《国际妇产科联盟妊娠期糖尿病实用指南》带来的启示

魏玉梅 杨慧霞北京大学第一医院妇产科

《国际妇产科联盟妊娠期糖尿病实用指南》带来的启示

魏玉梅 杨慧霞
北京大学第一医院妇产科

目前，糖尿病合并妊娠（diabetes in pregnancy，DIP）和妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）的发生率逐年升高。据报道，GDM在我国的发生率已达18.9%，成为孕期最常见的合并症之一，且呈现发病年轻化趋势，形势不容乐观。与此同时，我国成年2型糖尿病发生率亦逐年攀升，据报道已达11.6%。GDM母儿已明确为糖尿病的高危人群，远期糖尿病、肥胖等代谢综合征的发生率均明显升高。而孕期有效管理及产后合理指导可使上述不良结局明显降低。由此可见，制定合理且有效的GDM实用指南尤为重要。

国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）于2015 年10月在《国际妇产科杂志》发表了关于GDM的实用指南，引发国内外学者广泛关注。FIGO的指南与我国2014年指南相比，既存在共通之处，也有一定的差异。目前，GDM的诊断标准、管理模式及孕期应用口服降糖药的安全性等均为研究的焦点问题。GDM母儿的产后随访及生活方式指导是降低我国成年期2型糖尿病发生率的有效措施之一，应当引起国内同仁的关注。FIGO指南针对上述问题均给出了详细而实用的建议。

针对各地区医疗资源差异，实行分级诊疗

由于人群特征和医疗资源配置等因素的差异，全球范围内GDM的诊断标准及GDM管理规范尚未统一。即使在同一个国家（如我国），因地域广阔，各地区医疗卫生条件差异也可能很大。FIGO指南提出，应针对不同地区、资源配置（如经济条件、人群、基础设施等）等的差异，给出可行的GDM诊断、管理等具体建议。

在筛查方面，FIGO建议所有孕妇都需通过一步法进行GDM筛查；而对于不能进行普遍筛查的国家或地区，采用基于GDM危险因素的选择性筛查。在我国卫生经济条件较为落后的地区，对所有孕妇进行GDM筛查有一定的困难。2014年我国指南基于循证医学研究，建议在医疗资源相对缺乏的地区，在24～28孕周应用空腹血糖进行GDM筛查，具有一定的实用性。

在诊断标准方面，FIGO指南同样建议，可以基于医疗资源的差异采纳不同诊断方法，即可以采用世界卫生组织（World Health Organization，WHO）标准和国际糖尿病与妊娠研究组（International Association of Diabetic Pregnancy Study Group，IADPSG）的标准诊断。但在资源匮乏的地区，也可以使用FIGO指南中推荐的其他方法诊断。

我国GDM的诊断采纳IADPSG标准。采纳该标准后，GDM发病率为近20%。如依然采纳原有方式进行管理，将存在一定程度的困难。GDM一日门诊的创立，改变了我国GDM的管理模式，使GDM的管理由“一对一”的管理转为群体化管理模式，由原来的转院治疗转向门诊治疗为主、病情较重者住院治疗。与此同时，Wei等基于我国GDM孕妇不良结局的相关因素，提出结合孕前BMI和口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）中血糖异常的项数进行GDM轻重度分级。对较轻的GDM孕妇采用群体式管理模式和随访相结合的管理方法，并以门诊治疗为主；而对较重的GDM孕妇则采用个体化、有针对性的管理，从而改善GDM患者的母儿结局。

GDM的治疗

传统的GDM治疗模式为在医学营养治疗和运动指导的基础上，对血糖控制不满意的GDM孕妇建议加用胰岛素治疗。对于一些肥胖型糖尿病的孕妇（2型糖尿病或GDM），孕期胰岛素抵抗较重，可能存在胰岛素用量较大但控制不满意的情况。基于此，口服降糖药在孕期应用的安全性一直是国内外学者关注的焦点问题。我国2014年指南中提出，对于胰岛素用量较大或拒绝应用胰岛素的孕妇，应用口服降糖药的潜在风险远小于未控制孕妇高血糖本身对胎儿的危害，在对患者知情告知的基础上，可谨慎用于部分GDM患者。而FIGO指南则正式提出，格列本脲、二甲双胍等口服降糖药对中晚孕期GDM患者是安全有效的，可作为控制血糖的一线用药。对于GDM患者，口服降糖药价廉且方便，使用前不需接受培训，而且大部分GDM患者表示更倾向于接受口服降糖药治疗。因此，对于拒绝使用胰岛素的患者，或在胰岛素缺乏的地区，口服降糖药可作为替代治疗的选择。但FIGO同时强调，目前尚无循证证据证明口服降糖药的远期安全性。

强调对GDM患者产后的持续关注和生活方式指导

GDM患者母儿远期患糖尿病的风险均明显升高，而产后生活方式指导能显著降低上述风险。FIGO指南提出，应关注GDM的产后随访问题。产后是对母儿近远期并发症进行及早干预的重要时期。产后管理不仅处理母儿在围产期出现的各种并发症，还包括对母儿远期发生肥胖、代谢综合征、糖尿病、高血压和心血管系统疾病的早期预防。我国是糖尿病大国。从根本上降低糖尿病的发生率，应首先关注GDM母儿这一高危人群。因而FIGO指南的“产后管理”这一理念应该引起广大同仁的充分关注。

针对产后管理模式的问题，FIGO指南建议，可以把对GDM患者的随访工作与儿童保健结合起来。这是非常值得借鉴的。同时，由于我国GDM孕妇较多，成立GDM产后随访俱乐部，在“医管患”的基础上增加“患管患”，促进GDM产妇之间的互相监督，也具有一定的效果。

综上所述，GDM母儿孕期及产后的规范化管理对改善GDM母儿近远期不良结局至关重要，是降低我国糖尿病发生率的有效举措之一，应引起广大同仁的充分重视。与此同时，我国二孩政策全面放开，有高龄、肥胖、GDM妊娠史等高危孕妇比例增大。考虑到我国糖尿病漏诊率较高，加强孕前或早孕期糖尿病的筛查，及早发现孕前漏诊的糖尿病并及时予以血糖管理，对改善母儿结局也非常必要。

（选登自《中华围产医学杂志》）

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.08.004