老年食管癌患者合并糖尿病开胸手术围术期的处理分析

孙京涛，孙丽娜

1.河北省廊坊市人民医院胸外科，河北廊坊 065000；2.河北省廊坊市疾病预防控制中心结防科，河北廊坊 065000

老年食管癌患者合并糖尿病开胸手术围术期的处理分析

孙京涛1，孙丽娜2

1.河北省廊坊市人民医院胸外科，河北廊坊 065000；2.河北省廊坊市疾病预防控制中心结防科，河北廊坊 065000

目的研究老年食管癌患者合并糖尿病开胸手术围术期的处理措施。方法选择2014年1月—2015年4月该院收治的50例老年食管癌合并糖尿病患者，在围手术期实施术前、术中及术后处理，观察治疗效果。结果50例患者的肿瘤均手术切除，切除率达100%，无一例发生死亡。术后出现1例胸内吻合口瘘、2例切口感染、2例肺部感染、1例糖尿病酮症酸中毒等并发症，不良反应发生率为12%。结论加强老年食管癌患者合并糖尿病开胸手术围术期处理，可以提高治疗效果，减少术后并发症的发生率，值得应用及推广。

老年；食管癌；糖尿病；开胸手术；围术期

近年来，食管癌合并糖尿病老年患者的发病人数日益增多，外科手术是治疗此类患者的主要方法［1］，但是由于食管癌并发糖尿病，这给外科手术及围手术期处理造成比较大的麻烦。如何做好患者外科手术的围手术期处理，提升手术成功率是一项重要课题［2］。该文重点是探讨了老年食管癌患者合并糖尿病开胸手术围术期的处理措施，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月—2015年4月该院收治的行择期手术治疗的50例老年食管癌合并糖尿病患者，年龄61～78岁，平均年龄为（67.2±3.6）岁；胸下段食管癌30例，胸中段食管癌20例；TNM分期：Ⅰ期4例，Ⅱa期8例，Ⅱb期29例，Ⅲ期4例，Ⅳ期5例；糖尿病史0.5～11年，平均（5.6±1.7）年；入院时空腹血糖值（FBS）7.7～9.0 mmol/L者12例，9.1～11.0 mmol/L者18例，11.1～15.0 mmol/L者10例，15.1～26.0 mmol/L者10例。入选的病例经钡餐、纤维管管镜及病理组织检查确诊为食管鳞癌，不存在高血压等其他并发症。

1.2 方法

对50例患者从术前、术中及术后加强围手术期处理。1.2.1术前处理术前运用常规胰岛素餐前皮下注射对患者的血糖进行控制，首先持续均匀注射胰岛素，基础量控制在12～20 U/24 h，对患者进行血糖监测，4次/d，让空腹血糖控制于6.6～9.0 mmol/L。对患者的术前晚上与术晨进行清洁灌肠。在术前的30 min静脉注射头孢抗生素，并帮助患者纠正体内水、电解质与酸碱平衡紊乱［3］。

1.2.2 术中处理患者术中采用静脉吸入复合麻醉，该研究中经右侧颈胸腹三切口颈部食管胃吻合的病例为5例，经左颈胸二切口颈部吻合的病例为30例，经左胸后外侧切口主动脉弓上吻合的病例为15例。所有病例均切除肿瘤。在术中没有出现意外。在术中对患者进行血糖动态监测，一般是每30 min测定血糖1次［4］；根据所监测到的术中血糖变化，及时调整胰岛素使用剂量，并预防低血糖的发生，血糖在术中一般维持在8～11 mmol/L为宜。

1.2.3 术后治疗患者术后给予禁食，并在此期间给患者的输糖量要控制在200 g之内，使用的胰岛素与糖的比值一般控制在1∶3，并让患者的血糖水平处于9～10 mmol/L。进食后，则对患者餐前进行胰岛素皮下注射，待患者拆线以后按照体内实际的血糖与尿糖水平调整为使用口服降糖药进行治疗。

2 结果

50例患者的肿瘤均手术切除，切除率达100%，无一例发生死亡。术后出现1例胸内吻合口瘘、2例切口感染、2例肺部感染、1例糖尿病酮症酸中毒等并发症，不良反应发生率为12%。

3 讨论

食管癌合并糖尿病多发于老年人，而老年患者因为年龄增加、机体结构等因素，导致机体免疫力低下，术后容易出现并发症［5-8］。对食管癌合并糖尿病患者进行外科开胸手术治疗，关键是控制好患者术前、术中及术后血糖值。值得一提的是，糖尿病症对于老年人而言，“三多一少”的典型症状不够明显，其老年患者的病情比较隐匿，在临床上比较容易漏诊。一般可以对患者实施FBS检查、血糖指标进行诊断，以防止漏诊［9-10］。

该研究主要从术前、术中、术后处理等方面对老年食管癌合并糖尿病患者做好围手术期处理。第一，在术前合理控制糖尿病患者日常饮食，并对其进行常规胰岛素餐前皮下注射，关于血糖及尿糖应该控制在什么水平，尚没有统一的定论。根据我们的临床实践经验，该文则采用将FBS控制于6.6～9.0 mmol/L范围内，这个范围比较安全。在使用的时候，胰岛素应该结合“小剂量开始，个体化调整”的原则进行使用［11］。如果患者诊断出水、电解质与酸碱平衡紊乱则要帮助其进行纠正；在术前的30 min要常规进行静滴或者静推抗生素，进而防止术后感染并发症的发生；并在必要的时候可以给予营养支持治疗［12］，以提高此类患者的抵抗力。第二，在术中要持续监测患者的病情变化。外科手术往往会给患者带来一定的创伤，并让患者的机体处于一个应激状态之中，进而会发生胰岛素抵抗及高胰岛素血症。对于糖尿病患者在术中更容易发糖代谢紊乱。为此，应该对此类患者加强术中血糖与尿糖的监测。在术中加强了血糖动态监测，每30 min对患者的血糖进行测定1次，并结合监测到的血糖水平和尿糖水平对患者的胰岛素使用剂量进行调整；在必要的情况下对患者使用葡萄糖盐水进而预防低血糖的发生。该研究认为术中血糖应该维持于8～11 mmol/L，尿糖（±～+）为宜。第三，因为老年食管癌并发糖尿病患者在术后比较容易出现并发症。所以，患者术后还需要加强血糖监测，对其实施降糖治疗。有报道称，在术后经静脉注射胰岛素比较安全，可是在多年的临床实践中，发现运用胰岛素泵持续皮下给药能够更好地控制患者的血糖处于平稳状态；但是进食之后则改为服用降糖药物。研究发现，老年糖尿病患者机体免疫功能比较低，中性粒细胞吞噬功能也较低，患者感染灶与创口肉芽组织不宜再生，导致创口愈合时间更长，故容易发生并发症。该研究结果表明，50例患者的肿瘤均手术切除，切除率达100%，无一例发生死亡。术后出现1例胸内吻合口瘘、2例切口感染、2例肺部感染、1例糖尿病酮症酸中毒等并发症，不良反应发生率为12%。

综上，外科开胸手术是治疗老年食管癌合并糖尿病患者的主要方法，但是并发糖尿病不是此项手术的禁忌证。只要患者的病情不是很严重，不存在并发症肺部疾病、脑血管病。只要认真做好术前准备，在术中与术后做到病情监测，实施抗感染治疗，则能够降低术后并发症，提高临床治疗效果。

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1672-4062（2016）10（b）-0073-02

10.16658/j.cnki.1672-4062.2016.20.073

2016-07-25）

孙京涛（1980.4-），男，河北廊坊人，硕士，主治医师，研究方向：胸外科。