新生儿呼吸衰竭有创机械通气撤机过程中nHFV、nCPAP的应用对比观察

张雪，朱晓波，薛江，王一彪

(山东大学第二医院，济南 250033)

新生儿呼吸衰竭有创机械通气撤机过程中nHFV、nCPAP的应用对比观察

张雪，朱晓波，薛江，王一彪

(山东大学第二医院，济南 250033)

目的 比较呼吸衰竭新生儿有创机械通气撤机过程中经鼻无创高频振荡通气(nHFOV) 、持续气道正压通气(nCPAP)的应用效果。方法 收集58例急性呼吸衰竭新生儿的临床资料。均行气管插管机械通气(SIMV或A/C)治疗，达到或接近临床撤机条件后拔除气管插管，24例改行nHFOV(nHFOV组)，34例改行nCPAP(nCPAP组)。无创通气过程中监测两组患者血气指标，比较两组患者拔管前和拔管后1、6、12 h的动脉血气指标PaO2、PaCO2、pH。比较两组无创通气结局及无创通气过程中并发症[气胸、坏死性小肠结肠炎(NEC)、脑室内出血(IVH)、早产儿视网膜病变(ROP)、支气管肺发育不良(BPD)]发生情况。结果 两组患儿拔管前血气分析指标相比，P均>0.05。拔管后1、6、12 h，nCPAP组和nHFOV组PaCO2相比,P均<0.05。拔管后12 h nHFOV组pH值高于nCPAP组，两组相比,P<0.05；拔管后1、6 h两组相比,P均>0.05。拔管后1、6、12 h，nCPAP组和nHFOV组PaO2相比P均>0.05。nHFOV组22例(92.6%)顺利过渡到自主呼吸，2例(7.4%)重新气管插管接受有创通气；nCPAP组22例(71.0%)顺利过渡到自主呼吸，9例(29.0%)重新气管插管接受有创通气。nHFOV组重新气管插管接受有创通气患儿比例低于nCPAP组。无创通气过程中nHFOV组发生气胸0例、NEC 2例、IVH 2例、ROP 0例、BPD 3例，nCPAP组分别为1、1、1、0、2例，两组上述并发症发生情况相比，P>0.05。结论 呼吸衰竭新生儿有创机械通气撤机过程中采用nHFOV 、nCPAP过渡，患儿血气指标稳定。与nCPAP相比，采用nHFOV过渡的患儿PaCO2较低。

机械通气无创高频振荡通气；持续气道正压通气；呼吸衰竭；新生儿；气管插管；有创机械通气

接受气管插管有创通气的呼吸衰竭新生儿撤机过程中，部分患儿会出现呼吸间歇、呼吸暂停，导致再次插管。撤机后使用经鼻持续气道正压通气(nCPAP)过渡可增加患儿功能残气量，保证上呼吸道通畅，减少呼吸暂停和再次气管插管，并且不会明显增加不良反应，故nCPAP广泛应用于气管插管有创通气呼吸衰竭新生儿撤机中的过渡，但其中仍有30%左右的患儿会因为CO2潴留或低氧血症而再次使用气管插管有创通气[1]。经鼻高频振荡通气(nHFOV)已被用于治疗肺不张、纤维化囊肿或神经肌肉疾病。近年来国外有学者[2～7]将nHFOV用于气管插管有创通气呼吸衰竭新生儿撤机中的过渡，效果满意，但国内鲜见报道。2015年5月～2016年7月，我们比较了气管插管有创通气的呼吸衰竭新生儿撤机过程中用nHFOV、nCPAP过渡的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集同期我院新生儿重症监护病房(NICU)收治的呼吸衰竭新生儿58例，均符合《实用新生儿学》中的呼吸衰竭诊断标准，患儿有不同程度的呼吸节律不规则、气促、发绀及三凹征等临床表现；血气分析提示呼吸衰竭。均行呼吸机有创通气。有创通气模式为同步间歇指令通气(SIMV)或同步间歇正压通气(SIPPV)。参数：气道峰压(PIP)为2 cm H2O，呼气末正压(PEEP)为0.5～1 cmH2O，吸气时间(Ti)为0.05 s，氧浓度(FiO2)为0.05，F为5次/min。撤机条件是PIP为13～16 cmH2O，PEEP为4～5 cmH2O，FiO2为0.25～0.3，F为20～30次/min，患儿呼吸平稳，经皮血氧饱和度(SaO2)>90%。本组患儿均达到或接近撤机条件，开始撤机。其中24例拔除气管插管后用nHFOV(nHFOV组)过渡，34例拔除气管插管后用nCPAP(nCPAP组)过渡。两组患儿年龄、胎龄、出生体治疗、性别、生产方式、高危因素、Apgar评分、产前激素使用、分娩后咖啡因及肺表面活性物质应用情况差异均无统计学意义。

1.2 拔管后无创通气方法 nHFOV组行nHFOV，初始参数设定 Flow 6～8 L/min，MAP 7～8 cm H2O，频率 6～7Hz，振幅6～8级，FiO2为0.3～0.4。根据血气结果随时调整参数。停nHFOV标准为MAP达到6 cmH2O，FiO2<0.25，患儿呼吸平稳，SaO2>90%。nCPAP组行nCPAP。初始参数设定 Flow 6～8 L/min，PEEP为4～6 cmH2O，FiO2为0.3～0.4。根据血气结果随时调整参数。停nCPAP标准为PEEP达到4 cm H2O，FiO2<0.25，患儿呼吸平稳，SaO2>90%。

1.3 无创通气应用效果评价方法 ①动脉血气指标：监测两组患儿无创通气过程中血气指标，包括动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2) 、动脉血氧饱和度(SaO2) 、动脉血pH值。比较两组患儿拔管前和拔管后1、6、12 h的PaO2、PaCO2、pH。②无创通气结局：拔除气管插管7 d内患儿无创呼吸过程中出现下列情况则重新气管插管行有创通气，否则完全撤除呼吸机完全过渡到自主呼吸。重新气管插管标准：SaO2< 90%；反复发生呼吸暂停(24 h内发4次以上)；或动脉血pH值<7.20，PaO2<50 mm Hg，PaCO2>60 mm Hg。③并发症发生情况：统计比较两组无创通气过程中气胸、坏死性小肠结肠炎(NEC)、脑室内出血(IVH)、早产儿视网膜病变(ROP)、支气管肺发育不良(BPD) 发生情况。

2 结果

两组患儿拔管前及拔管后1、6、12 h动脉血PaO2、PaCO2、pH见表1。两组患儿拔管前血气指标相比，P均>0.05。拔管后1、6、12 h，nCPAP组和nHFOV组PaCO2相比,P均<0.05。拔管后12 h nHFOV组pH值高于nCPAP组，两组相比,P<0.05；拔管后1、6h两组相比,P均>0.05。拔管后1、6、12 h，nCPAP组和nHFOV组PaO2相比,P均>0.05。nHFOV组22例(92.6%)顺利过渡到自主呼吸，2例(7.4%)重新气管插管接受有创通气；nCPAP组22例(71.0%)顺利过渡到自主呼吸，9例(29.0%)重新气管插管接受有创通气。nHFOV组重新气管插管接受有创通气患儿比例低于nCPAP组。无创通气过程中nHFOV组发生气胸0例、NEC 2例、IVH 2例、ROP 0例、BPD 3例，nCPAP组分别为1、1、1、0、2例，两组上述并发症发生情况相比，P>0.05。

表1 两组患儿拔管前及拔管后1、6、12 h动脉血PaO2、PaCO2、pH比较

注：与nCPAP组相比，*P<0.05。

3 讨论

nHFOV是一种无创的通气模式，有研究者认为，与nCPAP相比，nHFOV能够改善氧合和CO2清除率，甚至能替代nCPAP[8]。与nCPAP不同，nHFOV不需要与患者呼吸同步。文献报道，与nCPAP相比，nHFOV更有助于CO2清除[2]。本研究结果显示拔管后1、6、12 h nHFOV组的PaCO2均低于nCPAP组，两组PaO2差异无统计学意义。表明nHFOV对CO2清除效果优于nCPAP，但本研究并没有发现nHFOV具有更高的氧合功能，分析可能与样本容量及呼吸机参数调整方案不同有关。

本研究结果显示，nHFOV组患儿重新气管插管有创通气比例低于nCPAP组，无创通气结果较好。这与国外文献报道一致。其原因是nHFOV可通过引起气道内的气流震荡，改善肺泡顺应性，促进CO2清除，减少呼吸性酸中毒和呼吸暂停。nHFOV促进CO2排出效果令人满意，但其安全性仍需进一步评估[12]。上气道黏性分泌物增多和腹胀是nHFOV最常见的不良反应[5,13～16],且nHFOV不良反应发生情况受设备、适应证和参数设置的影响。本研究结果显示，两组无创通气过程中气胸、NEC、IVH、ROP、BPD发生情况无统计学差异，表明nHFOV用于呼吸衰竭新生儿有创通气撤机过程中的过渡，安全性与nCPAP类似。综上所述，与nCPAP相比，接受气管插管有创通气的呼吸衰竭新生儿撤机过程中采用nHFOV过渡，可以在不增加相关并发症的基础上，促进CO2的清除。

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国家自然科学基金资助项目(81400072);山东省自然科学基金资助项目(2013HQ047)。

王一彪(E-mail: wangyibiao@sdu.edu.cn)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.47.026

R722.1

B

1002-266X(2016)47-0084-03

2016-07-23)