强化顶层设计 构建医养结合服务体系

青岛市民政局

强化顶层设计 构建医养结合服务体系

青岛市民政局

青岛是中国最具幸福感城市和最宜居城市之一，同时，青岛也是老龄化发展速度快、基数大、程度高、高龄化态势突出的少数城市之一。面对养老服务中医疗服务和生活照料的巨大需求，青岛市着眼于保障老年人生活质量，把医养结合服务作为重大民生问题，构建起较为完善的医养结合服务体系，让青岛老年人老有颐养的梦想逐渐成为现实。

一、探索早，定位准，形成了医养结合模式的五种类型

青岛对医养结合的探索始于1999年。十几年的实践经验表明，医养结合成败的关键，是对医养的“医”要有准确定位。具有十年卫生工作经历的民政局长曹勇，对此有着深刻的理解。曹勇介绍说，医养的“医”与医疗“医”并不是同一个概念，医疗的“医”的目的是诊断和治愈疾病，而医养的“医”的目的在于延缓并发症的出现，主要是保障老年人的生活质量。所以，青岛的医养结合，是把老年人所需要的健康服务引入养老机构，重点解决失能老年的康复护理问题和养老服务过程中医疗康复服务的便利化问题。对医养结合的这种定位，不仅有利于节省医疗资源，更减少了老年人的医疗支出。经过十七年的探索，青岛全市建设有医养结合养老机构132家，占养老机构总数的67%。青岛医养结合模式可概括为五种类型：

一是内设式——大型养老机构为先导。民政部门发挥业务指导作用，选取500张以上床位的养老机构通过引进医疗人才的形式自办医疗机构。如青岛福彩养老院、青岛福山老年公寓等分别在养老机构内设社区综合门诊部和二级康复医院，城阳区社会福利中心内设社区卫生服务站。这类机构，养老机构建成运营在前，嵌入医疗机构在后，两类机构法定代表人一致，养老床位比例大，医疗床位少，功能上以养为主。

二是引进式——筑巢引凤。民政部门在推进8处区市级社会福利服务中心新建过程中，要求其具有医养结合功能，建成后推行公办民营，鼓励各地民政部门引入医疗机构运营管理。承接单位有公办医疗机构，也有民办医疗机构。如黄岛区社会福利中心引进黄岛区中医院在福利中心建立分部；平度市社会福利中心引进青岛市言林医院入驻。这类机构，也是养老为主，医疗为辅，医疗与养老合署办公，但法定代表人不一致，属于不同法人单位之间的合作关系。

三是一体式——综合规划设计。

发挥养老机构设立许可指导部门的作用，在申请人申请设立养老机构时，鼓励引导投资人兴办医养结合机构。如青岛市李沧区圣德脑血管病医院同时登记为圣德老年护理院，青岛市市北区永新中医院同时为市北区永新老年护理院，市北区济慈脑血管病医院同时为济慈老年公寓。医疗机构与养老机构同时设立，同一法定代表人，一套班子两块牌子。内部设置、运作模式多数按照医疗机构模式，医疗机构的特点较明显和突出。

四转型式——优化医疗机构富余资源。抓住医疗卫生体制改革的契机，民政部门与卫生部门紧密合作，积极引导和鼓励区级医院和行业性医院，将医疗机构部分富余资源转型为养老服务。如青岛市第五人民医院划出118张床位登记了市南区老年爱心护理院。医疗与养老设施通常位于同一院区，甚至同一楼体，公立医疗机构设立在前，嵌入养老功能在后，法定代表人一致，养老功能基本属于从属地位。青岛市还计划充分利用疗养资源充足的优势，把疗养资源转型为养老资源。

五是合作式——协议约定。对自身不具备设置医疗机构条件的养老机构，民政部门鼓励其与就近的一级以上医疗机构签订合作协议，建立医养服务联合体，医疗机构按照协议规定派医护人员到养老机构提供长期医疗服务。这类模式，各自独立性较强，凭双方确定的合作协议开展服务，规定双方权利义务。

在推进医养结合服务向社区和家庭延伸方面也作了积极探索。青岛市鼓励有条件的医养结合机构面向社区居家老人提供服务，推进二级以上医疗机构医师进社区，社区卫生服务机构医师进家庭，推行家庭医生服务方式。如青岛市福彩四方老年公寓内设的医疗机构在附近社区开展了医护服务，并辐射到社区居民家中有需求的老年人。同时，鼓励社会组织在社区中建立居家护理站。

二、政策支持，制度创新，医养结合工作科学发展

青岛医养结合的工作实践受到国家民政部、卫计委等部门的高度重视，2015年12月，国家卫计委、民政部联合在青岛召开全国医养结合工作会议。2016年6月，青岛市又被国家民政部、卫计委确定为首批“全国医养结合试点城市”。

为支持医养结合发展，2016年，青岛市政府出台《青岛市促进医养结合发展若干政策》，从财政支持、用地保障、人才培养等多方面，为医养结合发展营造更加有利的政策环境，包括：有步骤推进部分公立医院、专科医院等医疗机构开设老年病科、适当增加老年病床数量或者转为康复医院、护理院等接续性医疗机构，推动乡镇卫生院和社区医疗机构建立内设养老机构。推广“社区老年人日间照料中心、居家养老服务企业或社会组织+医务室或护理站”服务模式。在社区老年人日间照料中心开设的医务室或护理站,可无偿或低偿使用相关房屋和设施设备。经主管部门认定的非营利性医养结合机构，其医养结合服务设施用地可使用国有划拨土地或者农民集体所有的土地。营利性医养结合服务设施用地土地评估按照商务金融用途的0.3进行地价修订。非营利性医养结合服务设施用地如需办理出让，土地评估按照工业用途的1.0进行地价修订。符合条件的非营利性医养结合机构，收入按规定免征企业所得税。非营利性医养结合机构自用的房产、土地，免征房产税、城镇土地使用税。对小型微利营利性医养结合机构，给予增值税、营业税、所得税优惠。对民办养老机构提供的育养服务、社会办医疗机构提供的医疗服务免征营业税。新增医养结合类公共服务产品优先采取政府购买方式提供。

推动青岛市医养结合发展的另一个利好政策，是青岛市在全国率先探索实施的长期医疗护理保险制度，尽管建立这一制度的初衷在于减轻基本医疗保险的压力，而不是解决老年人养老问题，但从客观上，这一制度缓解了失能老人长期护理支出压力，同时为医养结合的养老机构提供了资金支持，为养老服务注入可持续发展动力。该制度自2012年建立以来，已有4万多名参保人享受了日均65元或170元的医疗护理服务，支出护理保险资金9亿多元。目前在床的2万多人中，老年人占95%，平均年龄80.4岁。其中，有35家医养结合机构对失能老人开展医疗护理服务，有3000多名失能老人享受日均65或170元的医疗护理服务；有8000多名居家失能老人享受50元的医疗护理服务，收到了“老人减负担、医保少支付、机构得发展”的多方共赢效果，缓解了老人养老难的问题。

长期医疗护理保险费主要通过调整基本医疗保险统筹金和个人账户结构进行筹集，市财政根据基金使用情况给予补助，用人单位和个人不需另行缴费。随着基本医保实现城乡统筹，2015年起青岛市将长期医疗护理保险正式纳入社会医疗保险的框架，并根据《青岛市社会医疗保险办法》（政府令235号），出台了《青岛市长期医疗护理保险管理办法》，将农村参保人员也纳入护理保险保障范围，实现了城乡全覆盖。

长期医疗护理的形式主要有四种：一是“专护”。部分病情危重或特殊，一般护理机构因设备或技术条件难以收住的失能患者，入住二级以上定点医院专护病房接受专业医疗护理。二是“院护”。即入住护理院或医养结合养老机构接受医疗和护理。三是“家护”。由具备相应资质的社区医疗机构的医护人员登门实施医疗和护理。四是“巡护”。指在医疗护理资源不足的农村地区，或者对于不具备享受“家护”条件的失能参保人，由社区护理机构或村卫生室提供的定期巡护服务。

长期医疗护理保险（含医、药、耗材等费用）实行按床日包干管理，日包干标准： “专护”170元“院护”65元，“家护” 50元。“巡护”费用每年800至1600元。

为了更好地满足老年人长期护理需求，青岛市正在研究将长期医疗护理保险制度升级为长期养老护理保险制度。制度的核心是建立三个体系：独立的长期护理保险筹资体系、完善的长期护理保险支付体系和以养老服务机构为龙头和支撑的长期护理服务保障体系。独立的长期护理保险筹资体系。全市统一缴费标准，根据居民收入标准和长期护理保险收支平衡情况确定保费标准，政府逐步将养老机构开办和运营补助、老年人意外伤害保险等财政资金转移至长期护理保险基金，实现老年福利政策向保险政策的转移。区（市）财政按比例交纳长期护理保险基金，市医保基金应给予必要的支持，市福彩公益金、慈善基金要重点向长期护理保险基金倾斜，同时广泛宣传募集爱心捐款。在对全体投保人进行部分补贴的同时，对于未成年人( 包括学生)、低保家庭等给予全额补贴。建立完善的长期护理保险支付体系。确立服务支付为主体、现金支付为补充的支付制度。以服务支付为主体有利于推动社会化养老事业和产业发展，设立现金支付政策符合居家照料现实，同时也为居民参加长期护理商业保险留出接口。确立机构、社区、居家护理不同的补贴标准。为鼓励社会化养老方式，加大对机构护理的补助力度。建立全市统一的支付体系，坚持市级统筹统支、收支两条线，避免缴费地和养老地不一致造成结算困难。建立健全以养老服务机构为龙头和支撑的长期护理服务保障体系。加快老年长期护理机构的改造升级，引导养老机构做大做强，实现机构护理、社区支援、居家照护的无缝衔接。