小肠间质瘤术后复发影响因素分析：基于单中心数据的研究

桑江勇， 高晓东， 薛安慰， 方 勇， 束 平， 凌佳倩， 侯英勇， 沈坤堂*， 秦 净， 孙益红， 秦新裕

1.新疆维吾尔自治区喀什地区第二人民医院普通外科, 喀什 844000 2.复旦大学附属中山医院普通外科，上海 200032 3.复旦大学附属中山医院病理科, 上海 200032

论 著

小肠间质瘤术后复发影响因素分析：基于单中心数据的研究

桑江勇1， 高晓东2， 薛安慰2， 方 勇2， 束 平2， 凌佳倩2， 侯英勇3， 沈坤堂2*， 秦 净2， 孙益红2， 秦新裕2

1.新疆维吾尔自治区喀什地区第二人民医院普通外科, 喀什 844000 2.复旦大学附属中山医院普通外科，上海 200032 3.复旦大学附属中山医院病理科, 上海 200032

目的：探讨影响小肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumor, GIST)复发的高危因素。方法：回顾性分析2004年1月至2013年12月复旦大学附属中山医院收治的67例小肠GIST复发患者的临床资料。采用Kaplan-Meier法分析不同因素对小肠GIST复发时间的影响；采用Cox多因素回归分析法分析小肠GIST复发的独立影响因素。结果：单因素分析发现：肿瘤直径>10 cm、核分裂象≥30个/50 HPF(高倍视野)、肿瘤破裂以及R0切除患者的中位复发时间明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)；多因素分析发现：肿瘤破裂、手术方式是小肠GIST复发的独立影响因素(P<0.05)。结论：R0切除、术中避免肿瘤破裂可延长小肠GIST的复发时间。

胃肠间质瘤；手术；预后

胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumor, GIST)是最常见的间叶源性肿瘤，近十年来逐渐被广泛认识。小肠GIST症状隐匿，术前确诊困难，具有较高的转移率和术后复发率[1-2]。因此，本研究基于单中心数据对小肠GIST术后的复发因素进行分析，以期为改善小肠GIST患者预后提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2004年1月至2013年12月复旦大学附属中山医院普通外科收治的复发性小肠GIST患者67例，原发部位为小肠，经病理检查确诊为GIST，经影像学检查证实复发、转移。67例患者中，男性43例，女性24例；中位年龄59岁。肿瘤最大径为2.5～25 cm。

1.2 治疗情况 本组患者均经手术治疗，其中完整切除(R0切除)62例，R1切除1例，R2切除4例。无围手术期死亡患者。 6例术中发现肿瘤已破裂，未行淋巴结清扫，病理检查未见淋巴结转移。67例患者肿瘤复发前均未进行伊马替尼替代治疗。所有患者均知情同意，并签署知情同意书。

1.3 肿瘤生物学行为判断标准 GIST生物学行为参照美国国立卫生研究院(National Institutes of Health,NIH)危险度分级进行评估。本组GIST均为高危险度。20例(29.9%)小肠GIST未行基因检测，47例(70.1%)行基因检测。

1.4 术后随访 对所有患者进行电话和门诊随访。末次随访时间为2015年3月31日。复发时间定义为自手术之日至末次随访日或确诊肿瘤复发的时间。随访内容包括患者术后肿瘤有无复发、转移等。

1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0进行统计学分析。应用Kaplan-Meier曲线计算复发率。单因素分析采用Log-rank检验；多因素分析采用Cox回归模型。检验水准(α)为0.05。

2 结 果

2.1 术后病理诊断 67例患者肿瘤细胞类型：梭形细胞型59例(88.0%)、上皮样细胞型4例(6.0%)和混合型4例(6.0%)。免疫组化检查结果：CD117阳性表达62例(92.5%)，CD34阳性表达49例(73.1%)，Dog-1阳性63例(94.0%)，波形蛋白(vimentin)阳性58例(86.6%)，S-100阴性56例(83.6%)，肌间线蛋白(desmin)阳性3例(4.5%)，巢蛋白(nestin)阳性7例(10.4%)。基因检测发现：外显子11突变35例(52.2%)，外显子9突变7例(10.5%)，野生型5例(7.4%)；20例患者(29.9%)未行基因检测。

2.2 术后复发影响因素分析 单因素分析(表1)显示：肿瘤大小、核分裂象、肿瘤是否破裂、手术方式等因素与小肠GIST的复发相关。进一步多因素分析(表2)显示：手术方式、肿瘤破裂是影响小肠GIST复发的独立危险因素。

表1 小肠GIST患者复发的单因素分析

表2 小肠GIST复发的多因素分析

RR：相对危险度(relative risk)

3 讨 论

小肠GIST发病隐匿，临床表现缺乏特异性，发现时一般肿瘤已较大甚至破裂[1-3]。GIST质地较脆，特别是体积较大的小肠GIST，手术操作易造成破裂。本研究发现，一旦肿瘤破裂，极易复发、转移，认为肿瘤破裂是影响小肠GIST复发的独立危险因素。因此，对于长期有消化道症状，特别是便血或大便隐血阳性而排除其他消化道疾病的患者，应考虑小肠GIST可能。另外，手术时动作一定要轻柔，避免导致肿瘤破溃继发腹腔播散。

目前，手术仍是原发性GIST最主要的治疗方法[4]。完整切除肿瘤对于GIST的预后具有重要意义。本组R0切除的小肠GIST患者复发时间长于非R0切除者。因此，手术切除肿瘤应尽量保证切缘阴性，切缘距离肿瘤应至少2 cm[5]。对于与邻近器官粘连的小肠GIST，应切除受侵的组织器官，避免肿瘤残留。

一般将肿瘤大小和核分裂象作为GIST生物学行为的评价指标，认为其影响GIST复发[6]。然而，本研究中，肿瘤大小和核分裂象不是小肠GIST复发的独立危险因素，可能与样本量较小有关。因此，评估影响小肠GIST的复发因素时，不应单独考虑肿瘤大小和核分裂象，而应同时考虑两者，此外，还应考虑肿瘤是否破裂以及是否为R0切除等。肿瘤一旦破裂，则复发、转移的时间大大缩短，患者术后需服用伊马替尼，并密切随访。若非R0切除，术后也易发生复发、转移。因此，对于小肠GIST患者，术前评估非常重要。如果术前评估提示R0切除的难度较大，则术前口服伊马替尼，待肿瘤缩小至可R0切除时，再进行手术[7]。

综上所述，应结合肿瘤大小、核分裂象、肿瘤是否破裂、手术方式等多方面因素综合评估小肠GIST复发、转移的风险。R0切除、术中避免肿瘤破裂是减少小肠GIST术后复发的重要措施。

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[本文编辑] 姬静芳

Analysis of recurrence factors of small intestine gastrointestinal stromal tumor after tumor resection based on single clinical center

SANG Jiang-yong1, GAO Xiao-dong2, XUE An-wei2, FANG Yong2, SHU Ping2, LING Jia-qian2, HOU Ying-yong3, SHEN Kun-tang2*, QIN Jing2, SUN Yi-hong2, QIN Xin-yu2

1.Department of General Surgery, Kashi No.2 Hospital of the Xinjiang Uygur Autonomous Region, Kashi 844000, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China 2.Department of General Surgery, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China 3.Department of Pathology, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China

Objective：To investigate the recurrence factors of small intestine gastrointestinal stromal tumor (GIST) after resection.Methods：The clinicopathological data of 67 patients with recurrent small intestine GIST admitted to Zhongshan Hospital affiliated to Fudan University from January 2004 to December 2013 were retrospectively analyzed.Kaplan-Meier method was used to analyze the effects of different factors on the recurrence time of small intestine GIST.Cox multi-factor regression analysis was used to analyze the independent factors of recurrence of small intestine GIST.Results：Univariate analysis revealed that the median recurrence time significantly shortened in patients with tumor diameter more than 10 cm, mitotic rate greater than or equal to 30/50 HPF, tumor rupture, and R0 resection, and the difference was significant (P<0.05).Multivariate analysis demonstrated that tumor rupture and surgical methods were independent prognostic factors for the recurrence of small intestine GIST (P<0.05).Conclusions：R0 resection and intraoperative tumor rupture avoidance can prolong the recurrence time of small intestine GIST.

gastrointestinal stromal tumor; surgery; prognosis

2015-12-13[接受日期]2016-10-12

上海市科学技术委员会基金(14140902302).Supported by Program of Science and Technology Commission of Shanghai Municipality (14140902302).

桑江勇, 硕士生, 副主任医师.E-mail: 15209988699@139.com

*通信作者(Corresponding author).Tel: 021-64041990-2086, E-mail：shen.kuntang@zs-hospital.sh.cn

10.12025/j.issn.1008-6358.2016.20150040

R 735.3+2

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