老年妇科肿瘤患者术后并发心衰的多因素分析

王 楠， 张若溪， 侯静波， 董 玲， 孟胜楠*

1.齐齐哈尔市中医医院妇产科，齐齐哈尔 161000 2.哈尔滨医科大学附属第二医院心内科，哈尔滨 150086

短篇论著

老年妇科肿瘤患者术后并发心衰的多因素分析

王 楠1， 张若溪2， 侯静波2， 董 玲1， 孟胜楠1*

1.齐齐哈尔市中医医院妇产科，齐齐哈尔 161000 2.哈尔滨医科大学附属第二医院心内科，哈尔滨 150086

目的：评价多个生物学指标在老年女性妇科肿瘤术后并发心衰的预测作用。方法：采用回顾性研究，纳入416例老年妇科肿瘤患者，均接受外科手术治疗。根据心功能不全NYHA分级，将接受手术的患者分为心衰组和无心衰组。患者术前均接受体检、实验室检查、心电图监测、心脏彩超监测及妇科术前评估，术后再次行心脏彩超评价心功能。选取白细胞计数(WBC)、心电图碎裂QRS波(fQRS)、血清肌钙蛋白I(TnI)及氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)等作为预测心功能的评价指标。结果：fQRS在心衰组发生率明显高于非心衰组，差异有统计学意义(P<0.05)；心衰组WBC、TnI及NT-proBNP含量明显高于非心衰组，差异有统计学意义(P<0.05)；联合多个生物学标志物预测性诊断老年女性妇科肿瘤术后并发心衰的敏感度为96.2%、特异度为85.4%。结论：联合检测多个生物学标志物可用于预测老年女性妇科肿瘤术后并发心衰，操作方法简易、预测结果有效。

妇科肿瘤；老年女性；术后；心衰

老年女性有其自身的生理特征，随着年龄的增长，生理机能改变、各器官功能衰退。老年女性绝经后，卵巢功能衰退，体内性激素水平明显下降，内源性雌激素水平下降是老年女性发生心脑血管疾病的重要原因之一[1]。因此，老年女性于妇科就诊拟行手术治疗时，常常有各种并发症，尤其是循环系统并发症如高血压、冠心病，导致心功能明显下降、心脏储备功能降低，为其妇科手术治疗及术后康复增加了风险。

心电图碎裂QRS波(fragmented QRS complex, fQRS)是指患者心电图新出现或已经存在QRS波的三相波(RSR′型)或多相波，并排除了完全性或不完全性束支阻滞[2]。既往的研究中，fQRS被认为是心源性猝死和心衰相关心血管不良事件的预测因子[3-4]。在临床应用领域，fQRS的出现通常提示患者左心室扩大或既往发生过心肌梗死[5]。当心室室壁压力增大时，心室会以1∶1的形式产生和分泌氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)和脑钠肽(BNP)。后者具有生物学活性，产生强大的利尿利钠及拮抗交感神经系统作用，降低心脏的前后负荷[6]。血清中的NT-proBNP被当作一种评价心脏收缩功能、预测心功能不全严重程度的特异性生物学标志物[7-8]。

本文拟分析老年女性妇科疾病手术术后并发心衰情况，评价多个生物学指标在老年女性妇科肿瘤术后并发心衰的预测作用，并探讨老年女性妇科肿瘤术后并发心衰的机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年4月至2015年7月于齐齐哈尔市中医医院接受手术治疗的老年妇科肿瘤患者459例(临床连续资料)。患者年龄≥60岁，平均年龄(68.84±10.14)岁。其中，良性肿瘤313例，恶性肿瘤146例。排除标准如下：(1)术前纽约心脏病协会(NYHA)分级≥2级；(2)心肺复苏术史；(3)严重器官功能障碍，如肝或肾功能衰竭；(4)术前心电图存在束支传导阻滞，预激综合征；(5)永久性心脏起搏器安置者。

1.2 方 法 采用回顾性分析，最终入选416例。入选患者均接受妇科手术治疗，根据患者是否存在临床症状及NYHA分级≥2级，将接受手术的患者分为心衰组和无心衰组。患者术前均接受体检、实验室检查、心电图检查、心脏彩超检查及妇科术前评估，术后再次行心脏彩超评价心功能。选取白细胞计数(WBC)、fQRS、血清肌钙蛋白I(TnI)及NT-proBNP为预测心功能的评价指标。

2 结 果

2.1 临床基本信息 心衰组恶性肿瘤比例明显大于非心衰组(P<0.01)；心衰组fQRS的发生率明显高于非心衰组(P<0.05，表1)。

表1 心衰组与非心衰组患者基本信息比较

2.2 实验室检查结果 两组患者WBC、TnI及NT-proBNP有统计学差异(P<0.05)，心衰组指标均高于非心衰组(表2)。

2.3 超声心动图检查结果 两组患者左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室收缩末期内径(LVESD)及左心房内径(LA)有统计学差异(P<0.05)。心衰组LVEF低于非心衰组，而LVEDD、LVESD及LA高于非心衰组(表3)。

表2 心衰组与非心衰组实验室检查资料比较

心衰组(N=53)非心衰组(N=363)P值LVEF(%)53．31±9．3558．51±6．67<0．001LVESDl/mm31．33±7．2727．69±5．59<0．001LVEDDl/mm47．17±6．8645．07±5．560．021LAl/mm34．09±5．9932．00±5．370．011

2.4 回归分析 单因素Logistic回归分析显示，WBC[优势比(OR)=1.002,P=0.006]、TnI(OR=1.003,P=0.007)、NT-proBNP(OR=1.001,P<0.001)、LVEF(OR=0.927,P<0.001)及恶性肿瘤(OR=0.328,P=0.014)与妇科术后发生心衰密切相关。多因素Logistic回归分析显示，TnI(OR=1.002,P=0.028)、NT-proBNP(OR=1.001,P<0.001)、LVEF(OR=0.994,P=0.009)及恶性肿瘤(OR=0.273,P=0.013)是妇科术后发生心衰的独立预测因素(表4)。

2.5 不同生物学标志物联合的诊断价值 不同生物学标志物预测术后心衰的截断值(cut-off value)为：NT-proBNP 590 pg/mL，TnI 0.28 μg/L，WBC 12.85×109/L(表5)。联合多个不同生物学标志物预测术后心衰的敏感度及特异度分别为96.2%和85.4%(图1)。

表4 单因素及多因素Logistic回归分析

表5 不同生物学标志物诊断术后心衰的敏感度及特异度

图1 多种生物学标志物联合诊断术后心衰的ROC曲线

3 讨 论

既往许多研究涉及生物学标志物预测心功能不全，其中包括超敏C反应蛋白(hCRP)、BNP、D二聚体等多种指标[9-11]。然而，目前尚缺乏联合辅助检查、影像学或血清多种生物学标志物诊断妇科术后并发心衰的方法学研究。

Das等[12]报道，fQRS反映心室壁瘢痕组织及心肌纤维化范围。fQRS是心肌组织及传导系统阻滞在心电图上的体现，与心肌炎症、心肌纤维化和缺血密切相关[13]。由于上述组织与正常心肌组织的不同质性导致电传递延迟，引起心律失常及心功能不全[14]。Erdem等[15]报道，急性心肌梗死患者fQRS与LVEF负相关，而与患者进行性心衰呈正相关。心电图作为一种检查手段，在临床上被广泛应用，尤其在术前检查和评估方面具有简易、无创、经济等特点。

有研究[16]提示，由于应激性反应或潜在的炎症反应，心衰发作可能导致血液WBC增高。本研究发现，心衰组WBC明显高于非心衰组，WBC 12.85×109/L与妇科术后心衰密切相关。白细胞增高与心衰相关的病理学基础有：(1)炎症发生时，白细胞通过微循环向心肌组织浸润，易导致微循环中微血栓形成[17]；(2)局部激活的中性粒细胞大量释放氧自由基，其对血管内皮细胞和心肌细胞均有毒性作用[18]；(3)激活的炎性细胞释放大量的炎症因子(IL-2、IL-6、TNF-α等)具有负性肌力作用；(4)浸润的白细胞释放溶酶体酶能加重心肌坏死。

既往研究[19]表明，心脏发生收缩性心功能不全时，心室室壁压力增大，心室同时分泌NT-proBNP和BNP(1∶1)，后者具有生物学活性，产生强大的利尿利钠及拮抗交感神经系统作用，降低心脏的前、后负荷。因此，NT-proBNP是反映心功能受损的敏感指标。本研究结果显示：心衰组NT-proBNP明显高于非心衰组；NT-proBNP是妇科术后心衰的独立预测因子。在心衰的发生发展过程中，心室肌细胞在多种因素的刺激下分泌NT-proBNP及BNP。BNP可能通过以下机制缓解心衰：(1)直接抑制近曲小管和髓内集合管的钠运输，增加肾小球滤过率，发挥利尿作用；(2)抑制血管紧张素转化酶活性，从而减少肾素及醛固酮的释放，抗钠水潴留；(3)抑制肾上腺素的产生，发挥扩血管作用，从而降低心脏前、后负荷，改善心肌的耗氧量，减轻心肌肥厚。心力衰竭患者TnI的增高与患者心衰的进展及不良预后有着密不可分的关系，也可能与交感兴奋介导的心肌损伤有关，还可能与室壁过度扩张有关。心肌细胞缺血、坏死也可引起TnI升高，而高水平的TnI提示心衰进行性损伤，预示患者预后不良。因此，可将血清TnI水平作为判断心衰患者预后的相关指标。

本研究初步证实，多个生物学标志物联合应用于预测老年女性妇科肿瘤术后并发心衰，操作方法简易、预测结果有效。同时，本研究存在样本量相对较小，妇科手术由多位术者实施，在手术时间、术式选择等方面存在一定程度差异等不足，可能对总体的预测产生一定影响，尚有待随机、平行、多中心及大样本的临床荟萃分析。

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[本文编辑] 廖晓瑜， 贾泽军

Multiple factors in evaluating postoperative heart failure in elderly female patients with gynecological tumor

WANG Nan1, ZHANG Ruo-xi2, HOU Jing-bo2, DONG Ling1, MENG Sheng-nan1*

1.Department of Obstetrics and Gynecology, Hospital of Traditional Chinese Medicine of Qiqihar, Qiqihar 161000,Heilongjiang, China 2.Department of Cardiology, the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin 150086,Heilongjiang, China

Objective：To investigate the predictive effects of multiple biomarkers on heart failure in elderly female patients with gynecologic tumor after surgery.Methods：This retrospective study included 416 elderly female patients with gynecologic tumor after surgical treatment.Patients were divided into the heart failure group and the non-heart-failure group according to the NYHA classification of cardiac insufficiency.All patients underwent physical examination, laboratory examination, ECG, heart color Doppler sonography and preoperative evaluation of gynecology before operation, and the heart function was evaluated again by heart color Doppler sonography after operation.White blood cell count (WBC), electrocardiogram fragmented QRS complex (fQRS), serum cardiac troponin I (TnI) and N-terminal pro brain natriuretic peptide (NT-proBNP) were selected as evaluation indexes for predicting cardiac function.Results：The appearance of fQRS in heart failure group was significantly higher than that in non-heart-failure group, and the difference was statistically significant (P<0.05).The heart failure group had significantly higher WBC, TnI, and NT-proBNP levels than the non-heart-failure group, and the differences were statistically significant (P<0.05).The sensitivity of the combination of multiple biomarkers in predicting postoperative heart failure in elderly female with gynecological tumor was 96.2%, and the specificity was 85.4%.Conclusions：The combination of multiple biomarkers can be used to predict postoperative heart failure in elderly female with gynecologic tumor with simple operation methods and effective prediction results.

gynecologic tumor; elderly female; postoperative; heart failure

2016-03-21[接受日期]2016-09-08

国家自然科学青年基金(30700765).Supported by National Natural Youth Science Foundation of China (30700765).

王 楠，主治医师.E-mail: 898717372@qq.com

*通信作者(Corresponding author).Tel: 0452-6021231, E-mail: danfeng888@163.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2016.20160304

R 730.6

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