HIE高危儿的检测与管理

侯小花河南科技学院校医院儿科门诊，河南新乡　453003



HIE高危儿的检测与管理

侯小花
河南科技学院校医院儿科门诊，河南新乡453003

［摘要］该文采用文献综述和临床观察等方法，对HIE的概念及其临床表现及高危因素进行特征性描述与阐释，探讨HIE的发病因素、临床表现、预后、新生儿专科检查、高危儿的家庭监护及护理，提高人们对HIE的认识，减少幸存患儿脑瘫、共济失调、智力障碍和神经系统后遗症的发病，提高患儿的生存质量。

［关键词］HIE；高危儿；检测；管理；预防

HIE（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）高危儿即缺血缺氧性脑病高危儿，病理机制为各种围生期因素综合作用引起的缺氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤，具有病情危重、治疗难度大的临床特点［1］。长期临床研究已经证实HIE是导致新生儿致残和围产儿死亡的主要原因，严重影响新生儿健康成长。此外，相关临床数据调查结果显示，近年来我国围产儿的HIE发生率不断上升，不仅对围产儿的预后造成了严重影响，也给患儿家属带来了沉重的心理负担［2］。这一现状提示我国临床应加强对围产儿发生HIE危险因素的评估和分析，及时制定HIE高危儿的管理对策，尽最大努力降低HIE的发病率，改善HIE高危儿的预后状况。

1　 HIE的概念和病因

长期临床观察发现HIE缺氧是发病的核心，其中围生期窒息是主要的病因。凡是造成胎儿或新生儿血氧浓度降低和脑血流减少的因素都可以引起缺血缺氧性脑病。主要的病因有孕妇全身性疾病如糖尿病、心、肾疾病、严重贫血和急性传染病，产科疾病如妊高症、前置胎盘、胎盘早剥、或胎盘功能不良、多胎妊娠；分娩时脐带受压、打结、绕颈、以及各种难产、手术产和麻醉剂、催产药使用不当等［3］；胎儿方面原因如早产儿、低出生体重儿、巨大儿、羊水或胎粪吸入致呼吸道阻塞引起窒息、宫内和产后感染、先天性心脏病等［3］。

近年来由于剖宫产新生儿的增多，导致该病有逐年增多趋势。剖宫产有两类情况：一是因阴道分娩有困难，或因患有其他疾病而必须剖宫产手术，二是因产妇惧怕疼痛，珍贵儿等，家属强烈要求剖宫产，除了难产因素对胎儿的影响外，剖宫产本身就是一种高危因素，由于剖宫产时胎头所受的压力变化过大和缺少产道分娩的挤压过程，使窒息、脑损伤的危险性增加，HIE及其并发症及后遗症给患儿的身心带来极大的痛苦，也给患儿家庭与社会带来了沉重的负担。

2　 HIE的临床表现及高危儿的潜在危险

由于各种病因所致的脑缺血缺氧，导致脑血流减少和脑组织生化代谢改变，引起脑组织一系列病理改变，如皮质梗死、丘脑、基底节和间脑等部位深部灰质核坏死，脑干坏死、脑室周围或脑室内出血及脑白质病变，脑的结构改变导致脑功能不良，引起临床表现，威胁患儿生命。临床表现在出生后24～72 h内最明显，有意识形态改变，如激惹、过度兴奋、淡漠、嗜睡、昏迷等。可出现眼症状：凝视、斜视、眼球上转困难、眼振等。颅内压增高表现：脑性尖叫、前囟隆起、角弓反张、惊厥等。呼吸改变：呼吸增快或缓慢、呼吸不规则或呼吸暂停等。肌张力早期增高，以后减低。瞳孔不对称，对光反应不固定和散大。或无原因解释的黄疸和贫血。该病死亡率高，幸存者多数留有神经系统后遗症。

缺血缺氧性脑病的诊断要根据病史、临床表现、结合头颅B超、CT检查、脑电图和血生化检测，如血清磷酸肌酸激酶脑型同工酶（CPK-BB）消失测定等综合判断。缺血缺氧性脑病的预后与抢救是否正确、及时有密切关系。凡自主呼吸出现过迟、频繁惊厥不能控制、神经症状持续1周不消失、脑电图异常、CT改变严重，血清CPK-BB持续增高，多预后不良，幸存者也常因脑损伤而遗留脑瘫、智力低下、瘫痪、共济失调等神经系统后遗症，对HIE患儿在病情稳定后，早期进行康复治疗，并定期进行医学监护，是避免或减轻神经系统后遗症的有效措施。

高危儿是指在胎儿期或新生儿期，有些胎儿或新生儿的身心发育，尤其是脑发育受到危险因素的影响，这样的新生儿称为高危儿［1］。由于在胎儿期，分娩期或新生儿期存在各种危险因素，可能导致脑发育不良、缺血缺氧性损伤或产伤而产生脑损伤，有些危害在出生时或在新生儿早期就表现出来，如产时窒息、新生儿缺血缺氧性脑病、颅内出血等，有些高危儿即使有脑损伤，但在出生时或新生儿期还未表现出异常，要到生后2～3个月，甚至更长时候才能表现出异常状态，如脑性瘫痪、智力低下、癫痫等，更有些要到学龄前期、学龄期才逐渐表现出异常，如行为偏离、精神发育异常等，然而，绝大多数高危儿能健康的生长发育，发生脑损伤的只是少数，约占高危儿的8%～9%，由于脑发育不良或产伤、缺血缺氧的影响，脑的功能和结构产生损害而导致损伤，其后果将导致小儿各种脑损伤性疾病，如中枢协调障碍、脑性瘫痪、智力低下、癫痫、行为异常以及感知觉障碍等，这些疾病除伤害身心健康外，还是造成小儿伤残的主要病因。目前还不能在胎儿期或出生时或新生儿早期预测各种高位因素，也无法正确判断高危儿是否存在脑损伤及其程度，因此对每一例高危儿应进行医学观察，以便早发现、早治疗，促进脑结构的修复和脑功能代偿，消除或大限度的减少脑损伤的危害，使小儿能正常发育。

3　高危儿的检测与管理

高危儿有发生脑损伤的潜在危险，早期发现脑损伤，积极进行康复治疗，是保护高危儿的健康、减少伤残的关键，其最主要的措施就是高危儿检测，这是高危儿保健的主要内容［2］，首先是产科和新生儿科的检查，对胎儿期、分娩期、新生儿期有高危因素的新生儿进行相应的治疗和检查，以及保健护理，在高危儿出院时告知家属在家中观察、护理要点，并指导其做定期检查，一般在出生后30 d到所属的妇幼保健院进行，其次，各级妇幼保健院开设的儿童保健或医院儿科门诊应对高危儿进行定期检查，在婴儿出生后6个月内，每个月检查1次，6个月后每2～3个月检查1次，如发现异常情况可增加检查次数，检查内容除了健康体检常规项目外，应对脑损伤进行检查，包括运动、发育、神经反射、姿势、肌张力、和感知觉等方面的检查，但由于大多数基层儿童保健和儿科医师对婴儿神经发育检查比较生疏，加上工作任务繁忙，难以进行系统的检查。所以结合临床实践，我们可以对高危儿进行一下筛查法：（1）视、听觉检查；在小儿清醒状态下进行：①视反应检查：利用直径8～10 mm红球，在距仰卧位小儿上方20～30 mm处，先引起注视，然后慢慢地弧形向左或向右移动红球，观察小儿眼球与头部跟随红球移动情况。正常：1个月眼能追视90°（左右各45°），2～3个月追视超过90°，3～4个月追视平转头180°（左右各90），异常：不能注视，不能追视或追视转头范围过小。②听反应检查：用一个长方形的朔料盒，盒内装有黄豆或玉米粒8～10个，摇动时可发出“格格声”。在小儿视线外，距左耳或右耳10～15 cm处摇动发出3～6次，观察小儿听声反应。正常：1～3个月小儿听声有反应（如瞬目、皱眉、转动头部），4个月小儿头可转向声音一侧。异常：对声音无反应，4个月后头不能转向声源。③人脸反应：小儿清醒状态下，检查者用左手托住小儿头颈部，使小儿呈半斜位。检查者发出逗引声吸引小儿注视面部，然后检查者发出逗引声（如“来…来、来”），边向一侧移动头部，观察小儿眼球和头部是否跟随检查者的脸部移动。正常：1个月能追视90°，2～3个月追视超过90°，3个月后追视并转头180°（左右各90°）。异常：不能注视或无反应，追视范围小。（2）拉起抬头检查：小儿置仰卧位，检查者扶其上臂慢慢拉起小儿至45°时稍停片刻，观察头与躯干的位置，再拉至坐位观察竖头情况。正常：新生儿拉起时头完全后垂，在拉成坐位时能竖头5 s，2～3个月头仅轻微后垂，坐位时能竖头15 s以上，4个月拉起时头不再后垂，头与躯干呈直线抬起，坐位时竖头稳，能左右转头看。异常：1个月不能竖头，2～3个月小儿头明显后垂，竖头不起，4个月头仍然后垂。（3）俯卧位抬头与手支撑检查：将小儿置俯卧位，1个月小儿尚不能抬头，2个月小儿能抬头45°，3个月小儿能肘支撑，胸部离开床面，抬头超过45°，4个月小儿能手支撑，抬头90°，并左右转头。异常：2个月不能抬头片刻，3个月不能肘支撑并抬头，4个月手不能支撑，抬头不稳。（4）肌张力的检查：小儿仰卧，被动活动感觉其四肢有无阻力。（5）异常姿势的检查，由于肌张力增高和原始反射持续存在，脑损伤患儿可存在异常姿势；如紧握拳，持续头背曲、拇指内角弓反张、尖足等。

在市级医疗保健机构中至少应有一个机构开展高危儿保健和损伤早期诊断，和综合康复治疗工作，并负责对基层医疗保健人员的技术培训和相应的科研工作，建立本区的高危儿监测网，不断提高康复医疗水平和诊断水平。

4　高危儿的家庭监护

高危儿脑损伤在早期表现不明显，症状和体征不典型，容易被忽视，家长更难于发现，如发现高危儿应及时治疗，但如果把脑损伤的早期症状和体征用家长容易理解的语言，指导家长在家庭中对高危儿进行家庭观察，则有助于达到早期发现脑损伤的目的，同时应结合患儿家长，对高危儿的护理，除了一般的生活护理、喂养、营养外，还要进行一些特殊的观察和保健［4］。如家长在护理患儿时发现有以下10项中的一项，应及时到有条件的医疗机构中就诊：①护理婴儿时手脚经常用力伸直后屈曲，好像“很有力”；②满月后头老是往后仰，扶坐时竖不起头；③3个月还不能抬头；④4个月紧握拳，手不松开，拇指内收；⑤5个月俯卧位是前臂不能支撑身体；⑥6个月扶立时尖足；⑦7个月不能发ba、ma音；⑧8个月不能独坐；⑨头和手频繁抖动；⑩整日哭闹、张口、喂养困难。如发现以上症状应及时到有条件的医院及时治疗。

5　高危儿的家庭护理

高危儿从医院出院后，一切护理全由家长进行，对高危儿的护理除了生活护理、喂养外，还要进行一些特殊的观察和保健，现说明如下：注意保暖，尤其是体重在2 500 g以下的早产儿和低出生体重儿，可根据家庭的具体条件在寒冷季节采取空调、取暖器、热水袋保暖，衣服和包裹不要过紧，使婴儿的手脚能活动，以免限制四肢发育，最好是母乳喂养，应按需哺乳，及时添加辅食。对脑损伤患儿应采取整体、综合、长期的治疗措施。首先要提供充足的脑代谢营养物质，如高营养食物和氧气：例如生后半月起口服维生素AD滴剂，肌注vitk1预防vitk缺乏所致的出血症，补充维生素B1、B6、B12、赖氨酸等药物，有利于脑细胞代谢和脑功能恢复。脑代谢活性物质（脑活素、胞二磷胆碱、神经节苷脂、复方丹参等药物）。其次是给予丰富的刺激，如婴儿抚触、按摩、神经发育治疗、运动功能训练、理疗、针灸、推拿等。对脑损伤没有特效疗法，任何强调单一疗法，短期突击疗法、强力刺激疗法的做法都是不可取的。高危儿有脑损伤的潜在危险，因此在生后半年内，要密切观察小儿的表现，并每月到医疗保健机构检查1次，必要时每月住院治疗；静脉滴注脑细胞营养剂，如神经节苷脂、胞二磷胆碱、脑活素、复方丹参等药物，并配合按摩、理疗等康复措施［5］。在家庭中可用视觉刺激、听觉刺激、婴儿抚触、婴儿被动操等方法共同促进患儿的康复，减少残障的发生，可通过举办定期的家长学校或高危儿家长培训班，利用讲课、电视录像、图片、婴儿抚触和智力训练现场参观，脑瘫病房参观等方式，对家长进行婴儿早期智力开发和家庭观察的培训，从而通过家长在家庭中进行高危儿保健，提高家长的保健意识。这是高危儿保健的最重要方法，能起到事半功倍的作用。

综上所述，对于HIE高危儿患者应定期到有条件的医疗机构进行定期检查，一旦发现脑损伤发生应及早治疗，治疗愈早效果愈好，出生后6个月内是小儿脑发育的“黄金时期”开始康复治疗称为早期治疗，脑损伤可以得到最大限度的恢复，也可极大地发挥脑功能的代偿作用，大多数脑损伤可以得到临床痊愈，小儿脑损伤不可治愈的说法将成为历史。

［参考文献］

［1］沈晓明，王卫平.儿科学［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2008.

［2］李春香，冯雅凡，李树松.小儿脑瘫的家庭康复［J］.中国康复理论与实践，2002（1）：30-31.

［3］乐杰.妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，2008.

［4］吴兆芳，姜琨.早期院内康复训练治疗小儿脑损伤综合征及脑瘫［J］.中国康复理论与实践，2005，11（5）：380-381.

［5］程风花.综合康复训练治疗小儿脑瘫的疗效分析［J］.中国妇幼保健，2012，15（2）：2382-2383.

Detection and Management of HIE High-risk Infants

HOU Xiao-hua
Pediatric Clinic，Henan Institute of Science and the University Hospital，Xinxiang，Henan Province，453003 China

［Abstract］Using the method of literature review and clinical observation，this paperdescribe and interpret the concept and the clinical manifestations of HIE and its high risk factor，discuss the pathogenic factors，clinical manifestation，prevention，the specialized examination of newborn babies，family care and nursing of high-risk infants to increaseparents awareness of HIE，and reduce the onset of the surviving children with cerebral palsy，ataxia，mental disorders and neurological sequelae. Then，the patient's quality of life can be improved through knowing these nursing methods and preventive measures.

［Key words］HIE；High-risk infants；Detection；Management；Prevention

［中图分类号］R19

［文献标识码］A

［文章编号］1672-5654（2016）02（a）-0193-03

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.04.193

［作者简介］侯小花（1977.7-），女，河南内黄人，大专，儿科主治医师，主要从事儿科临床，儿童保健工作。

收稿日期：（2015-11-07）