隐匿性外伤性小肠破裂1例

何林智



隐匿性外伤性小肠破裂1例

何林智

【摘要】闭合性腹部创伤中小肠破裂在临床上较为常见，少数小肠破裂具有早期症状较轻、体征不明显、症状及体征推迟出现的特征，早期具有隐匿性，临床确诊和鉴定具有一定的难度。本例小肠破裂即为1例隐匿性小肠破裂损伤程度鉴定，早期体征不明确，认定起来较为困难，具有一定特点。

【关键词】法医临床学；腹部损伤；小肠破裂，损伤程度鉴定

作者单位：100122北京盛唐司法鉴定所

大部分外伤性肠破裂在闭合性腹部外伤中能够较为及时的被发现，在鉴定工作中处理起来比较容易，争议也不大，但个别肠破裂较为隐蔽，可能在受伤几日后才能发现，认定后也有一定争议性；本案例受伤后几日后才出现明确体征，具有隐匿性小肠破裂的一定的代表性。

1　案例概述

1.1简要案情

王某，男性，60岁，于2014年7月3日18时醉酒后被他人殴打致伤。

1.2病史摘要

王某主因睾丸外伤于2014年7月3日23时入院就诊，门诊就诊情况：体格检查（PE）结果提示，精神状况一般，尚可，神清语利，右睾丸触痛及压痛阳性；临床诊断为睾丸外伤。后因腹痛加剧于2014年7月5日15时再次就诊，就诊情况：体格检查（PE）结果提示为精神状况一般，尚可，神清语利，腹软平，腹部压痛及反跳痛阴性，临床诊断为腹部外伤。

王某于2014年7月6日因腹痛、腹胀，并伴随停止排气、排便1日入院进行住院治疗。主诉：腹部闭合性外伤3日，腹痛、腹胀，并伴随停止排气、排便1日。既往病史：曾于1992年行左侧腹股沟疝修补术。现病史：于日前出现腹痛、腹胀症状，并伴随有停止排气、排便症状，腹痛症状为持续性、阵发性加重。体格检查（PE）结果提示为：腹部可见膨隆，上腹部可见肠型；上腹部能够触及到大小为7×6cm2的包块，包块质软，且范围不清，腹部压痛阳性；全腹部压痛，反跳痛，伴随肌紧张；腹部叩诊呈鼓音、移动性浊音阴性。患者在入院诊治的当天，临床医生建议行剖腹探查，剖腹探查可见：腹腔内有大约100ml左右的墨绿色胆汁样脓液；小肠有水肿扩张症状，且小肠肠表覆盖脓苔，部分大网膜表覆盖脓苔；距离回盲部约20cm处可见末端回肠与大网膜粘连呈包块状，压迫肠管；远端肠管无扩张，近端扩张；松解粘连，肠管于系膜缘可见约0.5cm穿孔，肠内容物外溢。患者经临床诊断后进行了住院治疗，治疗完成后出院，出院诊断结果为腹部闭合性损伤，小肠破裂。

2　法医体格检查情况

时间：2014年7月4日凌晨1时；主诉：睾丸疼痛剧烈。体格检查：患者体态偏瘦；腹部未见外伤痕，腹平软，压痛及反跳痛阴性；未见胃肠型蠕动波，肠鸣音2次/分；阴囊皮肤略充血，肿胀不明显，压痛及触痛阳性。

3　讨论

小肠占据着人体中下腹部的大部分空间，具有系膜较长、活动度较大以及缺乏坚固组织保护等特征，一旦受到突然外力的冲击，易出现穿孔或破裂［1-2］。造成小肠破裂的外力往往是较为强大的暴力，而非轻微的钝性外力［3］。因此，典型性的外伤性肠破裂往往具有确定的外伤史，且患者受伤后会出现明确的腹部损伤症状和体征。经剖腹探查，即可做出准确诊断。钝性暴力作用主要是通过挤压、迸裂、牵拉等作用导致肠损伤［4］；本例肠破裂口位于回肠末段，由于末段回肠肠管移动性相对较差，当钝性暴力作用于腹部时，肠管受到挤压发生急骤移动，易形成破裂。

当小肠破裂口位于回肠末段，裂口小，由于水肿外翻的黏膜、食物残渣的堵塞，以及反应性肠管蠕动抑制或痉挛［5］，大网膜对裂口的包裹，致肠内容物外溢量极少，甚至可暂时不外溢，即使外溢，外溢的肠内容物也较粘稠，对脏层腹膜及大网膜的刺激性相对也小，故伤后短时间内可无明显的腹痛及腹膜刺激征，再加上其他部位的剧烈疼痛对腹部疼痛的掩盖作用，使伤后肠破裂的临床症状更加不明显。但随着时间的推移，肠蠕动功能的逐渐恢复，堵塞物脱落以及伤者饮食，肠内容物外溢量的增加，大网膜包裹创口形成的包块逐渐增大并破裂，继而出现肠破裂和肠梗阻的症状及体征。

本例患者肠破裂发生在醉酒受伤后，其裂口位于回肠末段，裂口也较小，受伤后出现肠破裂的症状及体征较迟缓，较为隐匿，术中未发现肠管的其他病变，可排除病理性肠破裂，且其外伤后小肠破裂符合末段回肠小裂孔肠破裂的演变及发展规律、特点，故应认定为外伤性小肠破裂，损伤程度应评定为重伤二级。本例外伤性肠破裂属不典型性的外伤性肠破裂，这类肠破裂的临床诊断与性质认定存在一定的难度，认定后争议也较大。

由于本例外伤性小肠破裂，其腹部无损伤，腹腔内除肠破裂的损伤外无其他损伤，受伤后一开始肠破裂的症状与体征不明显，具有较强的隐匿性，故称为隐匿性外伤性肠破裂。通过本次案例鉴定总结相关心得体会：（1）对较小裂口的肠破裂，其外伤后出现肠破裂相关临床症状及临床体征可能较迟，较隐匿，临床问诊查体时一定要详细准确，以便及时发现。（2）应排除期间再次受伤、腹部自身疾病导致的病理性肠破裂的可能。（3）在以上基础上方可认定与本次外伤事件的相关性，为办案单位追究加害方的民事及刑事责任提供证据。

参考文献

［1］史坚强，刘岚云，刘杨.外伤性小肠破裂128例诊治体会［J］.实用临床医药杂志，2010，14（6）：91-92.

［2］王补在，杨鸿翔，仝占胜，等.螺旋 CT诊断急性肠及肠系膜闭合性损伤［J］.中国医学影像技术，2011，27（9）：1944-1945.

［3］段早辉，刘潇，王建辉，等.螺旋 CT诊断钝性肠管和肠系膜损伤的临床价值［J］.实用放射学杂志，2010，26（3）：372-375.

［4］宋晓琴.闭合性肠及肠系膜损伤的 CT影像特点［J］.临床误诊误治，2009，22（8）：33-34.

［5］郑正葆，李俊东.外伤性小肠破裂256例分析［J］.中国实用外科杂志：1999，19（7）：403-404.

One Case of Occult Traumatic Small Intestinal Rupture

HE Linzhi，Beijing Shengtang Judicial Authentication，Beijing 100122，China

［Abstract］Small intestine rupture in blunt abdominal trauma is common in clinic.A handful of small intestine rupture with early symptom is lighter，and there are not obvious signs or symptoms and signs appear delay characteristics，it is occult in early with stage，therefore，clinical diagnosis and identification has a certain difficulty.One case of small intestinal rupture damage is identified，the following is the describtion of the appraisal process.

［Key words］Forensic clinical，Abdominal injury，The small intestine rupture，Damage identfication

【中图分类号】R89

【文献标识码】A

【文章编号】1674-9308（2016）08-0068-02

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.08.048