-骨水泥填塞在彻底清创过的病灶空腔处，并且把羟磷灰石作为载体也植入缺损处，以释放抗生素来治疗慢性骨髓炎，都取得了较好的治疗效果［3］。除了骨水泥和羟磷灰石等作为生物载体以外，还有生物活性玻璃结合抗生素用于治疗慢性骨髓炎也具有较大的潜力以及市场应用价值。这种局部给药的方法有较强的针对性，可使药物持续发挥作用，而且在诱导骨生长的同时，还可将细菌有效杀灭。但是，在患者有较多脓液渗出情况下，其与骨融合较难，且药物浓度可能很难进入感染组织深层。此外，慢性骨髓炎患者采用病灶清除加髓腔持续负压封闭引流和脉冲冲洗加负压封闭引流（VSD）也可以收到较好的临床效果，有研究表明，该治疗方法有较低的复发率，可更好的愈合，发生骨不连等问题的风险较低［4-5］。但该方法的不足之处在于，操作比较复杂，一般冲洗滴注所需要的时间较长，使用的药物量大，患者卧床时间较长，由于脓性渗出物，冲洗管容易发生堵塞，甚至会因为灌注材料被污染，加大再次感染的发生几率。

2.2缺损修复方面

对于缺损修复，慢性骨髓炎主要有两方面的内容，包括软组织修复和骨缺损修复。软组织修复临床主要用于清创后无法自愈的伤口，可以用来填补创口和恢复功能。治疗慢性骨髓炎时，病灶清除术后一般会留有死腔和软组织缺损，导致伤口久不愈合，使治疗效果受到影响，而带蒂皮瓣和肌皮瓣等可以弥补该缺陷，其不但可以将创面覆盖，还能够提供血供和营养支持，临床效果良好［6］。皮瓣移植应结合缺损的部位以及程度来综合分析，使所选择的移植部位更好，以确保移植皮瓣的良好生长。在进行皮瓣移植之前必须充分清除病灶，严格控制病灶处感染。慢性骨髓炎通常会出现骨组织的坏死、缺损，可以考虑骨移植。如今，临床上，骨移植用来重建慢性骨髓炎所导致的骨缺损越来越广泛。骨移植不仅能重建骨的功能，还能提供血液的供给和滋养骨缺损。在一般情况下，清创术后不得进行Ⅰ期植骨。在等到感染被控制后，才能在Ⅱ期修复骨缺损或者骨不连，同时加抗生素进行治疗，有些还会配合以外固定架固定。据报道称［7］，Ilizarov外固定技术在慢性骨髓炎的治疗中取得了非常好的效果。对于不带血供的自体植骨，在临床上一般则采用自身髂骨。需注意的是若在感染控制不良的创口上进行骨移植手术往往会失败［8］。此外，如果是骨折内固定术后并发慢性骨髓炎，必须取出内固定物和所有内植物，改用外固定架或石膏技术外固定（包括高分子外固定材料与支具）。

2.3并发症合并症、中西医结合综合康复

骨髓炎患者可能长期卧床，或者营养不良、低蛋白血症、贫血，或其他合并症，如糖尿病、肝硬化等，这些都必须系统治疗，否则手术失败率较高，预后不理想。而中西医结合治疗，可以提高临床治疗效果。我们使用自制苗药制剂“冠宇骨泰酊”湿敷辅助治疗骨折或骨髓炎，有较好的临床效果，其在消肿止痛、活血化瘀、清热解毒、控制感染、改善血液循环、促进修复等方面，均有独特的功效。

3　小结与展望

慢性骨髓炎病变往往迁延不愈，特别是抗生素耐药菌株增多，治疗效果往往不够理想。对于慢性骨髓炎的诊断，影像学检查极为重要，特别是MRI，在慢性骨髓炎的早期诊断中有更高的敏感性和实用性。全身或局部使用抗菌素是治疗慢性骨髓炎的基本措施，其中在充分清除病灶及充分引流前提下，局部使用抗菌素，包括使用各种生物材料+抗生素，可以提高疗效；病灶清除引流术及组织缺损修复是治疗的关键，肌皮瓣技术、骨移植等技术应用是重要的手术措施；治疗并发症合并症及中西医结合治疗，对于提高治愈率具有重要的意义和价值。

［1］钟文美. 慢性骨髓炎的MRI表现及诊断价值［J］. 中国CT和MRI杂志，2013，11（1）：105-107.

［2］Tali ET. Spinal in fections［J］. Eur J Radiol，2004，50（2）：120-133.

［3］周烈超，杨英年，李华.万古霉素骨水泥填塞治疗慢性骨髓炎［J］.生物骨科材料与临床研究，2011，8（6）：32-34.

［4］罗德军，赵宏斌，周旭，等.脉冲冲洗加负压封闭引流及开放植骨治疗慢性骨髓炎［J］. 中国骨伤，2010，23（8）：631-633.

［5］常炳营，李华贵，李宗一，等. 病灶清除加髓腔持续负压封闭引流治疗胫骨慢性骨髓炎［J］. 中国骨伤，2011，24（11）：952-954.

［6］韩久卉，张英泽，田德虎，等. 游离肌皮瓣移植治疗难治性小腿和足部创伤后骨髓炎［J］. 中华骨科杂志，2010，30（7）：635-640.

［7］王兴国，王兴义，王伟. Ilizarov技术治疗胫骨感染性骨不愈合失败后再次补救成功1例［J］. 中国骨伤，2013，26（9）：787-788.

［8］李凯，叶招明，张中伟，等. 自体骨移植治疗四肢骨折术后骨不连失败因素分析［J］. 中国骨伤，2013，26（4）：272-276.

Diagnosis and Treatment of Chronic Osteomyelitis

LONG Guangqiao Orthopedics Department，Guizhou Songtao Miao Autonomous County People's Hospital，Songtao Guizhou 554100，China

Osteomyelitis is a stubborn illness in the feld of orthopedic，and it is easy to be evolved into chronic osteomyelitis. It is of great signifcance to early diagnosis and standard treatment for preventing and treating the osteomyelitis. The integrated Chinese and Western medicine for chronic osteomyelitis is a comprehensive therapic method，and it's worth to be further studied.

Bone graft，Osteomyelitis，Flap technique.

R744.3

A

1674-9308（2016）18-0128-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.18.084

贵州省松桃苗族自治县人民医院骨科，贵州 松桃 554100