左侧腋下小切口不停跳冠脉旁路移植术的护理配合

郑素婷 赵成秀 费晓莺 范爱敏 马杏娟

（河北省邯郸市第一医院，河北 邯郸 056002）

左侧腋下小切口不停跳冠脉旁路移植术的护理配合

郑素婷 赵成秀 费晓莺 范爱敏 马杏娟

（河北省邯郸市第一医院，河北 邯郸 056002）

总结26例左侧肋间小切口不停跳心脏手术术中配合的护理，左侧肋间小切口不停跳心脏手术视野范围小，需使用特殊器械，操作技术复杂，对器械护士要求较高，手术配合和护理应熟练掌握手术步骤，尽量缩短手术时间，以减少并发症的发生。

微创手术切口；护理配合；心脏手术

小切口心脏手术，手术切口美观、创伤小、出血少、恢复快、费用少，近年来广泛应用于心脏外科多种心脏手术[1，2]，但左侧腋下小切口不停跳冠脉旁路移植术临床报道较少[3]，由于该手术切口小，术中术野显露较差，对器械护士配合要求较高。本文总结26例左侧腋下小切口不停跳冠脉旁路移植术的护理配合经验，现报告如下。

1 临床资料

1.1 2013年9月至2016年3月为26例患者实施左侧腋下小切口不停跳冠脉旁路移植术，男15例，女11例，平均年龄66.2岁，体重52～90 kg。26例患者均为冠状动脉粥样硬化心脏病，其中单纯前降支病变15例，前降支合并回旋支病变6例，前降支合并回旋支及右冠病变5例；26例患者均在造影确诊1周后实施左侧腋下小切口不停跳冠脉旁路移植术，26患者均取左侧乳内动脉与前降支吻合实施手术，其中11例患者以上患者小切口手术后1周，介入室做回旋支或右冠动脉支架植入术，解决除前降支以外病变。

1.2 全组26例患者小切口心脏手术顺利，平均手术时间90分钟，术中未发生不良并发症。术后切口疼痛较轻，有利于术后早期咳嗽、排痰及肺复张，恢复较快。其中11例患者实施支架植入术，再次造影显示前降支小切口搭桥术桥血管通畅。全组患者ICU停留2～4小时，单支病变患者平均术后4天出院。

2 手术方法

采用双腔气管插管，术中使用双腔管经右肺单肺通气，常规桡动脉监测、中心静脉置管，采用静吸复合麻醉。手术经左侧第4肋间切口，皮肤切口长约4～5 cm。使用定制开胸器开胸，术中使用小切口专用长柄精细镊子及带保护套的可伸缩电刀分离组织及乳内动脉，保护套防止电刀误伤组织及乳内动脉，小切口专用钛夹钳夹持钛夹用于乳内动脉小分支的分离处理，乳内动脉断端用血管夹夹闭。由于术野较深，血管夹要用线绳拴住，尾端用蚊氏钳固定，防止落入胸腔不易寻找。乳内动脉分离后，予肝素1 mg∕kg全身肝素化。用1 mg/mL的罂粟碱溶液喷淋乳内动脉使其扩张，静脉剪刀及精细剪刀修剪吻合端。打开心包用2/0涤纶线悬吊心包。将固定器按心脏走形固定，便于吻合。7-0 Prolene线将乳内动脉与前降支吻合。吻合完毕后彻底止血，麻醉适当左侧膨肺防止肺不张，彻底膨肺后改单腔管双肺通气，2/0涤纶线关闭心包，7号慕丝线关闭胸壁，安放单根引流管，常规缝合手术切口。

3 护理配合

3.1 术前准备

3.1.1 心理护理 对患者和家属进行左侧腋下小切口不停跳冠脉旁路移植术的围手术期健康教育。患者进入手术室后给予精神安慰，做好心理护理，缓解心理压力，减少因心理紧张而造成的不良反应。

3.1.2 手术器械的准备 常规备敷料、普通心脏器械、医生专用放大镜及头灯、自制特殊小切口拉钩、钛夹及持针器，7-0 Prolene、涤纶编织线、可伸缩电刀（电刀头套保护套）、体表除颤电极，检查胸内除颤器。

3.1.3 手术室温度调节 低温是室颤的诱因[4]。术晨提前1 h打开空气净化装置并调节室温至25℃，湿度50%～60%，将体外循环变温毯包一层布单置于患者体下，使患者的体温维持在36～37℃左右，防止因室温变化对机体造成不良影响。

3.2 术中配合

3.2.1 器械护士配合 器械护士术前准备小切口手术专用定制开胸器、专用长柄精细镊子、带保护套的可伸缩电刀及小切口专用钛夹等特殊器械。手术时由于术野较小，看不见手术步骤，因此器械护士应熟悉手术步骤，注意力要与手术医生同步，传递手术器械时一定要准确、到位，思路要敏捷，快速准备好手术所需器械，以缩短手术时间，手术台上缝合针用完要及时收回，保持台面的整齐、整洁，物品固定位置放置，由于术野较深，容易落入物品，夹闭乳内动脉的血管夹用线绳拴住，尾端用蚊氏钳固定，防止落入胸腔不易寻找。注意医生打结时在医生手上打水，起到润滑作用，防止组织损伤。手术前后及关闭胸腔时还应和巡回护士按要求清点所有器械、纱布及缝针。

3.2.2 巡回护士配合 安置患者体位平卧位，左侧肩背部下垫高20 cm，使左侧胸壁抬高，充分暴露术野，方便术者取乳内动脉。由于手术切口较小遇心律失常时除颤电极板无法放入胸腔内，因此手术开始前放置体表除颤电极，两电极片分别位于右侧肩背部与左侧锁骨中线外侧季肋部。臀下贴负极板，并固定稳妥，留置尿管。连接好吹管的氧气和生理盐水，根据术者需要调节氧流量。皮肤消毒范围：上至颈部下颌线，下至胸部、腹部、会阴部及一侧下肢。取2%碘酊消毒皮肤1遍，75%酒精脱碘2遍，会阴部单独用碘伏溶液消毒2遍。

4 体会

近几年，直视微创手术技术在临床上广泛使用[5-6]，左侧腋下小切口不停跳冠脉旁路移植术手术切口美观，创伤少。但左侧腋下小切口手术操作难度大，会使医生及护理配合的的工

作压力增大，为了增加微创手术的临床可行性，不但需要医生熟练的操作技术，还需要助理与护士对医生工作的配合。

4.1 小切口手术切口小，术前必须常规放置体表除颤电极，以防室颤等问题[7]。为保证术野清晰，患者体位为左肩背部垫高15～20 cm。麻醉师术中右肺适度通气有利于心脏暴露，术中应注意吸痰、保证呼吸道通畅，巡回护士及时监测血气防止单肺通气造成的酸中毒。

4.2 手术切口使用切口保护套，降低切口感染风险。术中电刀应使用可伸缩电刀，术中台上护士应使用头皮针做电刀保护套，减少电刀与组织接触面积，防止损伤血管，造成不良后果。由于术野较深，夹闭乳内动脉的血管夹用线绳拴住，注意防止落入胸腔。由于手术切口距心脏较深，手术护士术前一天应与心脏外科联系准备特殊微创器械系统并消毒，以便顺利完成左侧腋下小切口不停跳冠脉旁路移植术。

〔1〕崔岩，丛玉红，赵明裕，等.小切口微创心脏手术的护理配合[J].中外健康文摘,2013，10(18):276-277.

〔2〕肖连波，张玉辉，杨明，等.经左胸小切口非停跳冠状动脉搭桥术的临床研究[J].河北医学，2015，21(4):605-608.

〔3〕石开虎.微创心脏手术和“小切口"[J].国际外科医学杂志,2010，37(8):575-576.

〔4〕关永红，掌孝荣，王丽.右进胸小切口二尖瓣置换的手术配合[J].吉林医学，2010，31(34):6382-6383.

〔5〕宋玲，金克非，李晶晶.直视微创心脏小切口手术的护理配合[J].现代临床护理，2013，12(10):26-28.

〔6〕路欣.3例Hybrid手术治疗冠心病冠脉多支病变患者围手术期的护理[J].天津护理，2014，22(4):309-310.

〔7〕魏民新，贾立群，梁德刚，等.经肋间小切口心脏直视手术28例应用体会[J].天津医药，2012，40(34):714-715.

（2016-01-12收稿，2016-06-17修回）

R473.6

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.05.027

1006-9143（2016）05-0424-02

郑素婷（1971-），女，副主任护师，本科