市场机制下医疗决策行为的管理——基于医学伦理界域与分层的视角

谭晓风

(解放军第101医院质量控制科，江苏　无锡　214044，wocall72@hotmail.com)



市场机制下医疗决策行为的管理
——基于医学伦理界域与分层的视角

谭晓风

(解放军第101医院质量控制科，江苏无锡214044，wocall72@hotmail.com)

在医疗体制改革遵循“坚持政府主导与市场机制相结合”原则的情景下，从医学伦理界域与分层的视角分析认为无论是社会还是医生自身的讨论与反省，医疗决策行为的管理均应聚焦于医疗行为与病人健康收益的关系上,并通过合理的制度来保障；现阶段医疗行为决策分层的现状决定了医学伦理分层建设有利于医疗行为逐步回归伦理价值，诊疗规范构建即为当前医疗决策的伦理选择。

市场机制；医疗决策；界域；分层；医学伦理

2015年3月30日，国务院办公厅正式印发《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)》(国办发[2015]14号，以下简称《纲要》)，确定了“坚持政府主导与市场机制相结合”作为原则之一，当市场机制成为现实影响因素时，对社会如何破解“医院被推向市场、如何体现公益性”这一难题；对医生医德缺乏的舆论压力与如何体面地获得与付出相当的收入这一内心难以消除的冲突，应该在理论层面讨论并解决。本文试从医学伦理界域和分层的视角探讨作为医院内部质量管理人员从伦理的角度如何理解并管理医疗决策的行为。

1　明确医学伦理界域，尊重合理利益追求

1.1市场机制配置资源效率最高

市场机制承认人追求利益最大化的合理性，关于市场效率与社会公益性需求的矛盾，约翰·麦克米兰在《市场演进的故事》一书中指出，任何其他方式对于新药研制的促进作用都不能比市场做得更好，设定高昂的药价，是制药公司对自己所处体制的正常反应[1]35，不能简单地把贫穷地区不能获得有效的药物治疗归于医药公司或推销人员贪婪，而进行道德的谴责。这时国家政府应该发挥作用，必须科学设计市场体系，使其发挥最好的作用[1]282，同时，社会也能通过合理的价格享受到所需的药品。

即使是高度市场化的西方，医生与患者之间也很少有直接的利益之争，所以市场机制配置资源不应该是将医疗所有环节都市场化，“以药养医”政策逐渐将追求利益的理念最终传递到每一位一线医生，而没有制度保障来阻断医生求财之力对患者的直接冲击，被当作影响医患关系的主要原因也是有力的反证。当前要破除“以药养医”不利的格局，应该理性承认市场机制的影响，医生个体追求利益有其合理性，进行精细的利益计算与恰当的利益分配体系设计。这些制度大到国家的法律法规，小到医院内部制订规章实施的细则，都应该贯穿这一理念，不能一味地强调道德的高度。

1.2制度设计应划定恰当的医学伦理界域

医疗卫生事业有着天然的公益性要求，医疗决策的伦理要求也有很多的理论原则，恰当的制度设计是医学伦理界域的“防火墙”。一个特定的市场运作是好是坏，要取决于它的具体设计[1]287。医疗市场制度的设计也绝对不能假设个人和机构会自觉做好事，任何医疗机构都不会必然地自动产生公益性，需要诸多的制度安排[2]。恰当划定不同情景下不同的医学伦理界域，不能将患者的利益保障压力全部集中于服务的终端——医方。

这也是“政府主导”的意义所在，政府是公众所有利益的管理者，是规则的制定者。所有的医疗相关制度要将医疗机构和个人追求利益的行为与集中精力为病人提供医疗服务统一起来，无论是公立医院的公益性，还是私立医院的营利性与公益性兼顾，都需要相应的制度来保障和监督，制度的价值导向都应该是让医疗行为在追求病人健康利益最大化的同时也能保证自身利益最大化，这是制度改革的伦理要求。改革过程中要求医患哪一方先让渡利益都是不现实的追求，而且不应出现利益获得方式转换的真空状态，某一个体都无法承受政策转换过程中利益的缺失期。尤其要杜绝任何可能的对一线医疗行为创收要求的政策传递，不如此不足以排除对医疗行为决策的沾染或干扰。

当然，医疗制度的转制也不能期望一蹴而就，要充分考虑整个行业对改革政策变化反应的延迟性。中国的医疗体制改革可以结合每个地区的特点试验一些特殊的做法，一些特殊的权宜之计只有那些生活在当地的普通人才有可能首先采用。管理者如果能恰当理解医学伦理的界域性，理解各种管理制度的时间性和地域性，制订实施细则并在执行时体现出来，也能对改革的进步做出一定的贡献。1.3医务人员实现自由身可能是市场机制作用的先锋

要使一个市场得以良好地运行，有诸多影响因素，就需要在绝大多数时候能够信赖绝大多数人；确保财产权利神圣不可侵犯；时刻掌握可靠的有关产品来源和品质的信息；尽量减少对第三方的外部影响以及有效地发挥市场的竞争机制等五个必要条件[1]265。医疗服务真正市场化导向可能尚需时日，但医务人员成为真正的市场要素可能会是医疗改革市场化的先锋，关于医务人员的管理制度应该是优先考虑，且医务人员应该充分发挥其对医疗市场的撬动作用，因为医务人员无疑是医疗服务的主体素。

目前医疗行业只有医疗机构负责人才是法人代表，其中的任何医务人员在医疗过程中都不是独立的法人，除了个人诊所，绝大多数医务人员都是“单位人”，而不是具有独立属性的“社会人”，相应的就业、评价等体系如职称晋升途径和方法等都离不开单位的限制。现在，自由执业正在全国范围内逐步推开，也有不少地区试行医务人员脱离事业单位编制管理，努力尽量减少“编制”等约束对市场带来的影响；医生个体也利用互联网的便利成立“联盟”等各种团体进行各种医疗服务获利模式的尝试，虽然不一定完全符合现有的规定，但并未被管理者所禁止，医疗体制切实按照市场要求减少一切阻碍流动性因素的努力令人感到振奋。

医务人员自身价值的实现与医学伦理价值要求的重叠可能和整个体制改革一样，需要所有从业人员在国情许可的范围内不断地探索和思考，尤其是管理人员应有更多的包容之心，不必无限扩大医学伦理的界域，过多对医务人员在市场机制的调动下流动致以道德的质疑。

1.4医生医疗决策的管理标准应是判定其专业必要性

既然面对抽象化的社会和患方群体，医方可以也应该追求合法化的自身利益，医生也可以自由地流向获利更多的组织、地点和服务模式，这时其作为社会人对利益的追求不应被置以任何的医学伦理道德评价，而应是相应的社会伦理要求。但在面对一个具体的病人进行一次具体的医疗决策时，医生则不应企求任何的基于医方自身的经济考量，应仅仅考量医疗行为对病人健康收益的利弊。一次行为如何细分为外部影响与内在诉求，在可行性上是相当困难的。

按照我国渐进性改革的思维和社会经济水平差异的现实，不同层次需求的医疗服务可能仍会存在于同一家医疗机构，即会存在各种付费方式的医疗购买方混杂在一起，也肯定会继续存在不同价格的治疗方案选择。存在多种选择时需充分尊重病人的知情权和选择权，尤其是不同的经济选择，告知谈话记录可作为判断医疗行为的证据之一，医疗购买方可设立保险助理参与方案的选择，国家基本保险从降低人力成本考虑可应用行政权力按拟定的规则为准，判断后进行经济扣罚或资质剔除等处理。

形式的鉴别是简单的，医学的复杂性以及相对于人们健康需求的滞后性，决定了医疗决策必然具有稳定性与探索性的矛盾。所以如何制订专业的判断规则并顺利实施，就需要医疗行业甚至是细分到不同学科的专业界人士理性思考并积极参与，才有可能为医疗行为的伦理判断提供具有可行性的基础。

2　分层管理是改革初期实现医学伦理价值的现实选择

分层管理的理念是作者作为直接监督医疗决策行为的质控人员，在实际工作中的体会，就是对不同的医务人员在医学伦理价值的理解方面至少在目前必须有不同的要求，才更有利于医学伦理价值的逐步实现。

2.1医务人员伦理素养不足决定了当前医学伦理价值实现的不易

当下，受各种因素影响，人文与医学逐渐被分离。表现为在我国执业医师资格考试中，对医学人文方面的考查比例过低，仅通过一道多选题来评价考生的医德医风、沟通交流技能和人文关怀情况。

伦理与医学的隔阂是在所难免的，改革过程中医疗中的诊疗项目定价体系，尤其是只有新技术才可能重新定价、定高价的错误进一步加大了这种隔阂。目前社会迫切呼唤切合卫生事业实际的医学伦理理论指导[3]，但能融合技术和人文关怀的医学专家也相对太少，无法起到模范作用。

反而是最基层的村医[4]采用了“医者身份的弱化”“收费方式的灵活与适度的优惠”等照顾乡土社会 “熟人”特质的工作方式，有效地使医患之间和谐地保持了紧密的联系，同时也保证了村医可持续的稳定的经济收入，村民甚至对村医是否持有乡村医师资格证书都较少关注。但毕竟乡土社会影响的区域还是很小的，熟人的制约能力也不可能拓展到城市的公共空间，公民还是需要恰当的契约规则来制约。

从业人员伦理素养的缺失决定了实现医学伦理价值的困难性和复杂性，作为小范围管理者来说，追求医学伦理价值的实现过程中，对被管理对象进行恰当的分层是当前现实的选择。

2.2医学伦理价值最可能先在高级职称人员中实现

医疗行为相关事件危害性判定需经医学专家鉴定已是共识，同样医疗行为决策的伦理判断也需要医学专家制订相应的规则。医学专家能否认识到其引领专业利益共同体的作用，能否平衡医患双方的核心利益，就显得至关重要。医学专家作为医务人员金字塔的塔尖，感受社会各方利益和矛盾的机会最多、能力最强，更容易理解社会各种利益的冲突对自身利益的影响，也会更有意愿平衡医患双方的利益，以保证内心文化需求的平衡和自身利益的长久性。

目前，我国医学各专业诊疗规范并不多，主要原因包括医学本身的不确定性和我国从业人员素质及地域的差异性大，但不可否认的是在目前医疗体制中各专业专家制订规范的主观意愿和客观强制性均不是非常强烈，毕竟完全不考虑或不需要考虑自身经济利益的专家太少。笔者曾参与的临床路径试点与推广之艰难即可窥其一斑，其原因就是严重影响医方的利益。价格体系的改革无疑涉及太多利益方，但无论如何，不应让医疗专家缺席已成为各方的共识。那么，应相对精确地分析医方如何正当地获利，同时将目前模糊的中间地带逐步明确，为医生的获取利益方式划出明确的红线。与医疗损害鉴定请非医疗界专家参与一样，可请伦理学家、经济学家等相关领域专家共同参与，在医方利益得到合理的保证后，医学专家积极参与制订的各种规则无疑会首先体现医学伦理的价值要求。

2.3普通医生执行规范提高医学伦理价值实现效率

各种规范逐步完善后，就能为临床一线医疗行为明确决策依据，也为质量监控提供了标准，有利于不断改善医疗服务措施的实施。笔者2011年根据卫生部抗菌药物使用规范在医院内部管理围手术期抗菌药物的使用就取得了较好的效果[5]。有了可依据的规范后，适当的培训与监督即可引导一线临床医生较大程度地改变原有的用药习惯，减少了管理的阻力，增加了医疗决策的效率和安全。基于一线普通医生对医学问题了解的广度和深度的相对有限性，遵守规范即应理解为坚守了伦理要求，在规范原则范围内的变动应视为医生专业的考量，不应再过多质疑。

根据我国当前的分级体系如职称分级，对不同身份的医务工作者提出明确的伦理要求，对于构建医学伦理价值的实现体系应是恰当的选择。当然，现实的分层管理是无奈的选择，是小范围管理的局部措施，对整个医疗行业来说，整合医学教育、职业培训、执业管理等各个层面，将医学伦理价值的教育贯穿始终，最终实现全行业全部人员对医学最高伦理价值的认同和执行是理想的追求。

[1]约翰·麦克米兰.市场演进的故事[M].余江.译.北京：中信出版社,2006.

[2]钱军程,孟群.论医疗卫生事业的公益性与公益度[J].中国卫生政策研究,2014(12):70-74.

[3]李恩昌,徐玉梅.提高医学伦理学对卫生事业的贡献率[J].中国医学伦理学,2014,27(3):308-313.

[4]汉业旭,王晓燕,张建,等.人情与乡情对农村卫生事业的影响[J].中国医学伦理学,2012,25(5):590-592.

[5]谭晓风,王春莉,王卫兵.多点监督干预Ⅰ类切口手术预防用药的效果观察[J].中华医院感染学杂志,2012,22(3):584-585.

〔编辑曹欢欢〕

AdministrationofMedicalDecision-makinginMarket-orientedMechanism——intheViewofMedicalEthicalBoundaryandStratification

TAN Xiaofeng

(Quality Control Section, the People′s Liberation Army 101 Hospital, Wuxi 214044, China,E-mail: wocall72@hotmail.com)

Inthecircumstanceofthatthemedicalsystemreformfollowstotheprincipleof"combinationofgovernmentleadingandmarketmechanism"andinviewofmedicalethicsboundaryandstratification,thispaperpointedoutthatwhetherthediscussionandintrospectionofsocietyorthedoctors,medicaldecision-makingshouldfocusontherelationshipbetweenmedicalbehaviorandthepatients′healthinterests,whichisensuredbyreasonablesystem.Decidedbythecurrentsituationofmedicaldecision-makingstratification,layeredconstructionofmedicalethicsisbeneficialtothatthemedicalbehaviorsgraduallyregresstotheethicalvalue,whileestablishmentofdiagnosisandtreatmentnormsistheethicalchoiceofcurrentmedicaldecision-making.

Market-orientedMechanism;MedicalDecision-Making;Boundary;Stratification;MedicalEthics

R197.32

A

1001-8565(2016)04-0662-03

2016-04-23〕

2016-06-17〕

doi:10.12026/j.issn.1001-8565.2016.04.36