青岛市构建长期照护保险的探索与展望

姜日进 王 圆

（青岛市长期照护协会 青岛 266071）

青岛市构建长期照护保险的探索与展望

姜日进 王 圆

（青岛市长期照护协会 青岛 266071）

青岛市为应对老龄化挑战，解决失能老人照护难题，经多年探索，于 2012年率先在城镇试行长期医疗护理保险制度，2015年又将这一制度扩大到农村，成为全国第一个医疗护理保障全覆盖的地区。本文主要介绍了青岛市构建长期照护保险制度的探索路径、实施效果及今后的制度展望。青岛市现行的医疗护理保险没有建立稳定独立的筹资机制，基金规模小，保障范围窄，更多需要提供保障的失能群体及其生活照料的支出尚未纳入保障范围。青岛市现行的医疗护理保险只能算是长期照护保险建立之前的一个过渡性制度安排。建立起真正意义的长期照护保险制度还有很长的路要走。

老龄化；长期照护保险制度；探索；展望

为积极应对老龄化挑战，解决失能人员照护难题，青岛市进行了多年的探索，2012年率先在城镇试行长期医疗护理保险制度（以下简称“长护保险”），2015年又将这一制度扩大到农村，成为全国第一个医疗护理保障全覆盖的地区。

1 制度探索的路径

青岛市1987年即步入人口老龄化社会，比全国进入老龄化早12年，是我国老龄化进展最快的城市之一。老龄化的快速发展必然带来失能老人的增多，从而使整个社会的医疗和护理负担也大为增加。为适应老龄化发展的趋势，减轻失能者家庭的负担，同时减少社会医疗成本，青岛市在实施城镇职工基本医疗保险伊始就建立了门诊大病和家庭病床制度。对于那些患有慢性病需常年服药治疗的患者（主要是老年人），门诊治疗费用也可以纳入统筹支付。这个制度大大减轻了患者的负担，但当时必须在医院定点，对老年患者尤其不便。对于那些符合住院条件、但可以居家治疗的失能患者，由医保定点医院办理家庭病床登门治疗，其费用纳入医保结算。但是随着失能患者的不断增加，又因为医院办理家庭病床成本高、收益少，大部分医院不愿意办，供需矛盾日渐突出。为此，从2005年开始，青岛市开展了医疗保险进社区工作，将部分医保业务向社区分流，用医保基金扶持社区医疗机构的发展，发挥其就近、方便、低成本的优势，承担门诊大病、家庭病床等医保业务。2006年，下发了将老年医疗护理纳入社区医保管理的试点意见，把老年护理院及具备相应医疗护理资质的养老机构纳入医保定点范围，其收住的失能参保人发生的医疗和护理费用可纳入医保结算。2011年，试行在定点医院建立收住失能老人的专科病房，对其医疗护理费用实行按床日包干管理。至此，青岛市针对老年群体的医疗保障在多个方面进行了探索。这些政策既方便了老年患者就医，也减轻了失能者家庭的医疗和护理负担。同时，由于医保基金的定向注入，大大促进了社区医疗机构和医养结合养老机构的发展。截至2011年底，青岛市区的医保社区定点医疗机构已由起步时的41家增加到300多家，其中具备办理家庭病床资质的有130多家，兼具老年护理院资质的养老机构近20家。社区定点机构的医保医师由200多人增加到1700多人，工作人员也由1000多人增加到4000多人。医疗保险的社区管理网络已基本形成。上述工作为实行长护保险制度试点奠定了基础。

2011年下半年，市人社局组织人员对建立长护保险制度进行了认真地调研、测算和可行性论证。期间，市人社部门对内多次召开会议统一思想，克服怕对医保造成冲击、怕担风险、担责任等错误认识；对外积极与财政、民政、卫生等多个部门进行沟通，取得理解和支持，很快完成了前期准备工作。2012年初，市政府将此项工作列为当年为民办实事之一，并于6月份转发了人社局等9部门《关于建立长期医疗护理保险制度的意见（试行）的通知》，7月份开始实施。

随着基本医保实现城乡统筹，2015年起青岛市将长期医疗护理保险正式纳入社会医疗保险的框架，作为城乡医保统筹的配套文件，出台了《青岛市长期医疗护理保险管理办法》，将农村参保人员也纳入长护保险保障范围。

2 制度的主要内容

2.1 覆盖范围

凡参加基本医疗保险的职工和城乡居民，均为长护保险的保障对象。覆盖人数810万。

2.2 基金筹集和管理

2012年试点期间，职工和城镇居民的护理基金从医保基金和福彩公益金按规定划转。2015年医保城乡统筹后，从职工基本医疗保险历年结余基金中一次性划转20%，作为启动和支持基金；当期的护理保险基金，职工按个人账户计入基数0.5个百分点，从医保基金划入（每年约5亿元），城乡居民按当年基本医保筹集总额的10%划入（每年约3亿元）。

职工和居民护理保险基金列入财政专户，由社保机构统一管理和支付，分别进行核算。

2.3 基金支付对象及范围

参保人因病、伤常年卧床完全失能的（失智及半失能的暂未纳入），其由定点护理机构提供的医药及医疗护理服务费用（生活照料暂不纳入）纳入长护保险支付。

2.4 护理服务形式

2.4.1 “家护”。即居家护理，由具备相应资质的社区护理机构的医护人员登门实施医疗和护理。

2.4.2 “院护”。即入住老年护理院（或医养结合的养老机构）接受医疗和护理。

2.4.3 “专护”。部分病情危重或特殊，一般护理机构因设备或技术条件难以收住的失能患者，入住二级以上定点医院专护病房接受专业医疗护理。

2.4.4 “巡护”。指在医疗护理资源不足的农村地区，或者不具备享受“家护”条件的失能参保人，由社区护理机构或村卫生室提供定期巡诊（护）服务。

2.5 结算办法及标准

医疗护理费用（含医、药、耗材等费用）实行按床日包干管理。日包干标准：“家护” 50元，“院护”65元，“专护”170元。职工由统筹基金支付90%，个人负担10%；学生、儿童和按一档缴费的居民，由统筹基金支付80%；按二档缴费的居民只享受巡护，巡护的费用由统筹基金按比例支付。

3 制度实施的效果

3.1 保障了失能参保人的医疗护理权益，受到社会普遍欢迎

制度实施4年来，已有4万多名失能患者享受长护保险待遇（其中已死亡的1.06万），支出基金10多亿元。目前正在接受长护保险服务的有 1.6万人，其中“家护”1.2万人，“院护”1400多人，“专护”1000多人，“巡护”1600多人（巡护工作陆续开展，目前大部分农村正在实施准备中）。

3.2 缓解了“住院难、看病贵”，减轻了失能患者及其家庭的负担

长护保险制度搭建了以养老机构、社区和家庭为载体的“医养康护”一体化的服务平台，失能患者在家或养老机构即可得到医疗护理，不必都去挤住院，使长期以来老百姓“住院难”的问题得到有效缓解。

长护保险的支付大大减轻了失能患者及其家庭的经济负担和其他负担。完全失能的患者大部分是终末期病人，经常出现感染、高烧、褥疮、坏疽等家庭及一般养老机构难以处理的病情，以往只能反复住院或长期住院。不仅经济负担沉重，且家属陪床也不堪重负。新政实施后，这一群体的大部分人员办理了居家护理，或入住专业护理机构接受医疗护理，自负医疗费仅10%，年均负担1400元左右（职工），比住院减少了一多半。更受欢迎的是减轻了家属陪床或聘用护工的沉重负担。

3.3 吸引社会力量投入医养结合建设，推动了照护服务体系的发展

我国老龄化来势猛、发展快，养老服务业相对滞后。许多失能老年人在家居住无人照料，聘人照料和入住机构拿不起钱，想入住医养结合的低收费养老机构又一床难求。老年护理的社会需求很大，但靠政府投入有限，社会力量如挣不到钱也不愿投入，这个矛盾很难解决。实施医疗护理保险后，有了基金的支付，大大增强了社会力量投入长期照护服务业的吸引力。截至目前，全市具备医疗护理资质的定点机构已由政策启动时的100多家，发展到500多家。其中老年护理院或具备医护资质的养老机构由10多家增加到50多家，医院开设的医疗专护机构由2家增加到16家。目前，全市4000余家由乡镇卫生院实行一体化管理的村卫生室，正在按规定逐步提供巡护服务。已初步构建起全覆盖的长期照护服务体系。

3.4 促进医疗资源的合理利用，提高了社保基金的使用效益

国际经验证明，如果失能患者居家或入住养老机构的医疗和护理得不到保障，就会迫使其常年住院不出（被称为社会性住院），占用大量医疗资源，造成医保基金支出的急剧增长，甚至拖垮医疗保险。德国、日本等先期老龄化国家都是由此催生了长期照护保险。青岛市这项制度的实施，较好地解决了失能患者“社会性住院”问题，实现了以较低支付成本购买较高医疗护理服务，提高了社保基金的使用效益。护理保险的“专护”床日费170元、“院护”只有65元，而同期同类医院日平均住院费用1000多元、重症监护病房床日费用5000多元，是护理保险的几倍到几十倍。四年来，长护保险已累计支付1600多万个床日的服务，同额度的资金只能支付100多万个二、三级医院住院床日的费用。

4 制度的几个特点

4.1 以基本医疗保险为依托，以医疗护理为突破口，易于长护保险起步

青岛市此前已通过家庭病床等方式将失能老年人的医疗护理纳入医保支付范围，这次创制先在医保框架内建立医疗护理保险，不必另行筹集基金和另设操作管理平台，相对容易一些。通过一个过渡性的制度，逐步扩大保障范围，探索筹资渠道，积累经验，培育队伍，完善护理服务和经办管理平台，为下一步将失能老人的生活照料纳入保障范围，建立真正的长期照护保险制度打下了基础。

4.2 从实际出发建立多种护理服务形式，满足失能人员多层次、多样化的需求

青岛市借鉴国内外经验，结合试点阶段筹资规模、服务和管理能力的实际，创立了专护、院护、家护、巡护等四种护理服务形式和相应的管理模式、结算办法，为后来者提供了可资借鉴的经验。

4.3 以基本医保制度实施城乡整合为契机，长护保险实现了城乡居民全覆盖

虽然目前大部分农村医保筹资标准低，护理服务资源不足，服务可及性较差，只能享受“巡护”，但居民可根据自身情况自愿选择缴费档次，享受不同的待遇标准，并随着经济发展逐步实现保障水平的统一。这项政策对于缩小城乡差别、促进社会和谐具有重要意义。

4.4 大力扶持民营照护机构发展，使社会力量成为长期照护服务体系的主体

青岛市通过政策扶持，鼓励引导民营社区医疗机构承担长护保险业务，还鼓励民营养老机构内设医疗机构，为在院参保人提供专业化的医疗护理服务，促进了民营照护机构的发展。目前，全市500余家照护服务机构中，民营机构数量占95%，承担业务量占98%以上，成为照护服务的绝对主力。

5 长护保险制度的展望

长期照护保险制度是国际社会应对老龄化的一项基本制度，我国“十三五”规划已明确提出，要对建立这一制度进行探索。青岛市现行的医疗护理保险没有建立稳定独立的筹资机制，基金规模小，保障范围窄，更多需要提供保障的失能群体及其生活照料的支出尚未纳入保障范围。因此，青岛市现行的医疗护理保险只能算是长期照护保险建立之前的一个过渡性制度安排。建立起真正意义的长期照护保险制度还有很长的路要走。

5.1 建立独立的长期照护保险制度

纵观世界各国的长期照护保险制度，最初几乎都是由医疗保险衍生，以后逐步分离出来。照护保险的保障对象主要是因衰老和慢性病而失能的老年人，他们对照料护理的需求远大于医疗需求，如果把照护保险放在医疗保险框架内，等于把生活照料纳入医保支付，不仅法理上不通，管理上也存在不少问题。这是各国长期照护保险最终都从医疗保险独立出来的主要原因。我国也应该建立独立于医疗保险之外的长期照护保险制度。

建立独立的长期照护保险制度，必须有一个稳定的筹资机制。国际上一般都是由财政、企业（用人单位）和个人共同承担照护保险费。由于历史的原因，我国已是社保缴费最高的国家之一，建立新险种难以再让企业和个人增加缴费，但完全可以通过改造医疗保险个人账户的办法，不增加缴费即可把职工长护保险建起来。城乡居民的筹资，起步时可以低一点，由财政和家庭各承担50%。地方政府可能担心财政负担问题，实际上只需对财政为老年人的投入进行整合，提高其效率即可解决。现在不少地方每年用于为老年人发放体检费、过节费、高龄补贴、失能补贴，以及对养老机构发放床位建设补贴、运营补贴等撒芝麻盐的资金，已远远超出可用于建立城乡居民照护保险所需的投入。

5.2 拓展制度保障的外延和内涵，将全部失能者及其生活照料纳入基金支付范围

人社部近期下发的长护保险试点文件明确提出，“长期护理保险制度以长期处于失能状态的参保人群为保障对象，重点解决重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用”。青岛市现行制度的保障对象、保障内容的范围，显然与之差距太远，亟待扩大保障对象的范围，并将其生活照料也纳入保障范围。

5.3 制定老年人能力评估标准，建立评估制度

由专业人员对照护保险申请人的能力进行评估，确定护理等级，并按等级支付待遇，是照护保险管理的核心内容。青岛市现行制度享受待遇的对象是长年卧床、生活完全不能自理的人员，且待遇范围限定为医疗护理，认定和管理相对简单，没有划分等级。如果将半失能和失智人员纳入保障范围，保障人数将数倍增加，管理的复杂性和难度也大大增加，必须建立并实施规范的评估制度。这涉及到评估标准、评估机构和专业人员、评估的程序和办法等，是一项系统工程，必须下大力气抓好。

5.4 采取有效措施，积极推进照护服务体系建设

推进长护保险，不仅需解决筹资、支付和监管问题，还必须采取有效措施培育照护服务市场，加强照护服务体系建设。各有关部门应密切配合，整合资金、信息、技术、管理等资源，理顺管理体制，建立激励与约束机制，规范专业照护机构的发展。支持鼓励专业照护机构开展连锁经营，提升管理水平，形成规模效益。加强照护服务人员能力建设，包括职业教育和职业培训，提高行业素质。支持照护机构成立行业组织，进行自我服务及自律，加强业务规范管理。

[1]青岛市人民政府. 青岛市社会医疗保险办法(市政府令第235号)[Z].

[2]青岛市人力资源社会保障局. 青岛市长期医疗护理保险管理办法(青人社发[2014]23号)[Z].

[3]高臻耀. 关于上海老年医疗护理保障工作的探索[J]. 中国医疗保险, 2014(10):36-38.

[4]陈诚诚. 德国长期照护保险制度的特色及改革动态[J]. 中国医疗保险, 2014(12):68-70.

（本栏目责任编辑：刘允海）

The Exploration and Expectation of Construction Long-term Nursing Care Insurance in Qingdao

Jiang Rijin Wang Yuan
(The Long-term Care Association of Qingdao, Qingdao 266071)

To deal with the challenge of population aging and to solve the problems of nursing care for disabled elderly, after years of exploration, a long-term nursing care insurance system of Qingdao has been initiated in towns in 2012. In 2015, the system was extended to the rural areas. After then, Qingdao has become the f rst city of China which has nursing care insurance covered all areas. This paper mainly introduced the path of building the long-term nursing care insurance system of Qingdao, the ef fects and the expectation for its future development.The current health care insurance system in Qingdao does not establish a stable and independent f nancing mechanism. The fund is small in size and the scope is narrow. And more needs to provide protection of the disabled group and its living care spending has not been included in the scope of protection. The current health care insurance in Qingdao can only be regarded as a transitional system before the establishment of long-term care insurance. It still has a long way to go to establish the real long-term care insurance system.

aging, long-term nursing care insurance system, exploration, prospects

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）9-54-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.9.013

2016-8-3

姜日进，青岛市长期照护协会会长，主要研究方向：医疗保险，社会保险，长期照护保险。