主诊医师团队负责制在分级诊疗模式中的实践和作用

■ 胡成雅曹永奇栾 伟周 磊周文琴刘伟群许知真莫佳瑜沈 洁

主诊医师团队负责制在分级诊疗模式中的实践和作用

■ 胡成雅①曹永奇②栾 伟①周 磊①周文琴①刘伟群①许知真①莫佳瑜①沈 洁②

主诊医师团队负责制 分级诊疗 区域联动 疾病综合防治

推进分级诊疗制度建设是国家卫生计生委公立医院改革的重要举措之一，是提高卫生资源利用效率、提升区域疾病综合防治能级的有效措施。医院一直与区内某社区卫生中心联动探索社区糖尿病综合防治的分级诊疗模式，并将主诊医师团队负责制引入到分级诊疗工作中，提出了开展分级诊疗工作的新思路。通过几年的探索和实践，积累了一些可推广的工作经验，并初步实现了优质医疗资源下沉、带动区域内卫生服务水平提高的目标。

【Key words】primary attending physician team responsibility system， grading diagnosis and treatment， regional linkage and cooperation，disease prevention and treatment

【Abstract】Promoting the construction of classif cation and treatment system is one of the important measures for the reform of public hospitals in the Ministry of public health， and it is an ef ective measure to improve the utilization efficiency of health resources and to improve the comprehensive prevention and control level of regional diseases. Renji hospital introduced attending team in dual referral and discussing grading treatment in general community diabetes disease prevention and treatment. It shows that the new mode promotes excellent health resources flowing to primary health care and improves healthcare capacity after a few years implementation.

Author's address:Renji Hospital， Shanghai Jiao Tong University School of Medicine， No.2000， Jiangyue Road， Minhang District， Shanghai，201112，PRC

《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》指出，建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，对于促进医药卫生事业长远健康发展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义。

上海交通大学医学院附属仁济医院南院（以下简称“仁济南院”）是地处上海市闵行区内一家新建三级甲等医院。作为医改试点单位之一，仁济南院注重医疗管理创新和突破。自2013年开业至今，一直与区内某社区卫生中心联动探索社区糖尿病综合防治的分级诊疗模式，并将主诊医师团队负责制引入到分级诊疗工作中。通过2年以来的实践探索，积累了一些可推广的工作经验，并初步实现了优质医疗资源下沉、带动区域内卫生服务水平提高的目标。

1 区域医疗资源不足与浪费并存

上海现行基本医疗保险制度实行居民凭医保卡可以在全市各级各类医疗机构任意选择各级医院就医的政策。在这种制度背景下，广大居民往往不论大病小病都会首选到三级医院就医，三级医院有限的医疗资源难以满足居民日益增长的医疗需求，而同时很多社区卫生中心的医疗资源却利用不足，形成资源浪费。其主要原因是随着社会发展和居民素质的提高，老百姓的健康意识也在不断加强，就医时往往主动首选三级医院的优质医疗资源，对社区全科医师医疗技术能力信任不足。

目前，上海社区卫生服务中心全面实施“六位一体”的综合服务模式，即预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育成为社区卫生服务的6项主要内容。社区卫生服务中心主要承担居民健康保健和疾病早期筛查、管理的任务，体现 “预防为主、防治结合”。在这种模式下，社区全科医师在临床诊疗的技术能级相对薄弱。

2 主诊医师团队负责制再造提高医疗资源利用效率

传统的主诊医师团队负责制是国外医院管理中普遍运用并取得成功的医疗管理模式［1］，是指由医院内一名副教授以上医师、一名主治医师和几名住院医师组成医疗团队，全权负责病人从门诊、住院、手术、会诊、出院和随访等一系列医疗服务工作，并对所负责病人的临床疗效、服务、时间、费用等诸方面的综合医疗服务质量把关［2］。因此，尝试将该模式在分级诊疗中进行结构再造，体现 “分级责任，分工协作”的诊疗理念，有利于提高医疗工作效率。

3 主诊医师团队负责制在分级诊疗模式中的实践

将主诊医师团队负责制与分级诊疗工作进行结合，形成区域内医疗工作联动协作新机制。

3.1基于主诊医师团队负责制构建分级诊疗模式

本研究将主诊医师团队负责制中“分级责任，分工协作”的理念应用到分级诊疗工作中，突破主诊医师团队负责制在一个医院内部应用的局限，拓宽应用范围，在三级医院和区域内的社区卫生中心之间建立新型主诊医师团队负责制，即主诊医师团队第一层由三甲医院的高级职称医师和专科护师组成、第二层由社区卫生中心专科医师和全科医师组成、第三层由社区卫生中心全科助理医师担任。新型主诊医师团队负责制充分利用三级医院高级职称、专科临床工作经验丰富的医护人力资源，与社区卫生中心全科医疗模式形成互补，弥补社区卫生中心卫生人力资源整体能级有限的现况。同时，也能使三级医院的医疗资源得到更高效的利用。新型主诊医师团队负责制主要体现了各级医院医疗工作的联动，通过构建基于主诊医师团队负责制的分级诊疗模式，不仅使病人就医更加有序、高效，同时也带动区域内整体医疗水平的提升。

3.2主诊医师团队分级诊疗、分级责任

以本研究在社区糖尿病综合防治的分级诊疗工作为例，主诊医师团队第一层由三甲医院的1名高级职称医师担任主诊医师和1～2名专科护师组成。其主要责任有2方面：一是医疗方面，负责制定区域内糖尿病的规范化诊断治疗方案，接收下级社区卫生中心转诊上来的高危病例；二是教学方面，负责带教社区卫生中心的全科医师，开展专科技能培训，使糖尿病在社区卫生中心的治疗能与三级医院治疗方案连贯、同质，从而实现更理想的治疗效果。主诊医师团队第二层由社区卫生中心数名专科医师和全科医师组成，是疾病筛查、长处方工作的主要生力军，主要负责糖尿病患者的日常随访工作和常规诊疗处理，并根据病情变化的需要与主诊医师团队的上级医师和护师及时沟通病人的病情和治疗工作。主诊医师团队第三层由数名社区卫生中心全科助理医师担任，主要负责联络病人，跟踪采集糖尿病患者的医疗资料，配合协助疾病随访、筛查，针对病情异常情况及时与上级医师汇报，这部分工作相对来说技术要求不高，主要是医疗助理的角色。

3.3主诊医师团队分级诊疗工作流程

新型主诊医师团队负责制强调三级医院与社区卫生中心医疗工作的联动协作，进一步提高病人的就医效率。具体工作实践中，社区卫生中心负责疾病高危管理和日常随访、常规诊疗处理。对于病情持续变化的患者，社区卫生中心可以直接与三级医院主诊医师及时沟通患者的进一步治疗方案，并通过分级诊疗绿色通道对接包括专家门诊、住院等转诊工作，使病人能够及时转诊到三级医院进行治疗。当病人病情稳定后，三级医院医师确定康复治疗方案，与主诊医师团队中的社区医师沟通后续治疗并安排病人转回社区卫生中心。

分级诊疗实现了不同级别医疗机构之间更连贯的转诊机制，有利于引导病人在不同级别医院之间有序就医，而在分级诊疗的基础上实践主诊医师团队负责制，则进一步强调让三级医院在病人转诊之前就提前介入疾病的诊疗工作，保证患者能够得到及时的治疗，也使病人转诊前后的医疗工作更连贯。

3.4主诊医师团队负责制在分级诊疗工作中的作用

3.4.1有利于实现提升区域卫生服务水平的分级诊疗秩序。三级医院专注于专科诊治和研究，成为未来发展的必然趋势，而社区卫生中心关注疾病的基础治疗，各有侧重。但是，既往缺乏一个系统的分级诊疗系统，各级医院医疗工作相对独立，也存在病人小病跑大医院的盲目就医现象。推进区域内分级诊疗建设工作，利用三级医院成熟的医疗条件和经验，结合社区卫生中心较强的基础医疗能力，促进三级医院和社区卫生中心在医疗业务上双赢合作、优势互补。通过结合主诊医师团队负责体制和机制创新，促进区域内各级医院医疗服务的有序互动和质量提升，不仅能够实现区域内医疗资源整合利用效率的提高，同时也切实发挥了三级医院优质医疗资源的引领作用，这对于区域内卫生服务水平整体能级的提高非常关键，也是促进区域内卫生事业发展的一种长效机制。

3.4.2有利于打造社区卫生服务“健康守门人”。本研究认为，基于主诊医师团队负责制的分级诊疗模式，必需要体现三甲医院在引领区域内整体医疗水平提升方面的功能定位。以仁济南院与某社区卫生中心的糖尿病综合防治分级诊疗工作为例，仁济南院主诊团队开发了面向社区卫生中心糖尿病专科医师、全科医师和全科助理医师的糖尿病综合防治课程系列，主要针对糖尿病社区筛查、随访、常规治疗和健康教育等工作提供由浅及深的规范化培训，并结合临床实践开发针对社区医疗工作的“糖尿病诊断工具箱”，受到社区卫生中心医护人员和社区居民的欢迎和好评，社区糖尿病常规诊疗水平显著提高。实践证明，基于主诊医师团队负责制的分级诊疗模式，能够充分发挥三甲医院的人才优势，带动社区卫生中心的医疗业务发展、打造老百姓信任的社区“健康守门人”。

4 讨论

本研究中的基于主诊医师团队负责制在分级诊疗工作中的应用模式，经过2年多的实践，不断持续改进，初步形成比较符合区域疾病综合防治理念的卫生服务机制，也得到了政府和社区居民的认可。但该模式仍然存在需要继续推进、完善的问题，基于实践经验提出以下看法。

4.1社区卫生中心药品目录调整

国家对社区卫生中心药品目录进行严格管制，很多疗效好但价格略高、或是进口的药品在社区卫生中心都不予配售，居民经常因为到社区卫生中心配不到药而不得不到药品种类相对齐全的三级医院配药。这种客观情况也是新型主诊医师团队负责制发展的主要瓶颈，只有使居民在社区卫生中心能获得与三级医院一样的治疗用药，消除各级医院药品目录的明显差异，才能真正实现慢病随访工作下沉到社区。

4.2配套机制建设

卫生主管部门的配套机制建设，有利于加强新型主诊医师团队负责制在分级诊疗工作中的作用。加强新型主诊医师团队负责制在分级诊疗工作中的作用，主要是要充分发挥三级医院人力资源优势的引领作用和研发创新能力，同时也要调动二级医院、社区卫生中心医师参与其中的积极性，在医院之间形成规范、专业的医疗团队。这需要各级卫生主管部门推出相应配套的医疗联合体构建绩效考核政策，才能使新型主诊医师团队负责制具有长期、可持续发展的前景。

4.3双向转诊办公室

按照“保基本、强基层、建机制”的要求，分级诊疗的重点和目的是做好三级医院专科医师和基层二级医院、社区卫生服务中心全科医师的职能分级，有序引导患者到社区首诊，规范管理常见病、多发病和慢性病。同时，危急重症、疑难杂症病人也能经全科医师的预约转诊，及时得到三级医院专科医师优质、便捷的服务。

总之，新型主诊医师团队负责制在分级诊疗工作中的应用，并不是一个简单的医疗模式，而是结合主诊医师团队负责制“分级责任，分工协作”的机制，重新定位各级医院在分级诊疗工作中的功能和作用，以点带面地进一步提高区域卫生服务效率，形成 “协作升级，能效升级”的新机制。

［1］ 陈正英，王家玲.从Attending制到病人选择医生制的改革实践［J］.中国医院管理，2001，21（2）：13-15.

［2］ 丁勇，蔡秀军，赵凯，等.以主诊医师负责制为核心的医疗质量管理体系的应用体会［J］.中华医学杂志， 2005，85（33）：2309-2311.

沈 洁：上海交通大学医学院附属仁济医院南院副院长，副教授

E-mail：shenjie@renji.com

The practice and effect of the team responsibility system of the chief attending in grading diagnosis and treatment

HU Chengya， CAO Yongqi， LUAN Wei， ZHOU Lei， ZHOU Wenqin， LIU Weiqun， XU Zhizhen， MO Jiayu， SHEN Jie//Chinese Hospitals. -2016，20（9）：64-66

上海申康医院发展中心临床管理优化项目（SHDC2013620）

①上海交通大学医学院附属仁济医院南院，201112 上海市闵行区江月路2000号

②上海市闵行区梅陇社区卫生中心， 201127 上海市闵行区景彩路100号

2016-06-08］（责任编辑 王远美）