经导管外途径纤支镜支气管肺泡灌洗术在重症肺炎中的应用

丁硕 王以照 李梅 彭慧 江苏省徐州市丰县人民医院重症医学科 （江苏 徐州 221700)

经导管外途径纤支镜支气管肺泡灌洗术在重症肺炎中的应用

丁硕 王以照 李梅 彭慧 江苏省徐州市丰县人民医院重症医学科 （江苏 徐州 221700)

目的：探讨经导管外途径纤支镜支气管肺泡灌洗术在重症肺炎中的临床疗效。方法：选取在本院重症监护室治疗的重症肺炎患者68例，随机分为观察组和对照组。对照组32例给予常规治疗，观察组36例在常规治疗的基础上给予经气管导管外侧（旁路）纤支镜支气管肺泡灌洗术。比较 2 组的临床治疗效果。结果：观察组总有效率为86.1%，对照组总有效率为53.1%，2 组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组肺病变吸收大于50%的时间平均为（11.8±2.3）d，对照组为（16.7±3.1）d，两者差异明显（P＜0.05）。观察组在住院时间、机械通气时间和抗生素使用时间方面均比对照组少，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：经导管外途径纤支镜支气管肺泡灌洗术对重症肺炎的治疗效果确切、简便、易行。

纤支镜 重症肺炎 支气管肺泡灌洗

重症肺炎是严重的呼吸系统感染性疾病，病死率达21%～58%[1]。临床工作中仅依靠强力的抗感染治疗而降低重症肺炎患者的死亡率往往效果不理想。因此抗感染治疗之外的途径越来越得到更多的关注。有更多的临床研究证实[2～3]支气管肺泡灌洗术安全有效。而经气管套管外侧（旁路）纤支镜支气管肺泡灌洗术较前者效果更明显[4]。本院自2013年2月起应用旁路纤支镜肺泡灌洗治疗重症肺炎患者，效果满意，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年2月至2015年11月在本院重症监护室行气管切开呼吸机辅助呼吸的68例重症肺炎患者，男性45例，女性23例，平均年龄66.4岁。随机分为观察组和对照组，对照组给予常规的营养支持、对症处理、防止酸碱平衡紊乱、机械通气和感染控制等。观察组除常规治疗外，再给予经气管导管外侧（旁路）纤支镜肺泡灌洗。

重症肺炎的诊断标准[5]需符合以下1项主要标准或至少3项次要标准。主要标准：①病情较重，需有创机械通气辅助；②感染性休克，需血管收缩剂维持血压；次要标准：①意识障碍；②呼吸频率≥30次/min；③氧合指数（PaO2/ FiO2）≤250；④氮质血症；⑤多肺叶浸润；⑥白细胞减少；⑦血小板减少；⑧低体温；⑨低血压。1.2治疗方法

对照组：所有入选患者均给予影像检查、实验室检查、痰培养、药敏试验，根据结果选用相应敏感的抗生素，同时给予止咳、化痰、平喘、对症、支持、机械通气等综合治疗。观察组在对照组的基础上给予旁路纤支镜肺泡灌洗治疗。

旁路纤维支气管镜肺泡灌洗操作步骤：术前详细告知患者及其家属本操作的目的及注意事项并签字。病人取仰卧位，连接多功能心电监护系统，观察患者的心率、呼吸、血压、血氧等。进镜前先充分镇静，并用2%利多卡因对咽喉、气道进行局部麻醉，将纤支镜（OLYMPUS P150）经鼻插入，经旁路进入左或右叶支气管，直至病灶部位，依次吸出呼吸道内的分泌物及痰痂，同时留取分泌物及部分灌洗液送培养及药敏。在病变位置行纤支镜肺泡灌洗治疗，用37°C左右的生理盐水10～20ml/次反复灌洗，待灌洗液变清澈后，对感染重的肺叶或肺段注入敏感的抗生素稀释液5～10ml（全身用药的1/3～1/4）及地塞米松5mg。部分肺部感染较重患者，可行多次灌洗。操作过程中注意观察血氧饱和度是否大于85%、心率是否在60～140次/分范围内、血压在90～140/60～90mmHg范围内，如超上述范围或变化过大时暂停操作，待各项生命体征平稳后再继续进行。

1.3 观察指标

观察两组患者咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状变化，记录体温、血压、血氧、心率、尿量情况，比较胸CT、X线及外周血白细胞计数的动态演变，以及各重要临床指标的

时间变化，如肺病变吸收大于50%的时间、抗生素使用时间、机械通气时间、住院时间等。

疗效评价标准。显效：患者症状显著改善，痰量明显减少，两肺湿罗音消失或显著改善，外周血白细胞及血气分析正常，胸CT、X线炎症吸收50%以上，痰培养阴性；有效：患者症状减轻，痰量减少，两肺湿罗音减少，胸CT、X线炎症吸收50%以下，外周血白细胞计数下降；无效：治疗后上述指标无改善或加重或未达到以上标准者。总有效=显效+有效。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（χ±s）表示，两独立样本及组内的计量资料采用t检验；计数资料和率的比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2.结果

2.1 临床疗效比较：观察组总有效率为86.1%，对照组总有效率为53.1%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者各临床重要时间比较

经肺部CT/X线证实，观察组肺病变吸收大于50%的时间平均为（11.8±2.3）d，对照组为（16.7±3.1）d，两组差异明显（P＜0.05）。抗生素使用时间、机械通气时间和住院时间等指标，观察组均比对照组少（P＜0.05），见表2。

3.讨论

重症肺炎多见于老年人，常合并有基础疾病如COPD、糖尿病、癌症、外科手术、重度营养不良等，这些基础疾病使患者免疫力下降，支气管粘膜长期充血、水肿，肺功能减退，气道分泌物引流不畅，引起细菌繁殖，如此反复，形成恶性循环。导致病情迁延不愈，甚至加重而死亡。传统的治疗方法是气管插管或气管切开呼吸维持呼吸；加强雾化和全身静脉应用化痰药、吸痰管反复盲插吸痰；静脉降阶梯抗生素应用等处理措施，效果不理想。

近年来，纤支镜支气管肺泡灌洗术在重症肺炎的治疗中得到广泛应用，被证实是一种安全有效的治疗方法[2～3]；纤支镜肺泡灌洗治疗，可以在直视下到达病变部位，充分吸出气道内分泌物，快速解除气道阻塞和肺不张，并在病变部位注入敏感抗生素，能达到有效抗感染作用[6～7]。但纤支镜支气管肺泡灌洗术是一种侵入性治疗，也有一定的副作用，如纤支镜的阻塞、机械刺激作用可引起血氧下降、心率增快，严重者可引起广泛性支气管痉挛、恶性心律失常等，极有可能会危及患者生命。目前国内常见并发症发生率约为0.3%，死亡率为0.01%，给纤支镜应用带来一定的困难和风险[8]。旁路纤支镜支气管肺泡灌洗术较导管内插入者，过程更加平稳、安全[4,9]。本文观察组36例患者操作均未发生严重并发症，部分患者虽有短暂心率加快、血氧饱和度下降，但停止操作并吸入纯氧后即很快恢复，最终操作完成。

旁路纤支镜支气管肺泡灌洗术具有以下优点：（1）在操作过程不中断呼吸机治疗，使PaO2、SpO2、心率、血压维持稳定，没有大的波动；（2）准确清除病变处的分泌物、痰栓和坏死组织，有效解除气道梗阻；（3）注入生理盐水灌洗起到了引流的目的，减轻细菌毒素反应，有利于炎症吸收；（4）灌洗液来源更贴近炎症中心部位，药敏试验有利于医师对抗生素的合理使用；（5）对病灶部位局部灌洗注入敏感的抗生素，提高病变处药物浓度，增强抗感染的效果。

综上所述，旁路纤支镜支气管肺泡灌洗术以其独特的方式给重症肺炎的治疗开辟了一条新途径。是治疗重症肺炎又一安全有效的重要措施，值得临床更深入探讨研究。

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表1. 两组患者临床疗效比较(n，%)

表2. 两组重症肺炎患者临床重要时间比较(±s，d)

表2. 两组重症肺炎患者临床重要时间比较(±s，d)

组别 例 肺病变吸收＞50%时间 抗生素使用时间 机械通气时间 住院时间观察组 36 11.8±2.3 13.4±4.3 9.8±2.6 18.3±3.6对照组 32 16.7±3.1 17.8±4.9 15.6±3.3 26.4±4.2 t值 7.458 3.946 8.101 2.878 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

1006-6586(2016)07-0012-02

R563.1

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