胆道闭锁以晚发性维生素K缺乏性颅内出血为首发症状的临床诊疗体会

魏中南，詹江华，张庆江，马骁，孙宁，蔡春泉

胆道闭锁以晚发性维生素K缺乏性颅内出血为首发症状的临床诊疗体会

魏中南，詹江华△，张庆江，马骁，孙宁，蔡春泉

摘要:目的探讨因胆道闭锁导致晚发性维生素K缺乏性颅内出血的外科诊疗体会。方法收集天津市儿童医院神经外科于2000年1月—2013年12月诊疗的6例因胆道闭锁导致晚发性维生素K缺乏性颅内出血患儿的临床资料，分析在治疗颅内出血过程中，对于同时存在黄疸延迟消退的患儿，如何鉴别并尽早发现胆道闭锁的存在。结果6例患儿中，男1例，女5例，平均初诊年龄为（16.0±2.6）d，在神经外科住院治疗期间行钻颅血肿外引流术及输液治疗，治疗过程中患儿黄疸加重，怀疑存在胆道闭锁，经普外科医师会诊，在平均年龄（29.1±1.2）d时转至普外科做进一步治疗，并确诊为胆道闭锁。结论小儿神经外科医师应对胆道闭锁导致的维生素K吸收不足引发的颅内出血有充分的认识，进行早期诊断，避免延误胆道闭锁治疗的最佳时间。

关键词：胆道闭锁；维生素K缺乏；颅内出血

胆道闭锁（biliary atresia，BA）是婴儿期严重肝脏疾病之一，以肝内和肝外胆管进行性炎症和纤维性梗阻为特征，从而导致胆汁淤积以及进行性的肝纤维化。晚发性维生素K缺乏性颅内出血（vitamin K deficiency bleeding，VKDB）是指生后7 d以上的新生儿、婴儿早期因缺乏维生素K而导致的颅内出血。由于胆道闭锁会导致维生素K吸收障碍，从而影响部分凝血因子的合成，因此在临床工作中，会有胆道闭锁同时伴发晚发性维生素K缺乏性颅内出血的可能性，其中新生儿期的患儿容易因生理性黄疸的存在，没有引起足够的重视，与胆道闭锁引发的病理性黄疸相混淆，未能及时诊断，从而延误了手术治疗的最佳时间。本文总结了我科自2000年1月—2013年12月确诊的6例因胆道闭锁引发晚发性维生素K缺乏性颅内出血患儿的病例特点，对两种疾病的关系进行分析。

基金项目：国家自然科学基金资助项目（81570471）；天津市卫生行业重点攻关项目（14KG129）；天津市卫生局科技基金资助项目（2014KR09）

作者单位：天津市儿童医院外科（邮编300074）

作者简介：魏中南（1981），男，硕士研究生，主要从事新生儿颅内出血方面研究

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通讯作者E-mail:zhanjianghuatj@163.com

1　资料与方法

1.1一般资料6例患儿中男1例，女5例，入院时年龄12～21 d，平均（16.0±2.6）d。生后均为母乳喂养。出生后均已接受过维生素K肌内注射。均无外伤史、出血性疾病家族史。

1.2临床表现患儿就诊症状以抽搐、呕吐拒乳为最多见。体征表现为面色苍白，全身皮肤略黄染，前囟饱满或隆起，肌张力增高，抽搐，凝视、双侧瞳孔不等大，呕吐，哭闹拒乳。入院时6例患儿大便均呈黄色，无腹泻表现。

1.3入院实验室检查6例患儿血红蛋白（Hb）均为60～90 g/L，凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血酶原时间（APTT）均较正常值延长。肝炎全项检查均正常，血肝功能检查：直接胆红素（DBIL）20.3～49.1 mg/L，平均（35.1±1.6）mg/L，间接胆红素（IBIL）25.2～50.2 mg/L，平均（37.2±2.9）mg/L，丙氨酸转氨酶（ALT）23～82 U/L，平均（50±5）U/L，天冬氨酸转氨酶（AST）22～60 U/L，平均（42±3）U/L。血清病毒学TORCH检查中，2 例EB病毒阳性。

1.4头部CT检查5例患儿出现硬膜下血肿，1例患儿出现顶叶脑实质小血肿，6例患儿均存在蛛网膜下腔出血。

1.5治疗入院后给予患儿肌内注射维生素K 5 mg，同时输注新鲜冰冻血浆10～15 mL/kg，给予静脉酚磺乙胺止血治疗。1例脑实质出血患儿，使用甘油果糖脱水治疗，控制颅压，防止脑水肿进展。6例患儿均给予苯巴比妥止痉治疗，控制惊厥，防止抽搐。5例硬膜下血肿患儿中的4例出血量> 30 mL，并伴有中线偏移0.5 cm以上，存在手术指征，在给予肌内注射维生素K 6 h后复查PT及APTT值，若在正常范围内，则进行手术治疗。手术治疗采用局麻下行钻颅血肿外引流术。患儿入院后间断给予暖箱蓝光照射治疗。

2　结果

4例行手术治疗的硬膜下血肿的患儿，在术后第1天复查CT，均可见硬膜下血肿明显减少，且中线位置居中，保留引流管3 d，观察再无血水流出，即拔出患儿引流管。2例无手术指征的患儿，入院3 d后复查患儿头CT，血肿无明显变化，继续输液保守治疗。随着患儿病情的稳定，术后进食情况良好，Hb逐渐恢复到正常水平，面色由入院时的苍白逐渐转变为黄色，虽经蓝光治疗，但患儿的全身皮肤黄染较入院时反而加重，复查患儿血肝功能检查，DBIL 63.3～98.1 mg/L，平均（76.6±1.2）mg/L，IBIL 12.3～ 20.5 mg/L，平均（16.2±2.2）mg/L，6例患儿入院后2次胆红素检查对比，IBIL均下降，但DBIL均明显升高。考虑患儿存在肝胆系统疾患的可能。在空腹的条件下对6例患儿行B超检查，结果提示4例患儿胆囊充盈不良，2例患儿胆囊未探及。请小儿普外科医师会诊，结合体征、实验室检查及B超检查，均不能排除存在胆道闭锁，建议转至普外科进一步治疗。6例患儿中，2例直接转至普外科治疗，4例出院后经门诊至普外科住院治疗，至普外科住院的平均年龄为（29.1±1.2）d，后通过术中胆道造影，均确诊为胆道闭锁，并及时行Kasai手术。

3　讨论

胆道闭锁以晚发性维生素K缺乏性颅内出血为首发症状在临床上并非罕见。检索国内外文献，共有9篇国外文献报道胆道闭锁同时伴发晚发性维生素K缺乏性颅内出血，国内尚鲜见相关报道。Okada等［1］最早于2005年描述了3例以出血性疾病为首发症状的胆道闭锁的患儿，其中1例为颅内出血，3例均是在影像学检查的支持下怀疑胆道闭锁的存在。Miyasaka等［2］于2007年回顾性分析了6例晚发性维生素K缺乏性颅内出血患儿，其中2例确诊合并胆道闭锁。Alatas等［3］于2012年回顾性分析了1979—2009年的病例，发现7.95%的胆道闭锁患儿会发生晚发性维生素K缺乏性颅内出血。此外，还有一些作者陆续报道以晚发性维生素K缺乏性颅内出血为首发症状的胆道闭锁患儿［4-6］。因此，对于出血性疾病同时伴发黄疸的患儿，应高度怀疑胆道闭锁的可能性。

胆道闭锁主要通过影响维生素K在肠道的吸收作用从而导致颅内出血。维生素K是脂溶性维生素，需要在胆盐作用下经肠道吸收，当肝功能异常、胆汁淤积甚至胆道闭锁发生时，胆汁排出减少，从而使维生素K的吸收明显减少。此外，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成场所是肝细胞微粒体，当胆道闭锁导致肝功能异常，肝细胞破坏时，以上凝血因子的合成亦会受到影响。上述原因导致了凝血因子的合成障碍，因凝血因子活性的降低，引起了PT和APTT的延长，最终引发颅内出血［7-8］。

在临床工作中，部分新生儿期晚发性维生素K缺乏性颅内出血的患儿出现了颅内出血的症状及体征，例如出现抽搐、呕吐的症状，表现为面色苍白、凝视、哭闹拒乳，门诊及急诊医师对于此类症状及体征的患儿，首先考虑的即是颅内病变，通过CT检查，即可发现存在颅内出血，将其收入小儿神经外科治疗。患儿入院时，因颅内出血导致Hb降低，主要表现为面色苍白，掩盖了黄疸严重性的表现，不能对全身皮肤黄染程度做出正确的判断。此外，因为患儿在新生儿期，其全身皮肤黄染，容易被认为是生理性黄疸，而不能引起足够的重视，加之也未必出现大便呈白陶土色的典型表现。患儿入院时多病情危重，需对患儿进行低血容量休克的抢救，同时纠正患儿的凝血功能，而后多数还需要急症手术治疗，这个过程往往容易使神经外科医师忽视更深层次的病因，待到患儿皮肤黄染逐渐加重，大便变白才考虑到胆道闭锁的可能，往往延误了最佳治疗时机。因此，对于此类以颅内出血为首发疾病就诊并住院的新生儿期患儿，小儿神经外科医师应对胆道闭锁早期特异性检查有充分的认识，注意观察患儿皮肤颜色和大便颜色及性状的变化。患儿入院时出现DBIL水平高于正常值，应考虑因肝脏疾病继发引起的颅内出血，当完成急救和手术后，应及时复查血DBIL，观察其变化趋势，同时还应进行腹部B超的检查，动态观察胆囊的大小及收缩情况，进一步了解胆囊、胆管的发育，以及肝门部位纤维斑块情况；同时也可了解肝脏大小及肝硬化程度动态变化。快速微量血测定胆红素水平和B超检查有助于对胆道闭锁进行判定［9］。经过上述检查后，如果怀疑患儿存在胆道闭锁，则应该及时请小儿普外科医师会诊，进行联合治疗，在颅内出血得到控制，患儿一般状态平稳后，则应第一时间转至小儿普外科进一步治疗，赢得最佳手术治疗时间。Faverey等［10］报道1例28 d患儿因胆道闭锁导致维生素K缺乏性出血倾向，了解病史和彻底的体格检查对于这类疾病早期诊断和干预是决定性的。

根据我科以往统计316例晚发性维生素K缺乏性颅内出血的患儿，入院时年龄7 d～3个月10 d，平均（25.6±5.6）d，行外科手术治疗患儿的住院天数为7～26 d，平均（16.2±1.9）d，行保守治疗患儿的住院时间为20～33 d，平均为（28.5±1.8）d。而胆道闭锁的患儿手术日龄是改善预后的重要可干预性因素之一，其最佳手术时间在患儿生后30～60 d。同时有资料显示60 d以后手术每推迟10 d，手术成功率就会降低1/4，90 d以后不宜行Kasai手术，120 d以后无长期存活病例［11］。有研究表明，随着胆道闭锁患儿手术时间的推迟，其术后4年自体肝存活率以及术后生存率均逐渐下降，提示Kasai手术越早，其预后越好，总体生存率越高［12］。根据我科统计的晚发性维生素K缺乏性颅内出血患儿的住院时间，如果其中存在胆道闭锁的患儿，平均住院20 d，虽然对颅内出血进行了及时治疗，但是漏诊了胆道闭锁，待患儿进一步表现出黄疸加重、大便呈白陶土色的症状，就会使得这部分患儿错失最佳的Kasai手术时间，甚至失去Kasai手术的机会。

参考文献

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（2016-04-01收稿2016-04-13修回）

（本文编辑李国琪）

中图分类号：R726

文献标志码：A

DOI:10.11958/20160238

The clinical experience of diagnosis and treatment of late vitamin K deficiency intracranial hemorrhage as the first symptom of biliary atresia

WEI Zhongnan,ZHAN Jianghua△,ZHANG Qingjiang,MA Xiao,SUN Ning,CAI Chunquan Department of Surgery,Tianjin Children’s Hospital,Tianjin 300074,China△Corresponding AuthorE-mail:zhanjianghuatj@163.com

Abstract：ObjectiveTo investigate the surgical diagnosis and treatment of late vitamin K deficiency intracranial hemorrhage caused by biliary atresia.MethodsClinical data of six cases of biliary atresia with late vitamin K deficiency intracranial hemorrhage were collected in the Department of Neurosurgery of Tianjin Children’s Hospital from January 2000 to December 2013.Data were analyzed to identify the biliary atresia as soon as possible in the treatment of intracranial hemorrhage and prolonged jaundice in children.ResultsSix cases(1 male,5 female),mean age was(16.0±2.6)days,and were treated with external drainage of intracranial hematoma and infusion therapy.In the treatment,children were found jaundice exacerbation and doubted about biliary atresia.After consultation by general surgeons,children were transferred to the department of general surgery for further treatment at an average age of(29.1±1.2)days,and were diagnosed as biliary atresia by intraoperative cholangiography.ConclusionPediatric neurosurgeon should have a sufficient understanding and make an early diagnosis to late vitamin K deficiency intracranial hemorrhage caused by biliary atresia,to avoid delaying the optimal treatment time of biliary atresia.

Key words:biliary atresia;vitamin K deficiency;intracranial hemorrhages