23例PPCM临床诊疗分析

王瑞歌



23例PPCM临床诊疗分析

王瑞歌

【摘要】目的 研究围生期心肌病（PPCM）的诊疗及临床特征。方法 回顾性分析新乡第四人民医院妇产科、心内科2009年10月～2014年1月因PPCM住院治疗的患者临床资料，同时参阅相关文献。结果 23例参与此项研究的患者，初产妇4例、经产妇19例，10例于产前发病，占43.4%，9例于产后1个月内发病，占56.5%。4例分别于产后2个月内及3个月内发病，占17.3%，23例患者院内彩超提示左心室扩大LVEF＜45%，按心衰指南结合产科特点给予合理的对症治疗，均好转后出院。结论 PPCM的诊断不仅有超声提示左心室扩大，且LVEF ＜45%，同时可适当放宽发病时间，便于提高确诊率。分娩方式和时机：结合母体胎儿的具体情况，适时适式终止妊娠，预后与患者的左心功能恢复情况密切相关。

【关键词】PPCM；LVE；超声心动图；左心室

doi∶10.3969/j.issn.1674-9316.2016.09.026

Objective To study the diagnosis and treatment and clinical characteristics of PPCM（perinatal cardiomyopathy）. Methods A retrospective analysis of gynecology and obstetrics of the Fourth People's Hospital of Xinxiang，cardiology from clinical data of PPCM inpatients，also refer to the relevant literature from October 2009 to January 2014. Results 23 cases of patients involved in the study，4 cases of primipara，19 cases of multipara，10 cases of prenatal onset accounted for 43.4%，9 cases of postpartum onset within one month accounted for 56.5%. 4 cases were in postpartum within two and three months of onset 17.3%，23 cases of patients checked by ultrasound can found with left ventricular enlargement，in the meanwhile LVEF＜45%，according to the characteristics of heart failure guidelines combine to give a reasonable obstetric symptomatic treatment，were stable and discharged. Conclusion The diagnosis of PPCM ultrasonic tips not only left ventricular dilatation，and LVEF＜45%，while the incidence of time may be relaxed，easy to improve the diagnosis rate. Mode of delivery and timing∶ the specific circumstances of the mother of the fetus，timely and appropriate type of termination of pregnancy，the prognosis of patients with left ventricular function recovery of closely related.

【Key words】PPCM，LVEF，UCG，Left ventricular

PPCM是指发生于妊娠晚期至产后6个月内的扩张性心肌病，是妊娠期的特殊疾病［1］，本病可导致心衰，危及母体及胎儿的生命安全。按欧洲心脏病学会、心衰协会2010年制定的诊断标准［2］，新乡第四人民医院2009年10月～2014年1月共收治符合诊断标准的患者23例，现将临床治疗资料分析如下，以便提高此病的确诊率及临床疗效。

1　资料与方法

1.1一般资料

我院2009年10月～2014年1月共收住符合该病诊断标准的患者23例，患者年龄22～43岁，平均年龄（36±3.1）岁，4例初产妇，19例经产妇，其中2例双胎妊娠，2例2次孕产史，15例有3次以上孕产史，17例体重＞85 kg，妊娠期高血压病10例，其中7例诊断为子痫前期，3例诊断为妊娠期高血压，均无心脏病史，排除既往高血压病史。

1.2诊断标准

根据欧洲心脏病协会、心衰协会2010年制定的PPCM诊断标准［1］，妊娠未期或产后6个月内出现以左心室收缩功能障碍为主的心衰［2］，无其它心衰原因存在［3］，超声心动图提示左心室射血分数＜45%，左心室不一定扩大。

1.3临床观察

观察患者发病时间，临床特征，辅助检查结果，分娩时间及方式，治疗情况。

1.4治疗方法

按产前发病、产后发病、结合产科特点，按照中华医学会心血管分会，《中华心血管病杂志》编辑委员会慢性收缩性心力衰竭治疗建议［3，6］，给予合理的抗心衰治疗，结合母体及胎儿的具体情况适时适式终止妊娠经治疗心衰症状好转的维持到孕35周手术终止妊娠，抗心衰治疗效果欠佳者且孕周小于35周的，给予地塞米松促胎肺成熟。地塞米松针6 mg，每12 h给药1次，肌注2～3天手术终止妊娠。产前抗凝治疗选用低分子肝素2 500 u皮下注射，每日2次用至分娩，产后抗凝选用华法林2.5 mg每日1次口服。第3～5天检测凝血时间，根据凝血时间调整用药。

2　结果

2.1发病时间和分娩方式

23例患者于产前发病10例，占43.4%，其中9例为孕37 W以后发病，1例为孕23周发病。明确诊断后，9例行剖宫产终止妊娠，另1例根据患者及治疗情况维持到35 W，促胎肺成熟后手术终止妊娠。13例于产后发病就诊，占56.5%，9例为产后1月内发病，产后2～3个月内累计发病4例。5例为阴道分娩，8例为手术终止妊娠。

2.2体检及临床症状

23例患者均以心慌、胸闷、呼吸困难为主诉就诊，其中12例有夜间被闷醒，需端坐呼吸，查体21例伴有不同程度的双下肢水肿，心脏听诊心率大于正常，9例可闻及舒张期杂音，13例双肺可闻及湿啰音，10例血压＞140/100 mm Hg。

2.3辅助检查

19例尿蛋白呈阳性，15例患者转氨酶升高，大于45 u/L，16例呈低蛋白血症改变，血浆蛋白＜30 u/g，HGB＜100 g/l，16例提示ECG有S-T段改变，7例仅有T波改变，超声心动图提示左心室射血分数＜45%，23例患者均有不同程度的左心室扩大。

2.4治疗及转归

10例于产前发病患者，请心内科会诊，结合产科情况给予强心、合理利尿，维持1～2 d稳定后手术终止妊娠，其中1例孕23 W者，经治疗症状好转，维持至35 W给予手术终止妊娠，术后均给予抗心衰治疗。13例产后发病的收住我院心内科，给予抗心衰治疗，强心、利尿、扩血管。左心室LVEF＜35%的均给予抗凝治疗，产前发病的用肝素，产后发病的应用华法林，23例患者均好转出院，按Apgar评分标准，新生儿出生评分均大于8分。

3　讨论

3.1PPCM的发病原因

PPCM是妇女特殊时期的特殊疾病，目前病因不清，可能与病毒感染、免疫、高血压、肥胖、营养不良及遗传等因素相关［3］，其发病凶险，症状严重，如不及时治疗往往可危及孕妇及胎儿生命。本研究中体现该病可能与以下几种因素密切相关：（1）年龄：本研究中平均年龄（36±3.1）岁，35岁以上占75%。文献报道，患此病的孕妇60%的年龄＞35岁［4］；（2）肥胖：本研究中半数以上的患者体重＞85 kg，考虑肥胖者心功能差加上孕期其孕23 W后血容量增加，回心血量增大，另外增大的子宫压迫下腔静脉造成回流不畅所致；（3）多次孕产史，有研究表明该病患者70%有3次以上的孕产史，本研究19例为经产妇，占82.6%，15例有3次以上的孕产史，占65.2%，其中2例为双胎妊娠，占8.69%。国外有文献报道，该病患者中7%～14.5%为双胎妊娠与本研究数据接近。（4）妊娠期高血压资料显示40%患者合并妊娠期高血压，本研究23例患者10例合并妊娠高血压占43.4%，与报道40%数据接近［5］。

3.2PPCM临床诊断

PPCM总体发病率约为0.1%，但致死率却高达5%～32%［6］，严重威胁到孕妇及胎儿的生命安全，明确诊断是正确治疗的前提。目前对该病的诊断常采用以下几点：（1）时间为产前1月～产后6个月；（2）无明显诱因的呼吸困难及ECG的改变；（3）左心室扩大；（4）LVEF＜45%。鉴于该诊断标准中的起病时间大大降低了该病的正确检出率造成漏诊，欧洲心脏病学会心衰协会2010年制定了该病新的诊断标准，相应的提高了该病的检出率，主要体现在：（1）必须有LVEF＜45%的超声心动图提示仅有左心室扩大不成立，考虑妊娠本身就可使左心室短期扩大与血流心动图短期改变，这主要与血流动学改变有关；（2）未对起病的时间具体化。

PPCM的诊断也是一种排除其它疾病的诊断，首先应排除器质性心脏疾病，则排除与该病最难鉴别的扩张性心肌病，以上两种疾病均有LVEF的下降，左心室的扩大，但心脏器质性疾患通过彩超，可排除，而扩张性心脏病，左心室扩大和LVEF更为显著且抗心衰治疗疗效欠佳，而PPCM给予抗心衰治疗，临床症状可迅速缓解。

3.3PPCM的临床药物治疗

PPCM是孕期或产后妇女的特发疾病，主要表现是妊娠期或产后出现的心功能不全导致的心衰，针对心衰的治疗有两套方案：（1）分娩前的治疗；（2）分娩后的治疗。分娩前的治疗，在采用药物纠正母体心衰的同时，着重考虑母体内胎儿的安危，密切观注胎心的变化，利尿剂是纠正心衰的常规用药，它可以降低心脏的前负荷，有效的改善心衰症状，但利尿剂的应用可减少孕妇体内的血溶量，使胎盘血供减少，而造成胎儿宫内窘迫或胎死宫内，所以一般产前不主张应用利尿剂。硝酸脂类在纠正心衰时也能有效降低心脏的前负荷，以达到临床缓解症状，但应考虑硝酸脂类有一种代谢产物——硫氰酸盐，对胎儿毒性较强，有研究表明［7］孕妇体内一定量的硫氰酸盐可导致胎死宫内。在治疗心衰的宝典用药，血管紧张素转化酶抑制剂，血管紧张素II受体拮抗剂属产科禁用药品，它的副作用不仅可使胎儿发育畸形还可使新生儿出现无尿性肾衰而死亡，因此产前纠正心衰，用药应慎重权衡利弊而对于产后发病的PPCM，可收住心内科，禁哺乳后按心衰指南规范药物治疗，同时在治疗PPCM的同时，无论是产前和产后发病均应观注LVEF，当＜35%时应给予抗凝治疗，产前的可选用肝素或低分子肝素，用至胎儿娩出前，而对产后发病的已禁哺乳者可选用华法林，这是因为肝素副作用较小，而华法林毒副作用较大，此时孕产妇体内的血液处于高凝状态，LVEF值的降低可导致心室血栓的形成。经上述的治疗，55%患者可平稳出院。

3.4分娩方式和分娩时机的选择

目前尚无规范的模式，PPCM的病情瞬息万变，在治疗上不应局限一种模式。分娩方式：正确评估母体的心功能，轻型且产科条件成熟可在心内科及麻醉科医师监护下行无痛阴道分娩，尽快结束第二产程，若中重型直接手术终止妊娠，以上两种分娩方式，在胎儿娩出后应注意腹部加压减少回心血量，避免恶性心衰出现。分娩时机：大多数PPCM能维持到37 W，经抗心衰治疗病情稳定后可择期分娩，心衰控制不满意时，可促胎肺成熟，尽早终止妊娠，PPCM患者出院后应定期随访心功能，预后与左心功能恢复情况相关，尚未恢复心功能的要求严格避孕，以免造成不良后果。

参考文献

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Analysis of Clinical Diagnosis and Treatment of 23 Cases of PPCM

WANG Ruige Department of Obstetrics and Gynecology，The Fourth People's Hospital of Xinxiang，Xinxiang He'nan 453000，China

【Abstract】

【中图分类号】R714

【文献标识码】A

【文章编号】1674-9316（2016）09-0040-03

作者单位：新乡第四人民医院妇产科，河南 新乡 453000