经皮椎体后凸成形术在骨质疏松性胸腰椎骨折中的应用

李 翀，尹 毅，单辉强，黄 伟，邬亚明

·论 著·

经皮椎体后凸成形术在骨质疏松性胸腰椎骨折中的应用

李 翀，尹 毅，单辉强，黄 伟，邬亚明

目的 探讨经皮椎体后凸成形术(PKP)治疗骨质疏松性胸腰椎骨折的方法及疗效。方法 回顾性分析2009年2月～2013年11月收治的胸腰椎骨质疏松性椎体压缩性骨折患者83例共95个椎体，均采用经椎弓根单侧或双侧PKP的方法进行治疗，并对术后病椎椎体前缘的高度恢复值、视觉模拟评分(VAS)和Oswestry评分的疼痛改善情况、骨水泥的渗漏情况进行了分析。结果 83例术后均获得平均16个月(6～40个月)的随访，95个椎体均穿刺成功，手术效果均满意。术后VAS和Oswestry疼痛评分较术前均明显缓解(P<0．01)，椎体前缘高度明显改善(P<0．01)；手术的主要并发症为骨水泥渗漏，总体发生率为43%，但并未引起患者不适症状。结论 PKP手术是一种安全、方便、有效的治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的方法。

胸腰椎骨折； 骨质疏松； 经皮椎体后凸成形术

近年来,由于中国的老龄化人口呈不断增长态势，骨质疏松症患者数量也越来越多，普遍研究表明骨质疏松性椎体压缩性骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs)是骨质疏松患者最为常见的骨折之一。因骨折引起的腰背部慢性非创伤性疼痛及脊柱后凸畸形导致残疾，都极大程度影响着患者的生存和生活质量，其影响程度仅次于老年髋部骨折。自1984年法国Kostuik等[1]使用椎体成形术(PVP)后，在此基础上改进的椎体后凸成形术慢慢在临床治疗上推广，目前已经成为国内外治疗骨质疏松椎体压缩性骨折的主要微创技术之一。通过向伤椎内注射骨水泥(polymethylmethacrylate,PMMA)，即聚甲基丙烯酸甲酯促进疼痛缓解，提高患者生活质量。笔者回顾性总结了2009年以来开展的83例PKP手术患者临床资料，进一步探讨PKP技术的临床疗效。

临床资料

1 一般资料

选取2009年2月～2013年11月收治的老年性骨质疏松胸腰椎椎体骨折患者83例，男性40例，女性43例；年龄58～88岁，平均72.3岁。椎体骨折部位：T115例，T1227例，L127例，L218例，L35例，L41例。骨折原因：55例有腰部扭伤或摔伤病史，28例无明显外伤史而出现腰背部疼痛。

纳入标准：患者均有胸腰背部疼痛，平卧位疼痛减轻，坐位或者站立时疼痛加重；查体显示胸椎或腰椎棘突有压痛及叩击痛；术前均摄胸腰椎正侧位X线片，胸腰椎MRI检查确诊为椎体新鲜骨折；患者无明显手术禁忌证。

2 器械与设备

穿刺器械选用上海凯利泰医疗科技股份有限公司生产的KMC经皮穿刺针及椎体成形导向系统，C型臂X线机(美国通用华伦Brivo，OEC785)；骨水泥来源：天津市合成材料工业研究所生产Ⅲ型丙烯酸树脂骨水泥，或意大利Tecres SPA生产1230型脊柱用骨水泥。

3 手术方法

患者取俯卧位，腹部悬空垫腰桥，双手固定于头部两侧，用7号针尖于体表伤椎椎弓根处标记，采用C型臂X线机透视，在透视下定位伤椎椎弓根，常规皮肤消毒铺巾，1%利多卡因与生理盐水1∶1稀释后局部麻醉。透视引导下经椎弓根穿刺入路，由正位椎弓根外上缘进针，透视下确认进针点及方向满意，在正位透视上达到或越过椎体中线、侧位达到椎体前1/3处停止穿刺，拔出针芯，沿穿刺针管插入导针至病变椎体前中1/3交界处为手术理想位置。取出导针，将扩张器及工作套筒沿导针旋入，并建立工作通道，将球囊置入椎体通道内，在侧位透视监测下缓慢推注造影剂使球囊膨胀，压力限制在20kPa以下；当造影剂显示椎体高度恢复满意时退出球囊，同时提示患者下肢感觉及运动是否有异常改变，同步调匀骨水泥，并在骨水泥成抽丝期时在动态透视下注入病椎，当骨水泥填充满意或即将溢出外露时立即停止注射。术后观察患者生命体征，术后24h嘱患者下床活动，常规复查伤椎X线片。

4 评价方法

(1)视觉模拟评分(visual analog scale,VAS)：用于评估患者经治疗之前以及治疗之后3个月的疼痛程度；(2)Oswestry功能障碍指数(ODI):用于评估患者治疗前以及治疗后3个月的生活质量；(3)椎体高度及后凸角在治疗前后的变化，评价在治疗之后3个月患者椎体高度的恢复及后凸畸形是否改善。

5 统计学方法

使用SPSS 13.0统计软件进行收集资料数据管理，对计量资料进行t检验，计数资料采用卡方检验，P<0.01表示差异有统计学意义。

结 果

本组83例患者95个椎体，均行椎弓根入路成功完成PKP手术，术后获得平均16个月(6～40个月)的随访，骨水泥注射量为4.5～9.5mL，平均5.5mL(图1a、b)，由于中上胸椎椎体容积明显小于腰椎，故所需骨水泥填充量会相应减少，而单侧入路注入的骨水泥量也较双侧入路时注入的骨水泥量少。观察结果显示，PKP手术时球囊扩张的体积越大，注入骨水泥的量也相应增多，对椎体高度的恢复以及骨折畸形的矫正与术后效果相一致。全部患者术后症状均得到有效缓解，可自行翻身，次日可下地活动(表1)。椎体术后恢复率及后凸角有显著性差异(P<0.01)，病椎前中后缘的恢复率比较无显著性差异(P>0.05)(表2)。未发生穿刺部位局部血肿、肺栓塞、血气胸及脊髓损伤等手术并发症。约43%的椎体发生了骨水泥渗漏，其中21例(22.5%)为椎体前方渗漏，2例(2.1%)为椎体后壁渗漏，10例(10.7%)为上终板渗漏，7例(7.5%)为静脉渗漏(图2、3)。

a b

图1 患者女性，56岁。因摔倒致T12压缩性骨折(a)，术前骨密度测试T值:-2.1。给予经皮椎体后凸成形术(PKP)治疗，术后患者疼痛明显减轻，24h内下地活动。复查X线片(b)见骨水泥在伤椎中弥散分布均匀，椎体高度恢复满意

表1 PKP治疗前后VAS评分与Oswestry评分比较

图2 图3

图2 患者女性，70岁，因摔倒致T12压缩性骨折，术中部分骨水泥渗漏至伤椎椎体前缘，患者术后无不适主诉，术后24h下地行走

图3 患者女性，49岁，因外伤致L1压缩性骨折，术中部分骨水泥渗漏至椎体前缘及经静脉渗漏至上椎体前缘，患者术后无不适主诉，术后24h下地行走

表2 PKP治疗前后椎体恢复程度比较

讨 论

目前我国60岁以上的老年人已占总人口的13.26%，其中65岁以上的人群占8.87%，我国已正式进入老年化社会。随着老龄人口的不断增多，骨质疏松症患者的绝对发生数也相应提高。常见的脊柱骨质疏松症，其骨骼的微观结构也发生了变化，导致骨质脆性增加，表现为骨量下降，骨的强度减弱，最为严重的后果是骨质疏松性椎体压缩骨折，导致患者残疾，增加经济与社会负担，同时死亡率增加[2]。临床资料显示，PKP是治疗急性OVCF引起胸背部或腰背部难治性疼痛和功能障碍的有效方法。

1 经皮椎体后凸成形术(PKP)的优点

美国Kyphon公司在1998年研制出一种新的方法。基于椎体成形术(PVP)的原理，先经皮沿椎弓根将一可膨胀球囊置入受伤椎体，并逐步加压球囊使其膨胀并至椎体高度恢复，随即退出球囊以后，在椎体内形成一空腔，在低压条件之下用骨水泥填充空腔。PKP通过液态加压膨胀，在球囊周围形成相对致密的松质骨壳，对预防骨水泥渗漏起重要作用[3]。在本组病例中，骨水泥渗漏较为局限，患者并未发生明显的临床症状。

本组研究采用了PKP技术治疗83例老年性骨质疏松骨折，术后疼痛缓解率高达100%，术后3个月的VAS评分及Oswestry功能障碍指数评分明显改善，与术前比较有显著性差异(P<0.01),效果满意。Reiley等[4]使用PKP技术治疗340例，包括603节椎体的骨质疏松性椎体骨折，结果显示，67%的术后椎体基本恢复高度。Banit等[5]研究使用PKP技术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折，以及术后椎体高度的变化。研究显示，术前以及术后X线侧位片显示椎体的前、中柱高度分别恢复了4.6mm和3.9mm，病椎在术后的后凸畸形平均矫正率达14%。

2 PKP的手术适应证与禁忌证

PKP由于具有手术风险低、创伤小、手术时间短、效果确切等优势而被广大骨质疏松症患者所接受，成为治疗急性OVCF引起胸背部或腰背部难治性疼痛和功能障碍的有效方案[6-10]。随着PKP技术的逐渐成熟，其适应证也相应扩大。PKP可用于治疗各种原因引起的椎体压缩性骨折，常见疾病有：(1)老年性骨质疏松症；(2)转移性肿瘤；(3)骨髓瘤；(4)侵袭性血管病；(5)外伤性椎体压缩性骨折。

PKP的相对禁忌证有：(1)椎体压缩骨折程度超过2/3；(2)爆裂骨折或椎体后缘累及者；(3)椎体骨折合并神经脊髓损伤；(4)凝血功能障碍者；(5)成骨性转移性肿瘤；(6)严重心血管疾病或体质过差无法耐受手术者。

3 PKP手术与骨水泥渗漏

3.1 PKP手术单侧入路与双侧入路 骨质疏松引起的胸腰椎压缩性骨折，主要治疗目的是缓解疼痛并增加椎体强度与稳定性。传统观念认为，注射骨量越多，则效果越好。术者往往为了追求达到骨水泥对称分布，常常采用双侧注射，但由于单侧注入的骨水泥会影响对侧注射的观察效果，可能会带来外漏概率增加等危险因素。如果通过恰当的操作，使注射针尖达到椎体理想位置，单侧入路注射的骨水泥同样可以获得较为满意的双侧分布，而且两者的止痛效果无显著性差异。生物力学研究表明，单侧入路注射骨水泥虽然强度恢复小于双侧入路，但仍然高于正常椎体的水平，单侧入路注射在刚度恢复上取得与双侧入路注射相似的结果。笔者认为无论是单侧入路还是双侧入路，两者在促进椎体机械性能恢复上效果近似。在手术过程中，当正位透视发现穿刺针通过椎体中线，则采用单侧注射方法；而穿刺针点未通过椎体中线，则采用双侧注射的方法，临床上均能够获得满意的效果。

3.2 骨水泥渗漏的预防 PKP中骨水泥的渗漏可以术前主动预防，应在术前详细分析可能渗漏的原因，并针对性地进行处理，以此有效减少骨水泥渗漏及相应并发症的发生[11]。(1)术前应充分考虑骨折的类型，常规行MRI检查，确认伤椎为新鲜骨折，另外还要准确判断椎体后壁、侧壁及前壁的完整度。若后壁不完整，则骨水泥渗漏的概率较大，应向患者充分交待手术风险。术中出现骨水泥明显线性扩散(而非弥散)渗漏的趋势，应考虑停止注射。(2)骨水泥由于特有的生物学特征，因此注射时机也是关键要素，若硬度不够，液态程度高，则容易沿椎体静脉丛发生渗漏。(3)推注骨水泥时压力不宜过高，本组病例推注压力一般控制在18～20kPa，避免球囊压力过高出现破裂。有临床和实验研究资料表明，骨水泥少量注射剂量即能达到较为满意的疗效。Ban、陆军等[12-13]的研究发现骨水泥注射体积与疗效没有相关性。(4)术中利用C型臂机动态监测骨水泥分布及患者的配合遵嘱动作可以在第一时间发现渗漏现象及发生的脊髓最初损害。

综上所述，PKP作为骨质疏松压缩性胸腰椎骨折的微创治疗方法，可最大可能地减少患者长期卧床的时间以及因卧床过久引发的并发症。在增加椎体强度和稳定性方面，PKP明显优于非手术治疗和传统的开放手术治疗。但本组病例由于样本量有限及样本多样性所限，在观察远期疗效、探讨伤椎相邻椎体发生骨折的影响因素还缺少研究，同时也是下一步工作的方向。

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(本文编辑： 郭 卫)

Percutaneous kyphoplasty in the treatment of thoracolumbar osteoporotic vertebral compression fractures

LIChong，YINYi，SHANHui-qiang，HUANGWei，WUYa-ming

(Department of Spinal Surgery,The First People’s Hospital of Kunshan,Kunshan 215300,China)

Objective To discuss the methods and effects of percutaneous kyphnplasty (PKP) in the treatment of thoracolumbar osteoporotic vertebral compression fractures(OVCF)． Methods Retrospective analysis was made on 95 vertebrae in 83 thoracolumbar OVCF patients undergoing unilateral or bilateral PKP from Feb.2009 to Nov.2013．The anterior heights of the vertebra，VAS and Oswestry score before and after operation，and the rate of cement leakage were recorded and analyzed． Results All the 83 patients were followed up for an average of 16 months (range,6-40 months). The 95 vertebrae were treated successfully．All patients were satisfied with the treatment．According to VAS and Oswestry score，the pain was alleviated obviously after the operation(P<0.01) and the anterior heights of the vertebrae were improved remarkably (P<0.01)．The leakage of the cement was the main complication and the overall rate of the leakage was 43%,but the patient had no discomfort． Conclusion PKP is a safe，convenient and effective method for treating OVCF．

thoracolmnbar compression fractures； osteoporosis； percutaneous kyphoplasty

1009-4237(2016)12-0717-04

215300 江苏，昆山市第一人民医院脊柱外科

R 681.5

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.12.004

2016-01-23；

2016-03-04)