JCI标准下电子病历系统连续性及完整性优化

陈曲，修燕，张向阳

新疆医科大学 公共卫生学院，新疆乌鲁木齐 830011

JCI标准下电子病历系统连续性及完整性优化

陈曲，修燕，张向阳

新疆医科大学 公共卫生学院，新疆乌鲁木齐 830011

本文从患者身份识别、医疗文书完整性、临床路径、人员权限管理、信息共享与保密方面详述了我院基于JCI标准对电子病历系统的优化过程，以期通过电子病历系统改造提高工作效率、保障患者安全及持续改进医疗质量。

医院信息系统；电子病历系统；JCI认证；系统优化

0 引言

JCI（Joint Commission International，JCI）是世界公认的全球评估医院质量的权威认证机构，其评审是一个流程改造和系统提升的过程[1]。2014年，JCI评审专家对我院按照第五版JCI标准进行了全面、深入的评审。我院以优异成绩通过了评审，医院的电子病历信息系统为医院通过JCI给予了有力支撑。

原卫生部医政司于2010年启动了以电子病历（Electronic Medical Record，EMR）为核心的医院信息化建设试点工作，以财务为主线的医院信息系统（HIS）正逐步向“以患者为中心”的临床综合信息系统发展，使EMR已成为数字化医院平台的构建核心[2]。JCI认证体系是单纯地从各项目标标准的衡量要素而言并未就医院信息化提出具体要求，其核心理念是患者安全和医院质量。而多年医院信息化建设的目的是在提升医疗高效率的同时关注医疗安全与质量[3]。因此，依据JCI的评审要素，对我医院EMR系统进行了诸多优化。

1 我院EMR系统的优化

我院于2006年启动EMR系统，2012年进行了全面升级。EMR系统由医生工作站、护士工作站、会诊、随访、病案借阅、临床路径、科研统计、质控等10余个模块构成，除了医护人员日常临床工作外，对科研、质控、管理、临床路径、随访等均有充分支持。但依据JCI要求，既往没有关注到的有些内容医政管理部门出台了若干相应管理制度、措施和办法，随之，EMR必须做相应的优化和改造。

1.1 患者身份识别

有效的患者身份识别是JCI提出的6大患者安全管理目标之一[4]。既往医院各信息系统对患者唯一身份标识不统一，导致各系统间互联互通困难，使得同一患者门诊病历及检查在其住院医生站不能关联和共享。我院于2009年门诊上线“一卡通”，2013年启动门诊电子病历系统，历次就诊信息门诊医生站可以共享，但与住院医生站在患者更换就诊卡后不能共享。

JCI要求患者身份识别必须至少包括2种方式。我院规定门诊患者以姓名+就诊卡号为识别方式，住院患者以姓名+住院号为识别方式。在系统中增加了患者身份证号，门诊患者将身份证号、就诊卡号作为主索引，住院患者将身份证号、住院号作为主索引，以消息队列（Message Queue，MQ）、视图、触发器等方式将患者主索引提供给图像存储与通讯系统（PACS）、实验室信息系统（LIS）等，使患者历次就诊病历、诊断、医嘱、各类检查报告信息互相关联，保证了患者病历的连续性，为医生提供了更多更全面的信息。此外，全院护理PDA上线，通过扫描腕带，更有效地保证了患者身份的准确识别。

1.2 完整的医疗文书

JCI要求对所有患者进行统一规范的诊疗，对患者评估应是一个连续、动态的过程，并写入病历[5]。该要求体现在EMR系统中既为各类医疗文书电子化记录的完整性。评审前EMR系统中的病历文书分为医、护两大部分，医生病历文书主要包括入院记录、首次病程、日常查房记录、术中/术后记录、知情同意书等模板；护士病历文书则为体温单、各类护理记录单等内容。而对于患者的各类评估记录、治疗类记录、麻醉记录、检查类记录、小实验室记录以及“急诊留观”和“门诊”病历文书完全处于手写状态。

为此，首先要求各科室根据JCI规范对专科及典型病种进行病历示范分析，对各专科模板进行规范或增设重要信息节点，将关键节点结构化并设置为必填不可删除项，以保证病历书写质量。例如，在所有文书中插入了精确到“h/min/s”的时间元素，24 h入院记录中添加了“既往用药清单”，首次病程中添加了“诊疗计划单”，各类知情同意书中补充了“文化援助”等不可删除项。

其次，增设各类病历模板有：综合诊疗计划单、护理评估/再评估单、医技治疗记录单、麻醉记录单、术前/术后计划评估单等。例如，在护理病历中添加了“患者入院评估”、“护理计划”模块，根据不同专科对患者进行初次评估，主要包括入院状况、跌倒、心理、营养、疼痛等项目。系统可根据评估结果自动划分患者等级，且将需再次评估的患者加以标识。护士只需按照提示适时对患者进行评估，执行具体护理措施及相应计划，就可为患者提供最优的护理服务。将EMR与HIS中的护理PDA模块进行了集成，实现了信息共享与同步，在床旁使用PDA实时评估、宣教并执行查看医嘱，实现了“以患者为中心”的护理信息化闭环管理。

在系统中新增“高压氧治疗室”模块，设置了高压氧专科患者知情同意书、治疗评估单、治疗记录单、治疗交接单等内容，改变了以往的全手工流程，并将其纳入到了EMR系统。

最后，系统上线“急诊留观”及“门诊病历”模块，保证了患者门/急诊和住院记录的连贯性，并通过患者唯一标识的关联使其历次就诊的病历、检查、检验、影像、病理等诊疗信息得以集成展现。

1.3 临床路径

“患者治疗（COP）”章节要求利用临床诊疗指南，特别是标准诊疗流程，以减少诊疗流程中的变异和临床决策，持续改善医疗质量与患者安全[6]。其中临床路径（Clinical Pathway，CP）是针对某一疾病建立的一套规范的评估、治疗、检查、护理以及治愈出院等工作的整体医疗模式[7]。我院CP工作始于2010年，当年即将CP嵌入到HIS中。但试点之初顶层设计缺失，虽纳入CP的病种且患者数量逐年增加，但在医疗质量、成本控制、团队合作和医患沟通等方面并未体现出其优势。

经过深入调研并结合实际情况，我院以EMR系统为主、HIS为辅对CP系统进行了集成。升级后CP中增加了患者入院评估、诊断与治疗方案依据、出院标准等内容，优化了入/出径控制、系统联动、患者状态同步、不合理医疗行为提醒、表单自动确认等功能，实现了对CP整个医疗协作过程的控制和管理。系统运行界面图，见图1～2。

图1 CP整体医疗规范

系统规范了CP各环节的操作，且完整记录CP执行过程中变异、退出等各项行为数据。系统建立了多张数据报表，提供了各CP病种关于费用汇总、平均住院日、平均路径日、变异率、入径率、执行状态、入径人数等多层次、多维度的统计功能。此次优化为管理决策部门提供了更全面的数据服务，大大提高了监管效率。

1.4 人员权限管理

“人员资格与教育（SQE）”章节要求应谨慎、细致地进行授权，大到执业执照，小到具体临床操作[8]。既往EMR系统对部分操作人员权限设置过大，如手术、检查、治疗等科室被授予了可随时查阅及书写全院患者任意病历文书的权限；各类研究生、进修生、规培医师等无资质人员“附属账号”未进行细致的划分及管理，离院状态下账号仍被他人使用。

优化后的EMR系统新增了“医技报告”模块，可根据手术、检查、治疗科室的不同操作对患者进行过滤。例如，骨科手术室登录该模块，只能获取全院手术患者中执行科室是骨科手术室的患者病历，且仅能书写与手术相关的病历文书；若肾病透析治疗室登录该模块，则只显示全院需做肾病透析治疗的患者病历，也仅能书写透析治疗记录。

升级“研究生管理”模块，实现了我院对各类无资质人员的规范化管理。管理部门可建立诸如研究生、本科生、规培医师等不同类型、不同权限的“附属账号”，可对账号执行删除、停用、作废等操作。附属账号须由带教老师授权方可使用，使用情况可进行统计。

1.5 信息的共享与保密

患者在诊疗期间产生并被使用的相关数据称为信息，JCI对信息的管理体现在共享性与保密性的平衡上。优化前的系统对患者信息的管理不完善，要么在系统中得不到任何信息，要么权限过大可获取患者所有信息，并未按照人员的岗位和职责进行划分。

随着EMR系统各模块的深入应用及新模块的上线，我院结合实际业务流程对患者信息的管理进行了细化。如检验、CT、B超等医技科室只有开具了相应检验、检查项目时，该科室操作人员才可获取该患者病历的浏览权限，以供其作为出具检查报告单的参考，一旦检查结束系统将自动收回病历。对患者既往病历的借阅根据操作人员科室进行了划分，如借阅本科室出院患者病历，则系统会自动审批，给予72 h浏览时限，之后自动回收。如借阅非本科室出院患者，则申请需由病案管理人员对其借阅时长、目的进行审核，通过后方可成功借阅，且所有借阅的病历会自动隐藏患者的基本信息。

图2 EMR、HIS系统联动控制

2 结语

医院信息化是一项极其复杂艰巨的综合性工作，内、外部环境变化及改革都会对信息化的发展、规划产生重大影响，尤其是通过应用EMR系统来提升医院的管理水平方面仍处于摸索和探讨阶段，需要科学合理、标准可行的技术和管理作为指导和引领，JCI认证体系的引进为医院信息化建设指明了方向。我院虽已通过了JCI认证，但在以信息化建设助力医院实现医疗质量、患者安全持续改进的道路上才迈出了第一步，仍有很长的路要走。

[1]许美芳,赵采莲.JCI认证中医院信息管理的要求与具体应用[J].中国医疗器械信息,2010,16(4):7-10.

[2]李立杰,邢冀娟.综合性医院电子病历建设问题浅议[J].中国医学教育技术,2010,24(4):396-397.

[3]刘堃靖,李享,张红.JCI认证助力医院信息化建设发展[J].中国医疗设备,2013,28(10):81-82.

[4]胡外光,龙朝杰.以患者安全为目标的医院信息化流程再造[J].实用预防医学,2012,(19):1919-1920.

[5]孙娜,李勇,倪静,等.运用JCI管理标准加强病案质量管理[J].中国病案,2009,3(10):16-17.

[6]曹晓均,杨秀峰,聂晓明,等.基于JCI标准的电子病历建设实践[J].中国数字医学,2014,(8):17-20.

[7]陈曲,邱杰,修燕.临床路径信息平台建设的实践与思考[J].中国数字医学,2013,8(10):100-102.

[8]董军.知道做到从JCI认证到医院评审[M].北京:光明日报出版社,2012.

Optimization of Continuity and Integrity of Electronic Medical Records with Joint Commission International Accreditation Standards

This paper gave a detailed explanation of the process of optimization of electronic medical record system with the Joint Commission International accreditation standards in aspects of patient identifcation,medical documentation integrity,clinical pathway,personnel authority management,and information sharing and confdentiality,so as to improve work effciency,to ensure patient safety,and to contribute to the continuous improvement of health care quality through the reconstruction of the electronic medical record system.

hospital information system;electronic medical record system;Joint Commission International certifcation;system optimization

CHEN Qu,XIU Yan,ZHANG Xiang-yang
School of Public Health,Xinjiang Medical University,Urumqi Xinjiang 830011,China

TP319

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2016.04.022

1674-1633(2016)04-0090-03

2015-07-23

本文作者：陈曲，在读研究生。

作者邮箱：chenqu20@163.com