基于新农合控费管理信息平台的管控研究

韩温，张丽军，胡强，李志峰，王虎山西智杰软件工程有限公司，山西太原030000

基于新农合控费管理信息平台的管控研究

韩温，张丽军，胡强，李志峰，王虎
山西智杰软件工程有限公司，山西太原030000

近年来，新农合医疗费用过快增长的问题逐步凸显，医疗费用的不合理增长已成为遏制新农合可持续发展的关键所在。在此背景下，研究新型农村合作医疗费用控制问题，具有重要意义。该文从新农合医疗费用快速上涨的原因着手分析，并对基于新农合控费管理信息平台的管控措施进行研究，有助于对管理机构实现新农合控费的精细化管理，以保障新农合基金安全、稳定的运行。

新型农村合作医疗；费用控制；监控规则；管理信息平台

[Abstract]In recent years，the excessive growth of new rural cooperativemedical cost has gradually emerged，the irrational growth ofmedical expenses has been the key to prevent the sustainable development of new rural cooperativemedical system.In this background，researching the new rural cooperative medical cost controlling issue is of important significance. The paper firstly analyzes the causes of rapid rise of new rural cooperative medical cost，and researches the management and controlmeasures based on controlling costmanagement information platform of new rural cooperativemedical system，which contributes to realizing the refined management of controlling cost of new rural cooperative medical system ofmanagement institutions thus ensuring the safe and steady operation of funds of new rural cooperativemedical system.

[Key words]New rural cooperativemedical system；Cost control；Monitoring rule；Management information platform

近年来，由于我国医保覆盖面的扩大，医保费用过快增长的问题逐步凸显，一些地方医保基金金额日益“吃紧”。在此背景下，国家卫生计生委、人力资源和社会保障部、财政部联合发布《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》［1］，决定将用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展医疗费用总额控制工作，通过合理预算，控制医保费用支出，以达到控制医疗费用的过快增长。各地应完善医疗保险信息系统，畅通举报投诉渠道，建立医保控费的管控机制，明确监测指标，分析实际数据，监控不合理支出，加强重点区域的风险防范。同时建立各部门联动工作机制，加强对违约、违规医疗行为的查处力度。

1　新农合医疗费用快速上涨的原因

新型农村合作医疗自实施以来，通过不断扩大试点、完善机制建设，现已实现全覆盖。伴随着管控机制、运行机制的日益完善，在新农合运行初期存在的参合率低、逆向选择突出、报销手续繁琐、实际补偿率低等问题也逐渐改善，农民“看病难、看病贵”的问题也得到了根本的改变，因病返贫、因病致贫的状况也在很大程度上得到缓解［2］。然而一些新的问题也逐渐显露出来，其中医疗费用的过快增长显得尤为突出。当前的新农合管理机构通常会与定点医疗机构制定协议、制定操作流程、管控规则、管理指标等进行事前控制，对医疗费用审核、审计及结算后的数据筛查、处理结果通报等进行事后控制来保障新农合基金安全，有部分地区在控费意见的基础上制定了非基本药物使用比例、单病种限价等，来控制医疗费用的过快增长，然而效果却不理想。究其原因主要有以下几点。

1.1政府对医疗卫生投入的不足

随着市场化体制的改革，我国医疗机构运行管理体制的建设尚不完善，政府对医疗机构的投入严重不足。目前我国医疗卫生支出仅占GDP总额的1.35%，远低于发达国家对医疗卫生的投入，甚至还低于老挝、越南、泰国等发展中国家［3］。更严重的问题是有限的医疗投入需要优先满足城镇医疗的需求，对农村医疗的投入更是少之又少。在医疗机构市场化的背景下，不论是综合性医院还是卫生院、村卫生室，业务收入都是其主要收入来源，占总收入的80%～90%。正是由于政府对医疗机构的投入不足，使得追求利益最大化的医疗机构存在诱导需求的动机，医疗机构在自主经营中，大处方、超量用药、高药价、延长住院时间的现象便由此而生。

1.2按服务项目支付方式则为医疗机构诱导需求提供便利条件

影响控制医疗费用过快增长的政策核心问题是医疗机构诱导需求。按服务项目支付是指医疗需求方根据医保定点医院所提供服务的项目和服务内容制定费用补偿办法，属于后付制。后付制的优点是服务费用的计算方法简单直观，应用范围广，有利于调动医疗服务机构的积极性；缺点是医疗机构的收入与服务项目和服务内容有关，这样容易导致医疗服务机构提供过度医疗服务的行为，而医疗费用又是由第三方进行事后支付，医疗机构与患者都不担心医疗费用问题，对就诊的费用账单的审核只能是第三方在事后进行审查，既增加了管理成本，又不能效控制医疗费用的快速增长。目前，我国新农合基本实行按服务项目支付的方式，这种支付方式缺乏有效的监控制度，为医疗机构诱导需求提供了便利条件，加重了过度医疗服务行为。

1.3缺乏管控机制，监管力度不到位

从实际情况分析，新农合管理机构都是由卫生行政部门监管。这样的管理体制造成了新农合管理机构和医疗服务机构之间容易形成合作关系，而不是监管与被监管的关系，从而使新农合管理机构对医疗服务机构的监管无法真正贯彻执行、无法规范和约束医疗服务机构的医疗行为。由于没有健全的新农合管理机构管控机制，且未建立新农合控费管理信息平台，在进行医疗审核的实际过程中，存在工作量大，人力不足，专业知识欠缺，财务管理制度不完善等问题，导致新农合管理机构只是作为形式上的第三方，而并没有真正对供需双方进行监管。这也就不难说明为什么一系列控费政策出台后，医疗费用快速增长的问题仍然存在。

总之，导致新农合医疗费用过快增长的根源在于医疗服务机构诱导需求，但究其原因是政府对医疗卫生投入的长期不足，使得医疗服务机构存在诱导性需求动机，而按服务项目支付方式则为医疗机构诱导性需求提供便利条件，政府又缺乏相关的监管机制，这些因素的并存都是新农合医疗费用过快增长的根源所在。

2　基于新农合控费管理信息平台的管控措施

随着国家医保政策重点由扩大范围转向提升质量，控制医疗费用过快增长，提升基本医疗保险保障绩效成为各级新农合管理部门的工作重心。

而新农合管理部门在进行医疗审核实际过程中，存在工作量大，人力不足，专业知识欠缺等问题，迫切需要通过信息化手段改变目前被动的审核管理方式。针对以上的背景中存在的问题，提供新农合控费管理信息平台的解决方案，通过丰富的知识库制定监管规则，提供对新农合基金使用过程的事前、事中、事后监管，真正做到事前不发生，事中可监控，事后能发现，实现从“采集-发现-确认-处理-反馈”全过程信息化管理。

新农合控费管理信息平台主要面向医疗机构、新农合管理机构，包含有新农合管理机构服务系统、医疗机构服务系统、综合管理系统三个部分，主要解决医疗费用不合理使用，患者负担过重，过度医疗等广大老百姓关注的民生问题，可以有效降低医疗费用和负担，使新农合基金更加有效地应用于真正需要的患者。通过存储于云平台的知识库与规则引擎，建立智能化控费管理信息平台，为平台各级用户提供相应的功能模块。

其中，新农合管理机构服务系统承担新农合控费分析、医疗机构控费分析、重点指标控费分析、合理用药情况分析等功能的应用系统，主要包括规则自行配置、区域内规则指标分析、医疗机构指标分析、合理用药指标分析等应用功能模块。

其中，医疗机构服务系统是服务于医疗机构的应用系统，可用于事前用药合理情况分析，包括可疑点预审、费用指标分析、合理用药指标分析、疑点确认处置和监控等功能。

其中，综合管理服务系统是对整个系统进行管理和配置、整体分析管理以及辅助业务指导。包含系统维护、规则新增和配置、信息发布、机构管理、日志审计管理、人员管理、信息收集等。

2.1基于新农合管理机构的管控措施

医院服务系统将患者的诊疗信息上传至新农合管理中心的服务器，将新农合控费管理信息平台连接新农合管理中心服务器，通过新农合控费管理信息平台中的通信模块与新农合管理中心服务器进行数据交互，采集基本医疗保险结算系统业务数据，根据各地新农合管理中心对医疗服务行为监控需要，针对参保人、医师、门诊、药品等重点内容进行监控，并制订监控与监控分析方法模型，提供规则模板及监控规则、监控分析指标的应用实例。也可通过对监控模型中监控指标、业务场景、时间周期、类别参数的选取及其取值范围的变化，可以排列组合出所有同类型监控规则或整合归集形成多个不同的规则模型［4］。

对于医疗机构的监控规则分为过度医疗服务行为监控和欺诈、违规行为监控等。过度医疗服务行为监控所包含的监控内容为频繁就医问题、过度消费问题、超量用药问题、过度诊疗问题、重复诊疗问题、重复用药问题、不合理用药问题、不合理入院问题；欺诈、违规行为监控所包含的监控内容为冒名就医问题、虚假费用问题、虚假就医问题、分解住院问题、挂床住院问题、提前或延迟出院问题、其他违规问题等等。

连接新农合控费管理信息平台后，引擎驱动程序将会对已封装好的规则库根据监管人员预先设置的监控规则启动条件、启动时间、对象范围、执行顺序、执行代码（对配置参数、阈值自适应）、疑点记录、日志记录（含错误日志）等信息进行自动的规则筛查、监控分析、数据统计。

通过规则引擎执行监控规则筛查出疑似可疑点，监管人员也可对规则库进行自由组合查询出违规的可疑点，以便于疑点信息能快速定位违规对象，确定判断对象是否存在违规行为，系统对疑点数据按不同的监控对象进行统计分类汇总。监控人员初步分析判断后，确定疑似违规问题后转交稽核部门，进行立案查处。

规则引擎筛查出可疑点后，稽核人员对可疑点进行疑点初审，疑点初审的监控对象为：参保人（就诊行为、就诊费用、购药行为）、医师（接诊行为、处方行为）、医疗机构（诊疗行为、结算服务、设备使用）。

①对参保人的疑点审核：规则引擎执行监控规则筛查出疑点后，稽核人员使用疑点初审功能模块可以按执行时间、范围、执行批次查看监控对象为参保人的可疑点详细信息，包括参保人违反监控规则的类型、记录条数、合计权值，以及违反每条监控规则的监控指标数值和对照阈值，并通过关联查询参保人就诊信息、处方信息、处方明细信息、历史违规信息等，对可疑点做出进一步判断。如确认有问题，填写问题说明，进入到稽核管理程序。②对医师的疑点审核：规则引擎执行监控规则筛查出疑点后，稽核人员使用疑点初审功能模块可以按执行时间、范围、执行批次查看监控对象为医师的可疑点详细信息，包括医师违反监控规则的类型、记录条数、合计权值，以及违反每条监控规则的监控指标数值和对照阈值，并通过关联查询医师接诊参保人的就诊信息、处方信息、处方明细信息、历史违规信息等，对可疑点进行判断。如确认有问题，填写问题说明，进入到稽核管理。③对医疗服务机构的疑点审核：规则引擎执行监控规则筛查出疑点后，稽核人员使用疑点初审功能模块可以按执行时间、范围、执行批次查看监控对象为医疗服务机构的可疑点的详细信息，包括机构违反监控规则的类型、记录条数、合计权值，以及违反每条监控规则的监控指标数值和对照阈值，并通过关联查询医疗服务机构接诊参保人的就诊信息、处方信息、处方明细信息、历史违规信息等，对可疑点进行判断处理。如确认有问题，填写问题说明，进入到稽核管理。

稽核部门的工作人员对可疑点问题进行分析、立案后，由办案人员进行实际的调查分析，得出稽核处理处罚结论，对违约、违规以及违法情节严重的移交至行政、司法部门。

2.2基于医疗服务机构的管控措施

在医院端，将新农合控费管理信息平台与医院服务系统（HIS、LIS、EMR、RIS、PACS……）进行无缝链接，医院可利用新农合控费管理信息平台的医疗服务系统对就诊和在院的医保病人总费用、医保费用等进行全面的掌握，通过预定义的约束条件，预先对患者的相关的费用等信息进行分析，在医疗违规行为发生之前通过提醒方式进行预防，医师可通过平台查看参保人近期全部的就诊记录和药品使用的情况，避免医师因不了解情况重复用药、过度用药［5］。通过对已封装的规则库中过度医疗服务行为监控和欺诈、违规行为监控，在医疗费用结算瞬间进行合规控制，以达到制止违规行为的作用，医院端进行费用结算时，结算系统根据规则直接进行某类不合理费用的拒付。从而实现医保费用控制的目的，促使医务人员的诊疗行为符合监管部门要求，以提升医保评价级别与医院管理水平。

3　结语

新农合控费管理信息平台是安装在医疗机构、各级新农合管理机构、医保中心，按各地各部门对医疗服务行为的监控需要，针对参保人、医师、门诊、药品、费用、医疗行为等重点内容进行监控，并制订监控与分析方法模型，提供规则模板及监控规则、监控分析指标的应用实例，依据监控规则方法模型指导地方制订本地区的规则库，引导地方根据监控需求和基础数据的变化不断发展完善规则库，为地方快速实施医疗服务监控系统提供便利，形成医疗服务监控系统技术支撑体系，并按照本地区监控要求，制订一系列信息化建设规范，实现新农合控费的精细化管理，以保障新农合基金安全、稳定的运行。

［1］卫农发｛2012｝28号.关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见［S］.卫生部等，2012.

［2］马晓艳，严峻，严志芳，等.新型农村合作医疗基金运行、管理研究［J］.中国煤炭工业医学杂志，2010，13（2）:296-297.

［3］王建国，朱妍.医保总额预付制下医疗费用控制的对策与思考［J］.现代医院管理，2013，11（1）:81-82.

［4］林成巨.控制新农合医药费用实践探索［J］.卫生经济研究，2010（1）：38.

［5］桂莉，王兴鹏.新型农村合作医疗支付方式研究［J］.安徽农业科学，2012（1）：522-523.

M anagement and Control Research Based on Controlling Cost M anagement Information Platform of New Rural Cooperative M edical System

HANWen,ZHANG Li-jun,HU Qiang,LIZhi-feng,WANG Hu
Shanxi Zhijie Software Engineering Co.，Ltd，Taiyuan，Shanxi Province，030000 China

R19

A

1672-5654（2016）06（a）-0003-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.16.003

韩温（1973.9-），男，山东济宁人，硕士研究生，高级软件开发工程师，研究方向：医疗软件的构架设计。

张丽军（1979.1-），男，山西古交人，硕士研究生，网络工程管理师，研究方向：医疗软件的研发及测试。E-mail: 2574596126@qq.com。

2016-03-01）