52例耐多药肺结核外科治疗临床疗效分析

王海江　宁新忠　夏照华　傅佳鹏　李　剑　李国保　邓国防.广东医学院附属医院 深圳市第三人民医院胸外科，广东深圳　58；.广东医学院附属医院 深圳市第三人民医院呼吸结核内科，广东深圳58

52例耐多药肺结核外科治疗临床疗效分析

王海江1宁新忠1夏照华1傅佳鹏2李剑2李国保2邓国防2
1.广东医学院附属医院 深圳市第三人民医院胸外科，广东深圳518112；2.广东医学院附属医院 深圳市第三人民医院呼吸结核内科，广东深圳518112

目的探讨耐多药肺结核外科治疗的可行性及临床疗效。方法回顾性分析我院2010年2月～2014年8月手术治疗的52例耐多药肺结核患者的临床资料。结果术后随访12～24个月，52例耐多药肺结核患者，临床治愈率88.5%（46/52），术后痰菌阴转率89.5%（34/38），并发症发生率为23.1%（12/52），术后治愈患者无结核病复发。结论对部分耐多药肺结核患者行手术治疗治愈率高，并发症发生率在可接受范围内，但应掌握手术适应证、把握手术时机。

肺；结核；耐多药；外科手术

［Abstract］Objective To exp1ore the feasibi1ity and c1inica1 curative effect of surgica1 procedures for 52 cases of mu1tidrug resistant pu1monary tubercu1osis.Methods From February 2010 to August 2014，the c1inica1 data of surgica1 procedures for 52 cases of MDR-PTB was ana1ysed retrospective1y.Results The c1inica1 cure rate，the rate sputum bacteria turn into negative postoperative and the incidence of comp1ications were 88.5%（46/52），89.5%（34/38），23.1%（12/52）respective1y.Patients were fo11owed up 12-24 months，there were not recurrence.Conclusion Se1ective surgica1 procedures promoted the cure rate of mu1ti-drug resistant pu1monary tubercu1osis and the incidence of comp1ications was in the acceptab1e range，but the surgica1 indications and the operation time shou1d be mastered and grasped.

［Key words］Pu1monary；Tubercu1osis；Mu1ti-drug resistant；Surgica1 procedures

耐多药肺结核病（mu1ti-drug resistant pu1monary tubercu1osis，MDR-PTB）是造成全球结核病疫情回升的最主要原因之一，也是全球结核病控制工作的难题。目前MDR-PTB已成为严重的公共卫生问题，由于化疗效果非常有限，作为最传统的结核病治疗方法，外科治疗方法重新被结核病专家所重视，探索外科治疗MDR-PTB的最佳手术时机和手术指征，国内外观点较多，尚未形成共识。为了进一步探讨耐多药肺结核外科治疗的临床疗效，回顾性分析我院2010年2月～2014年8月手术治疗的52例耐多药肺结核患者的临床资料，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2010年2月～2014年8月在本院手术治疗的耐多药肺结核患者52例，其中男31例，女21例，年龄21～66岁，平均（37.0±7.4）岁，病程3个月～8年，52例患者痰结核杆菌培养均阳性，药敏实验结果均同时耐异烟肼和利福平。患者有反复咳嗽、咳痰、咯血痰、乏力等症状，胸部X线片和CT检查示：左侧35例，左上叶尖后段空洞15例，左上叶尖后段空洞并左下叶背段结核3例，左上肺毁损肺10例，左全肺毁损3例，左上肺干酪性肺炎4例，右侧17例，右上叶尖后段空洞9例，右上叶尖后段空洞并右下叶背段结核3例，右上肺毁损肺2例，右全肺毁损1例，右上肺干酪性肺炎2例。合并不同程度咯血35例，合并慢性胸膜炎6例，合并真菌感染5例。所有病例术前根据药敏实验结果及既往用药史抗结核治疗4个月以上，14例术前痰菌转阴。肺叶切除35例，肺楔形切除7例，上叶加下叶背段切除6例，全肺切除4例。

1.2纳入排除标准

纳入对象除包括患者痰抗酸杆菌培养阳性、药敏实验证实对利福平、异烟肼同时耐药外，还需满足：①在正规抗结核治疗过程中痰菌持续阳性或反复阳性且病灶局限；②存在结核空洞、毁损肺等可引起结核病复发病灶的痰菌阴性患者；③双侧结核病灶，如果对侧肺为结节样或纤维条索样病灶，则符合病例选择要求；④肺结核引起的脓胸、大咯血等并发症。排除对象包括非耐多药肺结核手术患者及非结核分支杆菌感染手术病例。

1.3方法

所有患者均采用双腔气管内插管静脉复合全身麻醉，常规开胸手术或胸腔镜辅助手术39例，胸腔镜手术13例。开胸手术常规采用前外侧第4或5肋间切口，胸腔粘连重，估计手术操作困难者采用后外侧切口。先分离肺与胸膜的粘连，然后在肺门游离肺血管，分离不全肺裂、支气管等。肺裂分化好先处理肺动脉再处理肺静脉和支气管，肺裂分化不好先处理肺静脉和支气管后再处理肺裂和肺动脉。胸腔镜手术操作先取第4肋间或第5肋间腋前线为中点的切口长约4～5 cm，为主操作口，探查胸腔适宜胸腔镜手术后再选取腋中线稍前方第7或第8肋间1.5 cm切口观察孔，同肋间腋后线2 cm切口副操作孔。胸腔内操作用超声刀或胸腔镜电凝钩分离粘连，胸腔镜分离钳、卵圆钳钳夹纱布分离疏松粘连或压迫肺组织帮助显露，强生腔镜切割闭合器切割血管、支气管和肺组织。术后胸腔镜观察孔放置胸腔引流管。

所有病例每月随访1次，随访12～24个月，每月行痰涂片、痰培养及血常规、尿常规、血沉、CRP、肝肾功、胸片等检查，痰涂片、痰培养连续3次阴性后，每3～4个月复查一次，在随访开始及结束前3个月每月行痰涂片培养，每3个月做一次胸部CT检查。

1.4疗效评价标准［1］

①治愈：治愈标准参照《耐药结核病化学治疗指南（2010）》，术后继续抗结核治疗12～24个月，疗程结束前半年痰涂片检查3次以上或痰结核菌培养2次结果均为阴性，胸部CT未见新的浸润性病灶或空洞，无反复的咳嗽、咳痰或咯血等症状。②治疗失败首先包括围手术期内任何原因导致的患者死亡，其次是疗程结束前半年痰涂片检查3次以上或痰结核菌培养2次结果中至少有一次阳性，胸部CT发现新的浸润性病灶或空洞，患者出现反复的咳嗽、咳痰或咯血等症状。

2　结果

52例患者手术均顺利完成，无围手术期死亡。随访半年后失访3例，49例患者完成全程随访。术后发生早期并发症9例，其中术后胸腔内活动出血1例，再次急诊手术止血治愈，术中肺动脉损伤大出血1例，术后呼吸功能衰竭1例，经呼吸机辅助呼吸治愈，脓胸2例，经胸腔引流和胸腔穿刺后治愈，切口感染3例，2例较轻患者给予伤口换药治愈，1例伤口全层裂开，行伤口负压封闭引流（vacuum sea1ing drainage，VSD）治疗后二期缝合伤口治愈。1例术后早期出现支气管胸膜瘘，经保留胸腔引流管2个月后治愈。术后随访1个月后发生并发症3例，其中2例延迟性切口感染，换药后治愈，1例术后2个月出现支气管胸膜瘘，经胸腔引流瘘口长期不愈合，术后1年半行胸腔镜辅助胸腔探查、DSA导管置入支气管胸膜瘘封堵术、左侧胸腔闭式引流术后治愈。术前痰菌阳性38例，术后痰菌转阴34例，咯血35例，除2例术后仍间断少量咯血外，其余术后全部停止咯血。2例仍间断咳嗽咳痰，胸部CT出现新的浸润性病变。

根据术后痰涂片及痰结核菌培养结果、胸部CT表现及有无反复的咳嗽、咳痰或咯血等临床症状进行临床疗效评价：本组52例治愈46例（88.5%），术后发生并发症12例（23.1%），术前痰菌阳性38例；术后痰菌转阴34例（89.5%）。

3　讨论

从1882年For1ainini首创人工气胸治疗肺结核。至20世纪40年代，外科手术曾经是治疗结核病的唯一手段。自20世纪中叶，随着抗结核药物的开发与应用，外科治疗主要是针对那些内科治疗不能获得良好效果的难治性结核患者［2-4］。近年来，耐药结核病尤其是MDR-PTB的流行与传播，给结核病的内科治疗带来了很大的困难，在没有更高效的抗结核药物出现之前，手术治疗被再次赋予厚望。

个体化的MDR-TB治疗方案文献报道成功率变化很大，从36%～79%不等。国内文献［5］显示化疗治愈率41.9%～46.7%，死亡率16.3%（7/43）。国外研究［6］报道化疗治愈率43.0%、病死率达45.0%。宋言峥等［7］采用外科手术治疗MDR-TB36例，术后治愈率93%。叶嗣宽等［8］研究显示，MDR-PTB手术治愈率83.3%（35/ 42），病程在2～3个月的手术治愈率为100%，提示对初次诊断为耐药结核病的患者，经有效药物治疗2个月即可外科手术治疗，而非药物治疗无效再考虑手术。Man［9］报告45例MDR-TB手术治疗结果，术后4周有83%痰涂片转阴，并发症6例，手术死亡率为0。既往文献可以看到MDR-PTB的外科治愈率明显高于单纯的化疗，同时本组52例耐多药肺结核患者，临床治愈率88.5%（46/52），术后痰菌阴转率89.5%（34/38），并发症发生率为23.1%（12/52）。与国内外文献报道的外科治疗MDR-TB的治愈率及痰菌转阴率基本一致。但本研究术后并发症发生率为23.1%（12/52），高于国外报道的11.0%～16.0%［10-12］，考虑可能与手术指征的把握、术前有效抗结核治疗及营养支持治疗等有关。

外科治疗结核病的目的是治疗结核病引起的威胁患者生命的临床症状及表现，改善生活质量，切除含有结核菌浓度高的病变肺组织。大多数结核外科专家认为MDR-PTB手术指征［13-15］，首先患者病变局限，肺功能耐受手术，药物治疗失败即正确化疗下持续痰涂片阳性，或者痰培养阳性；复发患者；肺结核并发症：支气管扩张、支气管胸膜瘘、脓胸、咯血等；根据耐药情况或影像检查存在结核空洞、毁损肺等可引起结核病复发病灶的痰菌阴性患者。本组病例主要包括经内科治疗后痰菌仍然阳性但病变局限、痰菌转阴后的肺空洞或反复咯血的患者，有明确的手术适应证。

耐多药结核的最佳手术治疗时机国内外尚无统一的评估方法。Man等［9］认为对于几乎所有抗结核药物均耐药的患者，通常在治疗1～2个月内即接受手术治疗，以避免迅速蔓延至对侧甚至全身而给手术治疗造成困难。然而，也有研究者认为没有有效的抗结核治疗保证，手术有可能造成结核的播散，或者严重的手术并发症。对于一些患者，不手术治疗难以达到痰菌转阴，更早期的外科手术能否获得更好的治疗结果有待进一步的临床研究。

Yen等［16］评价了电视胸腔镜手术在肺切除治疗肺结核的可行性。123例患者入组，63例成功使用电视胸腔镜手术，60例转为开胸治疗。本组有13例采用电视胸腔镜手术治疗，手术后恢复比开胸手术快。大多患者是胸腔内粘连轻微，病变局限，行肺叶切除8例，肺楔形切除5例。电视胸腔镜手术有着出血少、住院时间短、并发症少等优点。

综上所述，外科手术在肺结核治疗中将继续扮演着不断变化的、更具挑战性的重要角色，特别是对于药物治疗效果差的耐多药肺结核。为了提高耐多药肺结核的治愈率，减少并发症的发生率，一定要严格掌握手术适应证，把握好手术时机。

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The clinical analysis of surgical Procedures for 52 cases of MDR-PTB

WANG Haijiang1NING Xinzhong1XIA Zhaohua1FU Jiapeng2LI Jian2LI Guobao2DENG Guofang2
1.Department of Thoracic Surgery，Affi1iated Hospita1 of Guangdong Medica1 Co11ege，the Third Peop1e′s Hospita1 of Shenzhen，Shenzhen518112，China；2.Department of Respiratory Medicine，Affi1iated Hospita1 of Guangdong Medica1 Co11ege，the Third Peop1e′s Hospita1 of Shenzhen，Shenzhen518112，China

R521.O5

B

1673-97O1（2O16）11-OO29-O3

2016-01-01）