2例腹部刀刺伤后合并腹腔高压综合征的急救与分析

徐冠胜

(天台县平桥医院，浙江 天台 317200)

·基础与临床研究·

2例腹部刀刺伤后合并腹腔高压综合征的急救与分析

徐冠胜

(天台县平桥医院，浙江 天台 317200)

目的：探讨腹部刀刺伤合并腹腔高压综合征(ACS)的急救方法。方法回顾性分析2例腹部刀刺伤伴失血性休克并发ACS病例，根据临床表现确定ACS诊断后立即行腹腔减压，扩大手术切口或暴露部分肠管均可达到减压目的。结果及时认识治疗ACS行腹腔减压适当扩大手术切口或暴露部分肠管，结果满意，病患恢复平稳。结论临床上出现了ACS相关症状时及时想到ACS和及时进行急救非常重要，术中仔细探查腹腔脏器,避免漏诊、漏治，是腹部刀刺伤的诊治关键。

腹部；创伤和损伤；腹腔高压综合征；腹腔减压；急救

Abstract：[Objective] Discussion with the diagnostic emergency treatment of abdominal stab wound with abdominal compartment syndrome (Abdominal compartment syndrome，ACS). [Method] Retrospective analysis of 2 cases of abdominal knife stabbed with hemorrhagic shock cases that complicated with ACS. Once the diagnosis of AGS according to the clinical manifestations, abdominal decompression, the appropriate expand of wound or the exposure of the part of the bowel should immediately done to achieve the relief of abdominal pressure. [Result] Know and treatment with ACS in time which expanding the wound or expounding?the part of the bowel with patients，the Patients have a satisfactory result and recovery smoothly. [Conclusion]In the clinical, when there comes with the ACS related symptoms, It is important to realize the ACS and give first aid immediately. In the operation, attaches great importance to the abdominal viscera, avoid misdiagnosis, leakage, is a key to the diagnosis and treatment of abdominal knife.

Keywords: the abdomen; wounds and injuries; abdominal compartment syndrome; abdominal decompression; first aid

腹腔内出血、急性胰腺炎、腹腔长时间复杂手术后未能有效引流等引发腹内压进行性急剧升高，进而导致的器官功能不全称之为腹腔高压综合征[1](Abdominal compartment syndrome，ACS)，但临床医师往往对其认识不足，常误诊为多器官功能不全(multiple systemic organ failure，MOSF)或其他病变，在一定程度上错失了对原发病的早期治疗时机[2]。腹部刀刺伤多由暴力事件引起，因系开放性损伤，诊断一般不难。笔者报告2例腹部刀刺伤合并ACS病例的急救过程，旨在为临床提供参考。

1 病例报告

1.1 病例1

患者，男，31岁。因腹部刀刺伤急诊入院，诊断为失血性休克，胸腹联合伤，脾、空肠、回肠破裂，肝挫裂伤，血气胸。入院后即行剖腹探查并建立双静脉通路足量液体复苏。术中入量15000 mL，尿量1650 mL，BP 13.8/11.0 kPa，HR100次/min，SPO294%，见肠管水肿膨大，术毕勉强关腹，腹胀及腹壁紧张持续存在，术后2.5h监护指标BP 10.5/6.8kPa，HR160次/min，SPO275%，再次开腹减压，沿原切口延长5 cm，开腹减压10min后，BP 15.3/10.8 kPa，HR99次/min，SPO295%，切口暂以3 M贴膜及无菌棉垫覆盖包扎，术后监护30min安返病房， 24 h监测生命体征基本正常，入量5500mL，尿量6800 mL，待肠管水肿消退，术后36 h再入手术室关腹，经过平稳，住院治疗20d出院。

1.2 病例2

患者，男，28岁。因胸腹刀刺伤急诊入院，诊断为失血性休克，胸腹刀刺伤，外伤性肝、胃、脾、降结肠等破裂，多发性肋骨骨折。入院后即行剖腹探查，补充足量液体，术中入量16500 mL，尿量2660 mL，BP15.6/11.0 kPa，HR95次/min，SPO293%，关腹前肠管高度水肿，膨出切口，回纳困难，遂延长切口7 cm，暂以无菌引流袋剖开后与腹壁皮肤连续缝合，术后24h内监测生命体征平稳，30h后肠管张力减轻，水肿消退，行腹壁切口二次缝合，住院19 d出院。

1.3 治疗小结

腹腔高压综合征诊断明确后应立即行腹腔减压，扩大手术切口或暴露部分肠管均可达到减压目的。关腹时若肠管水肿严重，膨出切口外，不能强行关腹。腹腔减压后，可根据切口大小，选择3M贴膜、无菌引流袋等临时粘贴或缝合于腹壁，并以无菌棉垫覆盖包裹，待肠管水肿消退，膨出肠管还纳，生命体征平稳后，再次手术去除覆盖物关闭腹腔，治疗过程中对腹压进行监测。

2 讨论

腹部刀刺伤合并ACS的诊断相对容易，如出现失血性休克，经补充足量液体，术中可见严重腹胀，腹壁紧张呈“木桶状”[3]，呼吸急促，心率加快，血压下降，少尿或无尿，并伴有进行性低氧血症和高碳酸血症。手术结束时，腹膨胀、腹壁紧张持续存在或更加显著，肠管高度水肿膨胀，难以还纳，强行关腹或减压不充分出现典型呼吸、循环和肾功能不全表现。开腹减压后，腹内水肿肠袢膨出，呼吸、循环、肾功能不全表现逆转。急诊立即行腹腔减压是惟一有效的方法。

文献[4]报道，腹腔高压综合征多由腹部重症外伤、腹腔手术并发的腹腔内出血，以及腹腔长时间手术引起。腹腔高压综合征的发病机制尚不完全清楚，可能与严重全身炎性反应状态下血管渗漏、缺血再灌注损伤、血管活动性物质的释放及氧自由基等综合因素共同作用有关[5]。本文2例患者均由于腹部严重刀刺伤导致腹腔内重要脏器损伤，血液及组织液等大量渗入腹腔导致ACS。

国外文献报告根据临床特征来诊断ACS的标准是：(1)急性腹胀和腹壁紧张；(2)液体复苏后心率加快和/或血压下降；(3) 吸气压峰值逐步增加、出现低氧血症必须增加FiO2值；(4)出现尿或无尿，复苏之后应利用利尿剂无效。同时具有以上4项特征方可诊断ACS[6]。本组病例均按上诉临床特征进行诊断。

病例1中于清创处理损伤后即关闭腹腔，导致腹腔内压力进行性升高，从而发现ACS，即刻开腹减压，ACS的相关症状迅速逆转。病例2因肿大腹内脏器导致关腹困难，引起了手术医师的重视，认识到ACS的存在，延长了手术切口，延缓了关腹时间，避免了再次手术的损伤。

综上所述，外科危重病状态下腹腔内高压和腹腔高压综合征已逐渐引起重视。腹部刀刺伤后合并腹腔高压综合征时，机体出现一系列病理生理变化，容易引发腹腔内多个脏器功能不全，并在多器官功能不全综合征(MOSF)发病过程中起重要作用, 严重者可导致器官功能衰竭或死亡。因此，腹部刀刺伤合并ACS患者，除应紧急处理危及生命的脏器损伤外，还要提高对可能合并的腹腔高压综合征的认识，同时及时进行开腹减压[7]。多器官功能不全综合征( MOSF)是指急性疾病过程中同时或相继发两个或两个以上的重要器官、系统的功能障碍或衰竭[8]。MOSF患者发病前大多器官功能良好，休克、感染是主要原因，大多经历了严重的应急反应、SIRS或免疫功能低下[9-10]。从最初的打击到远隔器官功能障碍，时间上可有数天到数周的间隔。多器官功能不全综合征发生和发展的关键是机体免疫调节失调造成抗炎与促炎介质平衡紊乱，应对症施治。腹腔高压综合征(ACS)，是指腹内压进行性急剧升高引起的器官衰竭或器官功能不全，故ACS是发生急性腹腔内高压至一定程度才出现的综合征，ACS引起的器官功能不全的根本原因在于腹内压升高，因此腹腔减压是惟一有效的治疗[11-12]。

因此，外科危重病状态是发生ACS的主要原因[13]，ACS的发生、发展具有一定的隐匿性, 在严重复合伤、重症腹外伤、胸腹联合伤、休克时常被其他征象所掩盖, 应引起外科医生的重视。剖腹减压对改善症状, 逆转器官功能, 提高患者的生存率有十分显著效果，所以认识和治疗ACS至关重要[14-15]。

关于ACS和MOSF的鉴别。临床上ACS患者的数量少，主要是腹内压进行性急剧增高造成的，而且治疗主要为腹部减压可以缓解，所以在临床过程中遇到了受过重大创伤的患者腹内压急剧升高要想到ACS。MOSF是急性疾病过程中同时或相继发生两个或两个以上的重要器官、系统的功能障碍或衰竭。它的主要治疗是对症治疗，防止感染。ACS也是导致MOSF的重要组成部分。虽然不容易鉴别，但是ACS中腹内压是高的，所以临床上要有ACS的概念，避免错过最佳治疗时机。

[1]靳宁，沈恒光，罗敏生．重度腹外伤后并发腹腔高压综合征的诊断及治疗[J]．北华大学学报(自然科学版)，2006, 7(3): 232-234．

[2]涂建民，陈祥．暴发性急性胰腺炎并发腹腔高压综合征诊治体会[J]．河北医学，2008, 14(5): 517-518．

[3]郑兴学，陈治，安则武，王鹏，赵洪强，岳少灵，魏洪斌．急性出血坏死性胰腺炎并发腹腔高压综合征及多器官功能衰竭的诊治体会[J]．华北国防医药，2008, 20(1): 22-23．

[4]张英豪，薄涛，任义．早期蝶式引流治疗暴发性重症急性胰腺炎并发腹腔高压综合征的体会[J]．中国普通外科杂志，2005, 14(5): 391-392．

[5]邵永胜，全卓勇，彭开勤，等. 腹腔室膈综合征5例的诊断和治疗[J]. 中华普通外科杂志，2010, 16(6): 350-351.

[6]Williams M, Simms HH. Abdominal compartment syndrome: case reports and implications for management in critically ill patients [J]. Am Surg 1997, 63: 555-558.

[7]中华医学会创伤学分会创伤急救与多发伤学组． 创伤后腹腔高压症: 腹腔间隙综合征诊治规范[J]. 中华创伤杂志，2012, 28(11): 961-964．

[8]都定元，创伤后多器官功能不全综合征[J]. 创伤外科杂志，2002, 4(5): 307-309.

[9]盛志勇，严重烧伤后多器官功能衰竭综合征的防治[J]. 创伤外科杂志, 2001, 3(1):1-3.

[10]方国思，华积德.机体创伤后免疫功能障碍机理探讨[J]. 中华创伤杂志, 1997, 7(4):244 -246 .

[11]张喜东，腹部刀刺伤后合并腹腔高压综合征的诊断和治疗[J]. 中国实用医药，2009, 32(32):144-145

[12]张连阳，腹部外科的新方法-腹腔扩容术[J]. 中华消化外科杂志，2011, 10(1): 6-8.

[13]Ghimentor F, Thomson S R, Muckart DJ et al .Abdominal content containment practicalities and outcome [J]. Br J Surg, 2000, 87: 106-109.

[14]晁宏伟，腹腔室膈综合征的诊治分析[J].中国实用医药，2009, 4: 46-47.

[15]杨新平，姜洪池.腹腔筋膜室综合征的诊治进展[J]. 中华普通外科杂志，2002, 17(6): 381-382.

Emergencytreatmentofabdominalknifestabbedcomplicatedwithabdominalcompartmentsyndrome

XUQuansheng

( Pingqiao Hospital in Tiantai County, Zhejiang 317200,China)

R641

B

1672-0024(2016)01-0061-03

徐冠胜(1975-)，男，浙江天台人，本科，主治医师。研究方向：普外科临床