通腑法治疗脑出血急性期的理论和临床研究进展※

李磊　李建香　袁园

（1江苏省第二中医院肺病科，南京210017；2江苏省南京市中医院脑病科，南京210001；3南京中医药大学第一临床医学院，南京210023）

通腑法治疗脑出血急性期的理论和临床研究进展※

李磊1李建香2袁园3*

（1江苏省第二中医院肺病科，南京210017；2江苏省南京市中医院脑病科，南京210001；3南京中医药大学第一临床医学院，南京210023）

自20世纪70年代，中医界对通腑法治疗中风病给予了极大的关注，其理论研究、临床应用屡见报道，对通腑法治疗中风病的认识也逐步深入。本文回顾了通腑法治疗中风病的历史与源流，分析了近年来通腑法在脑出血急性期的临床应用情况，发现通腑法治疗急性脑出血取得较好的临床疗效，为治疗中风病的有效方法之一。

通腑法；急性脑出血；理论研究；临床研究；中风

脑出血是指源于脑实质内血管的非创伤性自发性出血，该病约占所有卒中的10%～15%，发病30天内的死亡率为35%～52%，其中的风险主要在急性期，约半数死亡病例发生在发病后2天内［1］。在现代医学高度发达的今天，早期运用中医药治疗脑出血具有不可低估的价值，其中诸多理论观点历经长期实践的反复考验，证实行之有效。如“通腑法”，可“釜底抽薪”，上病下取，开窍醒神以减轻脑损害。

1　通腑法治疗急性脑出血的历史源流

通腑法属中医治疗“八法”中的“下”法。早在东汉末年《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》篇中就有关于中风的阐述，其中“风引汤”用于“除热瘫痫”，其主药之一的大黄，旨在通腑以荡涤风火湿热之邪。《素问·五常政大论》曰：“气反者，病在上，下取之”，意在上病下取，通降气血，引血下行。华佗在《中藏经·论治中风偏枯之法》中明确提出“人病中风偏枯，其脉数而面干黑黧，手足不遂，语言謇涩，治之奈何？在上则吐之，在中则泻之，在下则补之。”泻，谓通其塞也。明确指出通泻法可用于中风病的治疗。

中风病“腑实”学说始于金元。张元素最先将通腑法用于中风病的治疗，并创立三化汤（厚朴、大黄、枳实、羌活）通下论治，三化汤遂成为通腑法治疗中风的代表方［2］。刘完素《素问病机气宜保命集·中风论》阐述：“若忽中脏者，则大便多秘涩，宜以三化汤通其滞。”并指出“内有便溺之阻者”可用三化汤、大承气汤及调胃承气汤进行治疗［3］。李东垣在《医学发明》中分别记录了中风之中血脉、中府和中藏的治疗方法，提出“中府内有便溺之阻隔，宜三化汤，或局方中麻仁丸。［4］”明代王肯堂拟三一承气汤（大承气汤加甘草、生姜）治疗中风便秘、牙关紧闭、浆粥不入者。虞抟《医学正传》中记载：“中脏者多滞九窍，故唇缓失音，耳聋鼻塞目瞀，大小便秘结，皆曰中脏也，其治多难……中脏者，三化等汤以通其里。［5］”清代程国彭以闭、脱论治中风病，其所著《医学心悟》中记录：“其热闭极甚，胸满便结者，或用三化汤以攻之。［6］”沈金鳌《杂病源流犀烛》中以大便是否秘结来判断病邪深浅：“中脏者病在里，多滞九窍……如唇缓、二便闭……邪之中较深，治宜下之（宜三化汤、麻仁丸）……中腑者病在表，多着四肢，其症半身不遂……二便不秘，邪之中犹浅。［7］”近代医家张锡纯认为大凡中风病人常有大便燥结不通之证，并在《医学衷中参西录·脑充血头疼》中指出“是治此证者，当以通其大便为要务，迨服药至大便自然通顺时，则病愈过半矣”［8］。至此，通腑法治疗急性脑出血的中医理论认识已趋于完善。

综上可见，通腑法在中风病的治疗中具有极其重要的地位，以三化汤为代表，还可选用三一承气汤或麻仁丸等，这为通腑法治疗急性脑出血的现代临床应用奠定了基础。

2　当代医家对通腑法治疗急性脑出血的理论探索

随着对急性脑出血研究的日渐深入，尤其20世纪70年代以来，通腑法也得到了高度重视，从证候变化特点、病机、治疗及现代医学认识等方面进行了广泛的探讨［9］。

颜德馨［10］指出，临床所见出血性中风急性期由于突然发病，胃肠满实，风、痰、火主要在身之上部，根据脏病“以腑为出路”的原则，釜底抽薪，上病取下，通其腑气，实为救治中风之要诀。且腑气不通与病情轻重、转归及预后均有密切关系。其中大黄为救治中风之圣药，应根据病情而加减。

名医焦树德［11-12］认为“邪中于经，必归于腑”，在三化汤基础上加入化痰、降浊、化瘀、通络之品，而成三化复遂汤，助三焦气化而通腑泻热、化痰熄风，治疗中风病中经证或有向中腑转化者。

任继学［13］提出，中风病在急性期治则是以通为主。新暴之病，邪实于上，其标急本缓，必宜“猛峻之药急去之”，邪去则通，阴阳气血得平。并明确指出病发72小时以内者，必先投三化汤加生蒲黄、桃仁、煨皂角水煎服之，得利停服。

王永炎［14-15］院士认为，腑气不通是毒邪形成的枢纽；痰热腑实证是中风病急性期的常见证候；其腑实痰热消长与病势顺逆密切关联。经动态系统的临床诊治观察研究，于1982年正式提出了中风病痰热腑实证的辨证论治，并首创化痰通腑法治疗中风病痰热腑实证，其代表方剂“星蒌承气汤”成为中风病系列方药之中极具影响力的一员。

国医大师周仲瑛［16］教授在中风痰热腑实学说基础上，创新性地提出脑出血瘀热阻窍学说。周老认为“瘀热阻窍”是脑出血急性期的中心环节和主要证型，“凉血通瘀”法是治疗脑出血急性期重要法则。周老认为，瘀热阻窍，每与热结阳明相关，是故本证之治，必须包括通腑泄热、顺降阳明之法。通腑泄热法能给邪以出路，及时应用通腑之法，可以“釜底抽薪”，达到“以下为清”的目的，挫气火上逆之势，清解血分瘀热。因此“通腑”是顺降气血之逆的快捷而有效的方法。

张思超［17］以《内经》《伤寒论》理论为根基，在神经胃肠病学的理论基础上提出“脑肠相通”假说，认为腑气不畅可导致脑部不同程度的受损，而脑的改变也可直接影响大肠腑气的畅通，脑与肠通过气机的升降、津液的输布等途径相互影响。该理论为临床辨治脑病提供了新的思维模式：即采取脑病问肠，肠病询脑，脑肠同治，从而达到“通腑安脑，脑安腑畅”的目的。

随着各种学说提出，通腑法治疗中风病的认识也逐步深入，并形成诸多共识。通腑法成为治疗中风病的有效方法之一。

3　通腑法治疗急性脑出血的临床应用

中风病病机多端，临床症状复杂，通过辨证，通腑法多与他法配合使用，常见方法如下。

3.1通腑泄浊为主张勇［18］应用“通腑泄浊方”（大黄10 g，芒硝6 g，水蛭10 g，泽泻10 g，瞿麦10 g）治疗“脑出血”行外科手术患者30例，意识清楚者予200 ml口服2次/d，神志不清者予以100 ml鼻饲1次/d，以每日2～3次稀便为宜，根据患者大便性状酌情调整通腑药物的剂量，2周1疗程，结果总有效率为93.3%，明显优于仅用西医综合治疗的对照组86.7%（P＜0.01）。

夏利霞［19］用中药通腑泄浊汤（大黄、槟榔、川厚朴、芒硝、胆南星、石菖蒲、天竺黄、丹参等，取汁500 mL冲芒硝）灌肠治疗高血压脑出血38例，结果基本治愈5例，显著进步25例，进步3例，无效1例，恶化0例，死亡4例；对照组仅用西医常规处理，结果基本治愈2例，显著进步8例，进步2例，无效3例，恶化1例，死亡4例。两组比较有统计学意义（P＜0.01）。

3.2通腑化痰为主龚澄［20］在卧床脱水降颅压、止血、维持水电解质平衡基础上，予观察组22例患者自拟化痰通腑方（法半夏10 g，陈胆星10 g，珍珠母30 g（先煎），化桔红10 g，炒枳实10 g，茯苓10 g，石菖蒲10 g，竹茹10 g，天竺黄10 g，生大黄20 g后下，炙甘草10 g，川厚朴6 g）每日1剂口服或鼻饲，10～15 d为1疗程。结果观察组显效6例，好转15例，无效1例，总有效率为95.5%；对照组显效2例，好转11例，无效7例，总有效率为65.0%。两组总有效率差异有统计学意义（P＜0.05）。

鲁启洪［21］等在西医常规处理基础上加用化痰通腑汤（大黄10 g，丹参15 g，桃仁15 g，三七12 g，石菖蒲15 g，水蛭6 g，赤芍10 g）治疗脑出血150例，基本痊愈78例，显效33例，有效24例，无效15例，总有效135例；对照组基本痊愈66例，显效27例，有效24例，无效33例，总有效117例。治疗组与对照组比较P＜0.05，疗效优于对照组。

徐风玲［22］治疗脑出血35例，西医基础治疗加用中药化痰通腑汤（天麻15 g，钩藤15 g，菊花10 g，牛膝15 g，白芍15 g，地龙15 g，郁金10 g，胆南星6 g，蜈蚣2条研末冲服，水蛭4 g研末冲服，生大黄6 g，代赭石20 g，鸡血藤15 g），28 d为1疗程。结果：治疗组35例，基本痊愈14例，显著进步8例，进步10例，无变化2例，恶化1例，总有效率为91.4%。对照组基本痊愈6例，显著进步9例，进步6例，无变化7例，恶化2例，总有效率为70.0%。两组总有效率比较（P＜0.05），有显著差异。

3.3通腑活血为主徐霞［23］等在常规西药治疗基础上予化瘀通腑散治疗脑出血患者50例。化瘀通腑散乃水蛭100 g，三七100 g，生大黄50 g，胆星75 g，槐花75 g，石菖蒲100 g按比例配合焙干、混匀粉碎，用温开水冲成糊状吞服或鼻饲。10～15 g/次，2～3次/d，直至解溏便2～4次/d，维持量5～10/次，2次/d，疗程20 d。对照组50例仅用常规西药治疗。结果：治疗组神经功能缺损程度（积分）恢复、颅内血肿吸收的显效率、总有效率均优于对照组（P＜0.01）。

张子震［24］对急性脑出血患者进行临床观察，在西医常规治疗基础上，治疗组36例加用活血化瘀通腑中药：大黄（后下）10 g，桃仁10 g，红花15 g，川芎15 g，丹参20 g，三七粉（冲）10 g，水蛭10 g，黄芩10 g，石菖蒲10 g，川牛膝10 g，地龙10 g。每日1剂，水煎取汁日分2次口服或鼻饲，每次150 ml。结果治疗组基本治愈8例，显效12例，有效13例，无效3例，总有效率91.7%，对照组基本治愈2例，显效8例，有效10例，无效10例，总有效率66.7%，两组临床疗效比较，治疗组疗效优于对照组（P＜0.01）。

3.4通腑泄热为主吴艳华［25］治疗42例急性脑出血患者，根据病情对症采用西医常规处理，并口服或鼻饲通腑泄热豁痰方药：生大黄、玄明粉（冲服）、厚朴、枳实、胆南星、法半夏各10 g，瓜蒌30 g，竹茹20 g，石菖蒲15 g，黄连6 g，每天水煎分2次服，每次150 ml。对照组38例以常规西药治疗。4周为1疗程，观察2组疗效及意识状态、运动功能的变化。结果：治疗组显效32例，有效3例，无效2例，死亡5例，总有效率83. 3%；对照组显效19例，有效4例，无效6例，死亡9例，总有效率60.5%，两组总有效率比较，差异有显著性意义（P＜0.05），治疗组治疗后意识状态及运动功能评分均显著提高（P＜0.01）。

刘建仁［26］等临床观察高血压脑出血（出血量＞30 ml）急诊行外科颅脑手术患者，观察组82例予以鼻饲清热化痰通腑中药（千金苇茎汤合大承汤加减）治疗，对照组予以鼻饲安慰剂处理。结果治疗组痊愈42例，有效33例，无效7例，总有效率为91.5%；对照组痊愈31例，有效23例，无效26例，总有效率为67.5%，治疗组疗效明显优于对照组（P＜0.01）。

3.5通腑凉血为主马慧敏［27］等使用西医常规方法治疗脑出血急性期，治疗组96例同时口服中药凉血通瘀方（由具有凉血、通腑、化瘀等功效的中药组成）。治疗21 d后评价两组临床疗效及中风病证候积分、瘀热阻窍证候评分、脑出血吸收情况。结果治疗组基本恢复率、显效率分别为33%、63.6%，明显优于对照组的19.5%、39.1%（P＜0.05，P＜0.01）。两组治疗后各项指标较治疗前均显著下降（P＜0.05，P＜0.01），且治疗组更为显著。

张兰坤［28］等在西医常规治疗基础上应用凉血通瘀方治疗出血性中风急性期瘀热阻窍证患者73例。凉血通瘀方药物组成：熟大黄10 g，水牛角30 g（先煎），生地黄20 g，赤芍15 g，牡丹皮10 g，石菖蒲10 g。若大便秘结改为生大黄6～10 g（后下）。每日1剂，分两次水煎服。病重者每日3次，必要时鼻饲。结果治疗组总有效率93.1%，仅采用西医常规治疗的的对照组总有效率为77.4%，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.01）。

4　结语

脑与肠，一则内聚精微，藏而不泄；一则传化糟粕，泄而不藏。中风后脑髓受损，脑主神明失职，大肠传化不能，糟粕蓄积，形成腑实；同时浊气不降而上逆，进一步上扰清明，损伤脑髓，加重窍闭神昏，形成恶性循环，因此唯“通腑”最宜：通降阳明胃腑，引血导热下行，以缓解在上之“血苑”，气血得降，痰热消散，元神之府自然清静。《内经》所谓“一窍通则诸窍皆通，大官通则百官皆通”，说明腑气一通，则五脏“诸窍”、“百官”皆畅。

通腑法能釜底抽薪，予邪以出路，达到上病下取，以下为清的目的，临床应用此法治疗脑出血急性期有其成熟的理论体系和广泛的实践基础。此外，无论是中经络还是中脏腑，出血性还是缺血性，只要不是极虚欲脱，急性期皆可通下法，且下之宜早不宜迟，腑实证不必悉具［29］。

［1］王献伟，杜万良，陈盼，等.2007年成人自发性脑内出血治疗指南日［J］.中国卒中杂志，2007，8（2）：694-709.

［2］杨金生.中风病防治研究［M］.北京：中医古籍出版社，1999：242.

［3］刘河间.素问病机气宜保命集·中风论//金元四大家医学全书［M］.天津：天津科技出版社，1996：128.

［4］李东垣.东垣医集医学发明［M］.北京：人民卫生出版社，1993：308.

［5］虞抟.医学正传［M］.北京：人民卫生出版社，1965：27.

［6］程国彭.医学心悟［M］.合肥：安徽科学技术出版社，1998：46.

［7］沈金鳌.杂病源流犀烛［M］.北京：中国中医药出版社，1999：222.

［8］张锡纯.医学衷中参西录［M］.石家庄：河北科学技术出版社，2002：586.

［9］王莹莹，杨金生.通腑法治疗中风病的源流、机制和现代应用研究概况［J］.中医杂志，2009，50（9）：847-849.

［10］颜乾麟.颜德馨治疗脑病要诀［J］.中国中医药报.2007，7（5）：1-2.

［11］杜甫云.焦树德治疗中风验方介绍［J］.中级医刊，1993，28（12）：45-46.

［12］焦树德.焦树德临床经验辑要［M］.北京：中国医药科技出版社，1998：426.

［13］任继学.三谈中风病因病机与救治［J］.中国医药学报，1998，13（5）：48-49.

［14］王永炎，谢颖桢.化痰通腑法治疗中风病痰热腑实证的源流及发展［J］.北京中医药大学学报（中医临床版），2013，20（1）：1-6.

［15］刘岑，高颖，邹忆怀.化痰通腑法治疗中风痰热证之临床应用与理论创新［J］.中国中医基础医学杂志，2011，17（1）：89-91.

［16］樊蓥，周仲瑛.凉血通癖法是治疗脑出血急性期的重要法则［J］.中医杂志，40（11）：469-452.

［17］张思超.“脑肠相通”假说及意义［J］.中国中医基础医学杂志，2002，8 （6）：6-7.

［18］张勇.“通腑泄浊方”促进脑出血术后恢复的临床研究［J］.江苏中医药，2012，44（32）：30-32.

［19］夏利霞.通腑泄浊汤灌肠在治疗高血压脑出血中的临床应用［J］.中医中药，2007，45（18）：69.

［20］龚澄.化痰通腑方治疗脑出血22例疗效观察［J］.海南医学院学报，2012，18 （9）：1318-1319.

［21］鲁启洪，刘红艳，韩忠顺，等.化痰通腑汤治疗脑出血临床观察［J］.中国中医急症，2006，15（4）：341-344.

［22］徐风玲.化痰通腑汤治疗痰热腑实型急性脑出血35例［J］.河南中医，2012，32（3）：330-331.

［23］徐霞，李勇.化瘀通腑散超早期治疗高血压性脑出血50例效果观察和护理［J］.齐鲁护理杂志，2007，13（13）：16-17.

［24］张子震.活血化瘀通腑法治疗急性脑出血临床体会［J］.中国中医急症，2009，18（7）：1153-1154.

［25］吴艳华.通腑泄热豁痰法治疗急性脑出血42例疗效观察［J］.新中医，2003，35（12）：35-36.

［26］刘建仁，戴先才，朱文锐，等.清热化痰通腑法防治高血压脑出血术后继发性肺部感染的临床观察［J］.湖南中医药大学学报，2014，34（8）：39-43.

［27］马慧敏，过伟峰，袁园，等.凉血通瘀方治疗96例脑出血急性期瘀热阻窍证疗效观察［J］.北京中医药大学学报，2011，34（5）：348-352.

［28］张兰坤，过伟峰，徐丹，等.凉血通瘀方治疗出血性中风急性期瘀热阻窍证患者73例临床观察［J］.中医杂志，2012，53（1）：28-44.

［29］薛红.通腑法在脑病治疗中的应用探讨［J］.浙江中医杂志，2000，9（1）：402-403.

Theoretical and Clinical Research Progress of Purging Fu-organ Therapy for Acute Period of Cerebral Hemorrhage

LI Lei1，LI Jianxiang2，YUAN Yuan3*
（1.Pulmonary Disease Department，Jiangsu Province Second Hospital of TCM，Nanjing 210017，China；2.Encephalopathy Department，Nanjing Hospital of TCM，Nanjing 210001，China；3.The First Medical College，Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210023，China）

Since the 1970s，doctors of TCM paid more attention to purging fu-organ therapy for stroke.Along with the in-depth research on purging fu-organ therapy of treating stroke，the theoretical and clinical studies were often reported.This paper reviewed the origin and development of purging fu-organ therapy for stroke.By analyzing the examples of the clinical uses of purging fu-organ therapy for acute period of cerebral hemorrhage in recent years，we found it has a definitely good clinical therapeutic effect.As a conclusion，purging fu-organ therapy is one of the effective methods to treat stroke.

purging fu-organ therapy；acute period of cerebral hemorrhage；theoretical research；clinical research；stroke

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.18.061

1672-2779（2016）-18-0138-04

（本文编辑：李海燕本文校对：李海燕2016-05-03）

南京市医学科技发展重点项目（No：ZKX15038）

ioiyy@163.com