睾丸淋巴瘤1例病例讨论

董锐 苏元华 魏军 王宁华 刘飞 刘钰 张先龙

·病例讨论·

睾丸淋巴瘤1例病例讨论

董锐 苏元华 魏军 王宁华 刘飞 刘钰 张先龙

患者，49岁，因“会阴部外伤后发现右侧睾丸肿大7周余”于2016年8月29日入院。既往体健。伤后在当地医院查阴囊彩超提示右侧睾丸体积增大并实质回声不均，考虑睾丸挫伤。7周后因肿块无变化，复查睾丸彩超和MRI均提示右侧睾丸明显肿大，内多发实质低回声灶，考虑睾丸挫伤可能，肿瘤待排。查人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)、甲胎蛋白(AFP)、乳酸脱氢酶(LDH)、癌胚抗原(CEA)结果均正常。查体：阴囊皮肤无红肿破溃，右侧睾丸肿大，大小约7 cm×5 cm，质韧，无触痛，表面无结节，右侧附睾未及异常，左侧睾丸附睾均未及异常。透光试验阴性。尿道外口无红肿及分泌物，腹股沟淋巴结未及肿大。入院诊断：右侧睾丸肿物：睾丸血肿？睾丸肿瘤？入院后实验室检查均无异常。影像学检查，CT提示腹盆腔未见积液及肿大淋巴结，右侧睾丸附睾肿大伴右侧鞘膜腔积液，右侧精索增粗迂曲，考虑睾丸附睾区占位性病变(图1)。胸腹部X线片未见异常。此病例提交湖北省泌尿外科疑难疾病会诊中心会诊，会诊诊断：右侧睾丸肿瘤？建议行右侧睾丸切除术。于8月31日行右侧睾丸探查+根治性切除术，术中见右侧睾丸呈灰褐色，大小7 cm×5 cm，表面光滑，白膜完整，质韧。切除后剖开见睾丸内实质性占位，大小约3.0 cm×2.5 cm，边界清晰，切面均匀呈分叶状，灰黄色(图2)。术后病检：镜下见大量一致的瘤细胞弥散分布，其内见少量残存的曲细精管；免疫组化结果：CD20(+)，CD79α(+)，CD3(散在+)，CD43(+/-)，CD10(+)，bcl-2(+)，mum-1(+)，bcl-6(-)，CD117(-)，PLAP(-)，Ki-67 LI >80%(图3、4)。病理检查诊断为(右侧)睾丸弥漫大B细胞淋巴瘤。术后患者恢复良好，9月24日行PET/CT示(右侧睾丸根治性切除术后)全身未见肿瘤病灶及淋巴结转移。

此病例因病情特殊，关于诊断、鉴别诊断、治疗方案的选择以及结合术后病检结果的后续方案制定等问题，分别于术前、术后两次在湖北省泌尿外科疑难疾病会诊中心会诊。会诊专家分别从不同的角度对此病例进行了分析和点评，讨论详情如下。

图1 术前CT片
图2 术后病理标本
图3 术后病理图片(HE染色，×100)
图4 术后病理图片(HE染色，×400)

郭永连教授：导致睾丸肿大的原因有多种，如睾丸附睾炎、睾丸肿瘤、结核、扭转、血肿等。影像学发现有实性占位性病变者应首先考虑睾丸肿瘤的可能。睾丸肿瘤发病率较低，仅占男性肿瘤的1%～1.5%，占泌尿生殖系肿瘤的3%～9%。多为一侧发病。其病理类型多样，95%为生殖细胞肿瘤，其中精原细胞瘤占60%。非生殖细胞肿瘤少见，仅为成人睾丸肿瘤的2%～4%。更为罕见的病理类型还有睾丸的继发性肿瘤，主要有睾丸恶性淋巴瘤、白血病性睾丸肿瘤。临床症状早期多不明显，典型症状为逐渐增大的睾丸肿物，一般呈无痛性，少数可伴有轻微坠胀或钝痛，并发感染时可有急性疼痛。合并急性疼痛时易与睾丸附睾炎、睾丸扭转混淆而延误诊断。还有少数患者无任何症状，而是在睾丸外伤、无意中触摸睾丸或男性不育就诊时发现的。当睾丸外伤后发现睾丸内有肿物时，容易认为是睾丸血肿，需结合影像学检查结果仔细鉴别。对于可疑患者，目前不推荐穿刺活检，切除病理检查是确诊的标准。

高文喜教授：睾丸肿瘤的诊断首先应重视体格检查，全身体检时注意有无锁骨上、腹股沟等淋巴结肿大，有无男性乳房女性化，腹部有无肿块，有无隐睾及下肢水肿等。睾丸肿瘤触诊时可有不规则结节或弥漫性肿大，质硬，无弹性，手托睾丸有沉重感等。实验室检查中，AFP、HCG和LDH是重要的肿瘤标志物，对于诊断、分期和预后均有重要的意义。不同病理类型的睾丸肿瘤因其中所含的组织学成分有所不同，所产生的瘤标变化也是有区别的，但是瘤标不升高的患者也不能完全除外存在睾丸肿瘤的可能。影像学检查中首选的是超声检查，睾丸肿瘤的共同超声特征是睾丸增大或存在肿块，一般伴有血流。但因病理类型的不同也各有特点。MRI对于睾丸肿瘤诊断的敏感性可达100%，特异性可达95%～100%。MRI和CT可以判断是否存在淋巴结转移以及局部侵犯的情况，已成为睾丸肿瘤临床分期的常规检查。此患者虽肿瘤标志物结果正常，但CT及MRI结果均高度怀疑肿瘤，并非外伤血肿性改变，因此应以影像学结果为主要诊断依据，考虑诊断为睾丸肿瘤，建议行右侧睾丸切除术。

苏元华教授：睾丸肿物性质的判断需要进行仔细的鉴别诊断。急性睾丸炎和附睾炎临床表现为急性起病，多有寒战、高热，患侧睾丸和(或)附睾明显肿大、疼痛、质硬、触痛明显，阴囊皮肤发红、皮温升高。炎症时B超显示睾丸或附睾血流增多、体积增大、实质回声减低且不均匀。睾丸扭转多见于青少年，多于睡眠中突然发病，剧烈疼痛，体检发现睾丸肿大、上移或横位，睾丸托举试验时疼痛加剧。彩超可见患侧睾丸血流明显减少或消失，CT平扫多呈等密度或低密度，增强可见均匀强化，睾丸坏死后则表现为轻度强化或不强化。睾丸血肿患者有外伤史，也表现为睾丸肿大、触痛，质地较硬、沉重。B超可见睾丸回声内出现低回声区，而非实质性占位，血流信号一般不增多，后期肿块体积会逐渐缩小。睾丸鞘膜积液B超检查可以看到鞘膜内的液性暗区和正常睾丸，体检常触不清睾丸。睾丸附睾结核常继发于全身结核或泌尿系结核，也可表现为阴囊内肿物，但多为无痛性，输精管串珠样改变，睾丸质硬肿物甚至与阴囊皮肤粘连。此患者虽有外伤史，但伤后7周CT检查提示睾丸内实性占位，体积一直未缩小，可排除血肿。

郑新民教授：首次会诊时，结合病史、体检及影像学资料，会诊专家们一致认为患者睾丸肿物为实质性占位，考虑诊断为右侧睾丸肿瘤。结合患者年龄及病情，建议行根治性右侧睾丸切除术。虽术前无细胞学或组织学依据，但影像学资料提供了较为充分的依据，因此提示影像学对于睾丸肿物性质的判断至关重要。术后的病理检查结果也证实了此睾丸肿物的性质为恶性。睾丸肿瘤病理分型主要有生殖细胞肿瘤、非生殖细胞肿瘤(性索/性腺间质细胞肿瘤及非特异性间质肿瘤)。其中生殖细胞肿瘤占90%～95%，包括精原细胞瘤、胚胎瘤、畸胎瘤和绒毛膜上皮癌四种基本类型，可单一成分存在，也可混合存在。非生殖细胞肿瘤主要有间质细胞瘤、支持细胞瘤、颗粒细胞瘤等。此患者病检结果为右侧睾丸弥漫大B细胞淋巴瘤，属于发生于淋巴结以外的生殖腺恶性淋巴瘤，为继发性睾丸肿瘤，临床罕见。其临床症状无特异性，主要表现为单侧或双侧睾丸无痛性、弥漫性肿大，少数有疼痛，全身症状不明显。体检可触及肿大质硬的睾丸，一般无触痛，可累及附睾和精索。术前相关的肿瘤标志物如AFP、β-HCG均为阴性，影像学检查可协助诊断。CT平扫一般呈密度均匀，边界清楚的实性肿物，增强后呈中度强化。MRI常表现为T1WI呈等信号，T2WI呈低信号，DWI呈高信号，增强后可见明显强化。确诊主要依靠术后病理学检查。此类睾丸肿瘤分期早时治疗首选睾丸根治性切除术，术后辅以化疗和(或)放疗。此病进展较快，预后不良。

叶章群教授：睾丸肿瘤临床发病率低，早期症状多不明显，常见表现为逐渐增大的无痛性睾丸肿块，可伴有轻微的疼痛和坠胀。早期不易发现，肿块合并出血、梗死或感染时易与睾丸扭转、睾丸炎、附睾炎等混淆，因此应高度警惕，注意鉴别。应结合相关血清肿瘤标志物(AFP、β-HCG、LDH)以及CT、MRI等进行综合判断与鉴别。睾丸肿瘤病理类型多样，按肿瘤细胞来源可分为原发性和继发性睾丸肿瘤。继发性睾丸肿瘤较为罕见，以睾丸淋巴瘤为主要类型，其中弥漫大B细胞淋巴瘤最常见。此病特点为50岁以上患者最常见的睾丸肿瘤类型，可双侧发病，影像学表现缺乏特异性，相关肿瘤标志物变化不明显，确诊需依赖术后病理检查，并且具有高侵袭性，容易侵犯附睾、精索和阴囊皮肤，有结外侵袭倾向，如Waldeyer环、皮肤、肺和中枢神经系统，预后不良。目前临床分期可分为Ⅰ～Ⅳ期，ⅠE期是指睾丸受累，ⅡE期是指睾丸受累的同时区域淋巴结受累，Ⅲ期是指睾丸受累的同时横膈两侧淋巴结受累，Ⅳ期是指睾丸受累的同时还有其他远处结外器官受累。ⅠE～ⅡE期最为常见，占总数的70%以上。治疗方面，ⅠE～ⅡE期首选经腹股沟根治性睾丸精索切除术，术后联合化疗+对侧睾丸放疗。化疗方案推荐经典的CHOP方案(环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松)。Ⅲ～Ⅳ期推荐全身化疗和对侧睾丸放疗。本病虽然临床罕见，但进展快、具有高侵袭性、预后差，因此临床遇到睾丸肿瘤的患者应考虑到淋巴瘤的可能性，可疑病例建议行多学科会诊及综合治疗。

(本文编辑：熊钰芬)

430050 湖北省泌尿外科疑难疾病会诊中心 武汉科技大学附属汉阳医院泌尿外科

苏元华，E-mail:syh541030@sina.com

10.3870/j.issn.1674-4624.2016.05.015

2016-10-08)