新形势下医患纠纷的成因及对策

王 武 叶世岳 刘豫瑞 李跃明 黄 玫

新形势下医患纠纷的成因及对策

王 武 叶世岳 刘豫瑞 李跃明 黄 玫

医疗纠纷往往导致医患双方两败俱伤，其产生的原因主要是：医疗体制存在弊端；医疗机构管理滞后；医务人员缺乏与患者的沟通；法律法规、社会舆论导向不当。为改善医患关系，防范医疗纠纷的发生，需要完善医疗保障体系和医疗机构运行机制；健全医疗机构的管理，提高医疗质量；建立相互信任的医患关系；完善医疗纠纷解决的法律、法规；充分发挥新闻媒体的正面宣传作用；建立医疗责任保险制度和医疗损害赔偿基金制度。

医患纠纷；原因；对策

近些年，科技发展日新月异，人们在其生活水平逐渐提高的同时，人们对医疗的期望值不断增加，医患纠纷也因此呈现逐年上升趋势。医患纠纷的逐年上升已经成为各级医疗机构普遍存在及必须面对的严峻形势之一，它冲击正常医疗秩序的运作，在伤害医务工作者感情的同时，也增加患者本人及家属除疾病本身的额外痛苦，还直接影响到所构建的和谐社会，因此必须高度重视。在处理此问题时必须先寻找引发医患纠纷的具体原因，分析其特点，才能采取切实有效的对策，防范医患纠纷的产生，对已发生的纠纷要采取适当的途径解决，防止其演化为医患冲突，从而构建良好的防范及解决体系。

1 新形势下医患纠纷的成因

1.1 社会因素

1.1.1 医疗卫生体制改革滞后和医疗资源配置不合理 医改以来，虽然取得了一定的成绩，但医疗资源总体供给不足以及基本医疗保障制度建设滞后仍较为明显。首先是政府有关部门不够重视卫生事业的社会保障作用及其公益性质，对其投入不足，而且不重视对其的监管力度，所以才淡化了某些医疗机构所带的公益性质。医疗机构运行机制不合理，医疗服务的公平性下降，资源分配不平衡问题突出，大型医疗机构人满为患，医疗卫生资源布局与结构不合理，资源浪费与短缺现象并存，集中了大量优质卫生资源的大型医疗机构承担了大量常见病、多发病的诊疗任务，使群众医疗费用居高不下，负担加重，同时也使医疗保险基金不合理支出增加，过度流向大型医疗机构，使医疗保险资源利用的社会效益和经济效益不能最大限度发挥。医疗卫生行业产、供、销体制存在诸多问题，医疗机构与制药企业之间复杂的利益链条与信息不透明扭曲了药品价格，安全、有效、廉价的药品得不到有效保障，使得药品价格居高不下；医疗机构经营与管理机制运营不健全，使得民众对其正常的运营与服务和收费定价标准不信任，因此医患矛盾就容易产生和变得突出。当上述难题影响到中国公共卫生事业的发展时，就同时损害广大人民群众的切身利益，使得广大社会群众对此行业缺乏最基本的信任而降低了总体满意度，从而加剧本来就紧张的医患关系，医患纠纷也因此不断滋生［1］。

1.1.2 存在法律适用的二元化和鉴定的二元化 目前大部分通过鉴定结论来作为处理医患纠纷的主要依据，但鉴定存在二元化：一是各级医学会组织的医学鉴定；二是各地司法鉴定机构组织的司法鉴定。同一案件，两种鉴定结果经常大相径庭，但又往往都可采用。同时在司法实践中，经常出现医患纠纷的诉讼处理形成案由双轨制、赔偿双轨制的二元化局面。二元化并存的局面的出现不仅使审判工作在司法实践执行过程中深受困扰，也同时让易产生医患纠纷的两方对立更严重，从而成为导致医患纠纷产生的缘由之一。目前相关法律法规有失公平，更多的方面是维护了患者的利益，而对于医务人员只强调其在医疗过程中应承担更多的责任，对于此事件的另外一方患者本身其应承担的责任和义务却涉及甚少。即使是2010年7月出台的《侵权责任法》也未能涵盖各种法律关系如医疗侵权、医疗行为。在医患纠纷产生时，由于法律标准不统一和完备，最终导致纠纷对于双方的判决结果有显著差异性，致使其可信度大打折扣。此事件的最终结果是患者及其家属不是通过正常的法律途径处理医患矛盾，以自身不当的行为自行处理甚至粗暴的方式如暴力，最后激化双方的矛盾引起纠纷［2］。

1.1.3 社会舆论的不当导向 首先需要肯定媒体作为舆论监督的承载体，极大地推动了社会的进步。但是新闻媒体及记者本人，其本身不够了解医疗机构的服务性质及其服务流程，而且记者受医学专业性的局限，对于医疗方面的报道有时候就会有失偏颇，有关医疗机构的高药价、拿红包、误诊误治等事件的报道屡见不鲜，甚至有吸引眼球、夸大不实的做法，这都加深了社会公众对医疗机构产生不良的印象，导致医患之间失去信任，进而激发纠纷。

1.2 医方因素

1.2.1 医疗机构管理制度不够完善或落实不到位 在众多的医患纠纷中，可发现医疗机构在诊疗、护理、服务等管理方面存在的问题和漏洞。自从财政对医疗机构“断奶”后，医疗机构本身需要生存，另外加上部分医疗机构追求经济方面的收益，容易对科室和医生下达相应的经济指标并用此指标进行考核。这样以来医生就容易采用过多的诊疗措施，使医疗费用提高以达到相应经济指标；质量管理方案和质量保证体系不完善，对各项制度缺乏必须的监督力度以督促其执行，容易在医疗过程产生相应的薄弱

1.2.2 部分医务人员缺乏法律风险意识和职业道德 部分医务人员法律意识浅薄，对医疗质量安全认识不足，对医德医风等精神文明教育不够重视，从而影响医疗服务质量［3］。少数医务人员缺乏应有的职业道德，一份在中国5省市部分医疗机构对医患双方随机调查的结果表示，患者本身对医护人员的单纯服务态度方面表示满意的比率仅为44%［4］。由此结果得出，大概50%以上患者在其就医时对医护人员单纯服务态度方面就不太满意。在一些医患纠纷案件中，还存在医务人员缺乏法律风险意识的情况：如沟通不到位，对病程发展及预后未尽到如实详尽告知义务，病历书写不规范，甚至事后修改、伪造病历等问题，这些问题，增加了医疗风险，影响到医疗服务的各个方面，导致一些重大医疗过失，给患者身心带来严重损害，从而引发医患纠纷。

1.2.3 医疗机构及医务人员超负荷运转 在社会经济发展的推动下，人民群众的健康需求越来越大，而另一方面分布不均的医疗资源（特别是农村医疗和城市社区医疗资源仍欠佳）客观上造成了前来大型医疗机构就医者人满为患，使机构运作时必须超负荷，同时给相应的医护人员增加了高强度的工作压力，而忙时易出医疗事故，随后易致医患纠纷。一部分国有大型医疗机构追求扩张，纷纷采取跨区域形成医疗，同时联合办院和兼并小医院还有托管及集团化（或医疗共同体），但扩张的同时也带来诸多管理上的问题，随着规模扩张，所带来的管理松散、服务被稀释、医疗质量下滑等一系列矛盾内部难以行成良性互动，资源共享；医疗风险增多，医疗安全成为重要隐患，医患纠纷频发。

1.3 患方因素

1.3.1 对诊疗效果期望过高 患者在就诊过程中，由于涉及自身的生命健康权益，他们通过上网及自身书籍阅览等方面的渠道，力求能更加了解病情并达到早日康复的目的。但由于患者及家属作为非专业人员的身份，对疾病产生片面甚至错误的认识，由此全面否定医生的诊疗行为，而引发医患纠纷。客观上来说，医学绝非是一门精确的学科，即使科技的发展，目前仍尚有诸多疾病是当前医学水平未能攻关的项目，疾病发展的必然结果和诊疗中发生的意外不能归咎于医务人员。对于每个患者自身，不管身患何种疾病，对通过诊疗得以康复报以深切期望，但是对诊疗过程中的风险和意外却缺乏心理准备，进而在治疗过程中出现风险和意外时，就认为医务人员“庸医”、不负责任才导致误诊和误治，最终引发医患纠纷。

1.3.2 医疗机构提供的各项服务未达期望值 随着人们法制观念和维权意识的增强，虽然可以加强对医疗机构的监督，但也容易造成医务人员高度紧张，情绪严重压抑，医患关系紧张［5］。医疗卫生知识日益普及，患者健康需求越来越大，而且对生活质量有了更高的要求，进而对医疗机构提出更高的医疗服务的质量。另外要求医疗机构配套服务的方面，能更加方便快捷周到，如果达不到要求，就有可能引发纠纷。

1.3.3 无力支付高额的医疗费用 药品及各种高端大型医疗设备广泛应用，相应的医疗收费也随之攀升。虽然我国大部分公民享有医疗保险，然而对于身患重病的患者，个人所需承担的费用仍然偏高。另外部分患者在就医时把自身的其他问题同时带入到医疗机构，为了通过就医解决自身存在的困境，就容易对医疗过程及医护人员百般挑剔甚至刁难医护人员，从而成为引爆医患纠纷的导火线。现阶段的情况是只要患者可以坚持去相关部门“闹”，加上法院同情弱者还有医疗机构为了息事宁人的考虑，最后患者及家属却都能取得一定的补偿。

2 新形势下医患纠纷的防范对策

2.1 社会方面

2.1.1 深化医疗体制改革，优化医疗资源配置 政府要进一步提高对医疗卫生事业的重视及加大财政投入。医疗卫生事业本身带有一定公益性，政府在此事业的建设中应承担相应的主导职责，进而能扭转医疗卫生机构目前存在并加剧的日益趋利的现象。近年来，我国政府在医改方面取得了一定的成绩，却导致中国高尖端的医疗技术水平，越来越向大型公立医疗机构转移。政府需要转变观念，出台鼓励性政策引导医疗技术合理的发展，政府可鼓励基层医疗机构医生到大型公立医疗机构进行进修学习，掌握先进的医学技术，鼓励有条件的基层医疗机构引进先进设备，进而促进医疗技术资源的合理分配，降低医疗费用，减轻患者负担，降低导致医患纠纷发生的可能性。

2.1.2 从立法上统一并完善医患纠纷处理机制 目前在我国仍同时存在法律适用和鉴定的二元化，因此应从立法上统一并完善医患纠纷处理机制。《侵权责任法》于2010年7月1日正式生效，尽管该法规定了医患双方的权利、义务，但是该法仍然存在着一定的局限性，例如：城市户口跟农村户口死亡赔偿标准不同，精神赔偿如何判定等。《侵权责任法》可以说只是确立了医疗损害责任法律适用的基本框架，我国的相关法律、法规、规章同时保护医方和患方双方所应有的对等的权利，一方面患方的权利受到法律保护，其受到医疗损害可以依法要求相应的赔偿和追责；另一方面，医方的权利也应受到法律的保护，对“医暴”施行零容忍，法律坚决制裁任何对医护人员使用残忍的暴力手段或者侮辱医务人员的行为。

2.1.3 依法维护医疗机构的正常工作秩序 医疗机构是公益性的公共医疗单位，本应是治安管理部门重点保护的对象之一。而近期在发生医患纠纷时，医疗机构被患者及其家属打砸物品设备甚至侮辱殴打医护人员的各种案件越演越烈。这充分说明治安管理部门对其保护不到位，视而不见、见而不管、管而不力，有法不依、执法不严。保护公共医疗资源和医疗机构，是法律赋予治安管理机关的一项责任，因此在医患纠纷处理过程中，一旦发现有闹事者，有关部门需控制场面以预防事态扩大。另一方面对于妨碍公共医疗单位正常工作的，治安管理部门要依法惩治以维护医疗机构的正常工作。对无理取闹不停索要高额赔款者，需要告知其走司法程序以正视听。这样才能有效控制“医闹”及其类似的恶性事件，才能起到有效预防或者减少此类医患纠纷的发生。

2.1.4 充分发挥新闻媒体的正面宣传作用 引导社会价值取向是建立医患互信、推进社会和谐的重要途径［1］。公立医疗机构的相应运作需要接受社会的舆论监督，但是必须发挥新闻媒体的正面效应，要求新闻媒体站在客观和公正的立场对医患纠纷做真实的报道，而不是误导社会大众。另外医疗机构需主动加强与新闻媒体合作，争取到媒体的客观报道，引导正确的社会舆论导向。

2.1.5 完善医疗保障体系和医疗机构运行机制 （1）医疗行业作为高风险行业，医疗事故不可避免，故需由政府扶持和推动建立完善的强制医疗职业责任保险和医疗风险保险制度。前者需通过医务人员及其所在的医疗机构双双共同参与的强制参保，以最终降低责任风险；而后者需要通过提高治疗过程中的医疗费用（将提高部分作为风险保险基金），由患者自身去承担其医疗风险；这样才体现医患共担医疗风险和医疗机构负责医疗责任的原则。医疗行业的高风险性等特点决定了完全由医疗机构及医务人员承担所有的医疗风险，在法律和道义上均不公平。所以为了维护医患双方的合法利益，可以构建公平合理的风险分担机制。针对目前医患关系紧张的情况，建立强制医疗职业责任保险和医疗风险保险制度是一个迫切而又有现实意义的事情。

（2）要逐步转变医疗机构现行的收费方式。我国医疗机构目前的收费方式是按服务项目进行收费，其已经形成“以开大检查、大处方养医”的医疗模式。国家应在控制医疗总体费用的基础上，使医疗机构转为更合理的收费方式。提倡进行临床路径管理，并实行单病种付费，具体来说，就是针对一个病种，制定使患者从入院到出院都遵照的诊疗模式接受检查、手术、治疗、护理等医疗服务。而且需明确规定某一种疾病该花多少钱，从而既避免了医疗单位滥用医疗服务项目、重复项目和分解项目，又保证了医疗服务质量。这样可以使医疗机构减少过度消费，提高医疗机构的工作效率，树立良好的医风医德，提高患者对医疗机构的信任感。

2.2 医疗机构方面

2.2.1 健全完善医疗机构的组织结构和日常管理 （1）组织是实施战略的保证，“一等人用组织，二等人用人才”。医疗机构组织结构决定着医疗机构的功能发挥，建立命令统一、分工负责、权责对等、目标明确、管理可控、宽度适宜、结构扁平、气氛和谐、机动灵活的组织是实现医疗机构现代化的基本要求。精简部门，解决冗员，对公立医疗机构内部部门进行重组、优化；在设计组织部门时候，应慎重设计，对设置该部门的必要性、可行性和适用性进行充分的论证。只有在完善医疗机构的组织结构以后，医疗机构的领导方可将重心放在提升医疗技术水平上，从而改善医患关系。（2）要严格岗位责任制，建立健全监督制度，要认真执行政府规定的医疗项目收费标准，杜绝不合理的收费情况，对违反诊疗规范、法律法规予以严肃处理。注重医德医风建设，有计划地教育职工努力提高自身素质，加强医疗安全教育，组织职工认真学习国家有关法律法规，从而在医疗活动中能从法律角度尊重患者的权利，在医疗机构或个人自身的权利受侵犯时，也能充分运用法律武器保护自己。这无疑对搞好医患关系、化解医患纠纷有积极的作用［5］。（3）新形势下提高医疗质量，医疗机构需要建立医疗机构自身的文化，以医疗服务质量为核心，但是建立在以患者为中心的基础上，在努力提高诊断治疗水平的同时还要提高其卫生服务质量，促使医务人员融入医疗机构文化。

2.2.2 医务人员需要提高自身素质 （1）首先，医务人员在与患者的交流中，需要建立良好的沟通。需如实告之患者的病情及可选择的治疗方案和它们各自的利弊、风险，并认真解答患者的疑虑，然后让患者可以根据自身情况做出诊疗决策，以尽可能避免纠纷产生。（2）医务人员应认真学习卫生相关法律法规。医务人员需强化法律意识，转变服务观念，落实全程质量管理措施，为患者提供多层次的优质服务，使医疗工作更加贴近临床，贴近患者［6］。（3）医务人员需树立安全意识。要求医务人员把接受到的安全文化知识渗透到临床工作与日常管理中去，实现安全文化教育效果的最大化［7］。最后，医务人员自身需端正医德医风。医务人员要清楚认识行医的目的，医务人员是以救死扶伤为目的，而不是其他功利性目的。

2.3 患者方面

加强宣传教育，提高全民医学素养和医疗风险意识。“生老病死是自然规律”，患者应该认可疾病的自然转归，认识到医学的局限性，明白医学本身具有不确定性。在就诊中有必要树立医学是一门非常专业的学科，客观上来说，医学是一门遗憾科学，任何疾病的诊疗都有风险和意外，诊疗行为本身就具有风险，一旦出现医疗风险和意外，要冷静客观地看待和处理。

综上所述，医患矛盾不仅是医务人员、医疗机构与患者及其家属之间的矛盾，实际上也是中国社会改革中各种矛盾在医疗工作中的反映。因此，缓解医患矛盾、减少医患纠纷是一项复杂的社会系统工程，需要全社会的共同关注和努力［8］。

［1］ 吴宇彤． 医患关系与社会和谐［J］． 中华医院管理杂志，2006，22（12）：823-825．

［2］ 马进． 卫生系统问题诊断与改革政策建议［J］． 中国卫生资源，2006，9（2）：54-56．

［3］ 王华，王晓霞． 医患纠纷成因分析［J］． 中华医院管理杂志，2007，23（4）：273-275．

［4］ 尹季云． 医患关系认知中的两个误区及伦理分析［J］． 医院管理论坛，2005，22（2）：37-39．

［5］ 钱嘉宏． 浅议医疗安全管理和医患纠纷的防范［J］． 中国卫生经济，2000，19（9）：25．

［6］ 林长喜，王松涛，李娟． 强化全员安全意识构建医院安全管理新体系［J］． 武警医学，2006，17（11）：865-866．

［7］ 张云平． 浅谈新形势下的医院安全文化建设［J］． 中医药管理杂志，2008，16（10）：786-787．

［8］ 张涛． 医疗纠纷的成因探析［J］． 中华医院管理杂志，2005，21（8）：537-539．

Discussion on Causes and Countermeasures of Medical Disputes Between Doctors and Patients Under the New Situation

WANG Wu YE Shiyue LIU Yurui LI Yueming HUANG Mei Medical Department，The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University，Fuzhou Fujian 350005，China

Medical disputes sometimes causing internecine between doctors and patients，the main reasons were that abuse existed in medical system，medical institution management was lag，medical staff rarely communicated with sufferer，correlative law and code were distempered，and social direction of public opinion was improper． In order to improve doctors and patients’relationship and keep away medical disputes，medical guarantee system and medical organizations function should be perfected，medical organizations management should be improved，medical quality should be advanced，and should build interdependent doctors and patients relationship，mend the law and code． The media should report objectively，build medical liability insurance system and compensation fund system for injuries inflicted by medical malpractice．

Medical disputes，Cause，Prevention环节，增加医患纠纷发生概率。

R-015

A

1674-9316（2016）22-0010-04

10．3969/j．issn．1674-9316．2016．22．007

福建医科大学附属第一医院医务科，福建 福州 350005