肝脏离断联合门静脉结扎二步肝切除术治疗肝脏肿瘤概况

高良奎，浦　涧

(右江民族医学院1.研究生学院，2.附属医院肝胆外科，百色533000)

肝脏离断联合门静脉结扎二步肝切除术治疗肝脏肿瘤概况

高良奎1，浦涧2▲

(右江民族医学院1.研究生学院，2.附属医院肝胆外科，百色533000)

肝脏肿瘤;肝脏离断;门静脉结扎

肝癌是严重危害我国人民生命健康的常见的恶性肿瘤之一，我国肝癌患者多于有症状时至医院就诊，此时肿瘤多数已到中晚期，行一期手术切除病灶已不可能，只能行肝动脉灌注化疗栓塞术、射频消融等姑息性治疗，姑息性治疗预后一般较差，因此对于此类一期手术无法切除的肝脏肿瘤患者，寻找一种可根治性切除病灶的手术方法变得尤为重要。联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS)是部分中晚期肝癌的根治性手术，该术式是近几年新出现的一种手术方式。本文就近年来ALPPS在肝脏肿瘤治疗中的应用作一综述。

1　ALPPS的形成

ALPPS由德国Hans Schlitt教授在2007年首次提出，他在诊治1例高位胆管癌患者的过程中，发现如果采用扩大的右半肝切除术则患者术后残余肝脏体积不足，于是在术中采取沿镰状韧带离断肝脏，以暴露左肝管，并将左肝管与空肠吻合，同时结扎门静脉右支的方法，希望肝脏Ⅱ、Ⅲ段能够增生;在术后第8天行CT检查时发现肝Ⅱ、Ⅲ段明显增大，随后行扩大右半肝切除术，这就是联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术的开端［1］。该术式能够迅速诱导肝脏体积增长，明显缩短了两次手术的时间间隔，主要用于治疗残余肝脏体积不足、不能接受大范围切除的肝脏肿瘤［2］。Schnitzbauer等人在2012年对德国的5个医学中心的25例患者进行了分析，并将其研究结果发表在 Ann Surg［3］。随后de Santibanes和Clavien等［1］对该手术正式提出了ALPPS的命名。外科手术切除病灶是唯一可能根治原发或继发肝脏恶性肿瘤的治疗方法。对于切除肝脏体积较多的患者，术后残余肝脏体积过小所引起的肝脏功能衰竭是较为严重的并发症，同时也是影响肝脏手术预后的重要因素。因此肝脏切除术后残肝体积显得尤为重要，小肝综合征、残肝体积及功能比手术时间更加重要［4］。正常情况下成熟的肝细胞几乎不会分裂，但其有潜在的再生能力，尤其在肝组织受损伤时可表现出很强的再生能力。二步肝切除术可将认为不能根治性切除的肝脏肿瘤的可切除性提高20%左右，因此是较有效的方法［5］。

2　ALPPS手术方式及术后残肝要求

经典的ALPPS分两步手术进行，整个手术操作过程极其复杂，因此必须在掌握整个肝门部解剖结构的前提下进行操作，以确保手术的安全性及有效性。第一步手术探查腹腔时，若发现左右半肝均有肿瘤，首先切除左半肝脏肿瘤，然后切断并缝扎门静脉右支，自镰状韧带旁劈离肝脏直至下腔静脉，再分离第三肝门。切除胆囊并经胆囊管注射染料以明确肝脏断面是否有胆汁漏，若有胆汁漏则充分缝合肝脏断面。在手术结束前用黑丝线将右肝蒂、肝静脉及胆囊管围绕便于第二次手术时分辨［6］。在拟行第二次手术时复查上腹部CT以明确残肝体积是否足够及有无新出现的肿瘤。第二步手术经原切口进入腹腔，充分分离术野粘连后，结扎并切断右肝蒂，同时切除右半肝，充分止血，完成手术。这种新手术方法因其具有很大创新性及其疗效得到肝脏外科医生的重视，并逐渐得到改进，如左ALPPS［7］、右ALPPS及拯救式ALPPS等［8］。随着ALPPS在临床上的应用，国内外一些外科医生不断创新，发明了在腹腔镜下行ALPPS，此术式与开腹手术相比具有术后患者恢复快、创伤小、并发症少的优势［9，10］。

肝脏切除范围较大造成的残肝体积太小而出现肝功能衰竭是ALPPS较为严重的并发症。正常情况下一般要求残肝体积不小于原肝脏体积的25%，在第一步与第二步手术之间一般为了减少肿瘤继续发展或新出现肿瘤而采用预防性化疗［11］。但在行ALPPS之前存在肝功能异常(如转氨酶升高)或有早期肝脏损害因素(如在第一步术前接受了肝TACE术)的病例，要求残肝体积不小于原肝脏体积的40%［12］。

3　ALPPS的适应证与禁忌证

行ALPPS之前的评估是非常重要的，术前对患者全身情况及肝脏肿瘤相关情况的充分评估是能否成功开展ALPPS的关键。ALPPS的手术适应证主要有以下几点:(1)相对正常的肝脏，术前行影像学评估剩余肝脏体积(FLR)＜30%;异常的肝脏(如合并有肝脏纤维化、重度脂肪肝、梗阻性黄疸等病理状况)，FLR＜40%;(2)结直肠肝转移瘤，肝内胆管细胞癌或HCC，神经外分泌胰腺或小肠肿瘤伴有肝转移等。(3)还有学者报告对于肝脏纤维化同时合并有门静脉癌栓的多发肝脏肿瘤患者，同样可以顺利实施ALPPS［13］。总之，ALPPS主要适用于需要行扩大肝脏切除术且手术后有较高风险出现肝功能不全的病人。禁忌证:(1)麻醉风险高或合并有其他疾病不能耐受麻醉者;(2)残余肝脏存在无法切除肿瘤者;(3)出现肝外转移者;(4)合并有重度门静脉高压者;(5)不可切除的原发性肝癌者(如弥漫性肝癌);(6)预期无法达到R0切除的转移性肝脏肿瘤或者因其他疾病导致手术高风险者［8，14］。当然，上述ALPPS手术适应证及禁忌证并非绝对适应证或禁忌证，在临床工作中需要我们具体病例具体分析，认真评估每一例拟行ALPPS的患者，争取达到最佳疗效。

4　第一步手术后等待时间及残肝变化

Santibanes等［15］于2012年报道了在第一步手术之后6天健侧肝代偿性增长为原肝体积的83%。Sala等［16］在2012年报道10例ALPPS手术患者，第一步手术前残余肝脏体积和残余肝脏体积/总肝体积分别为408.4 ml和27.8%。Hahn等［17］于2013年报道1例患者在第一步手术之后9天，健侧肝脏代偿性增长为原肝脏体积的94%。以上学者的研究均表明ALPPS第一步手术之后可在短期内使患者残肝体积代偿较为满意，使第二步手术完整切除肝脏肿瘤成为可能。

5　ALPPS的优点及不足之处

ALPPS作为新近出现的外科新技术，具有许多优点，但同时也存在着许多缺点。优点:(1)手术时机较易把握，明显缩短了第一次手术与第二次手术之间的时间，减少了肿瘤增大及肿瘤转移的风险。(2)明显降低了肝脏切除术后发生肝功能衰竭的可能［3，18，19］。(3)对于PVE、PVL后健侧肝脏增生效果不满意的患者可再次行此手术［20～22］。(4)第一步手术后代偿性增生的肝脏与患者原有肝脏密度无明显差异，说明此手术能诱导正常肝细胞的增殖［23］。(5)此治疗方法可使传统肝脏切除术无法切除的肝癌患者得到有效治疗，并在一定程度上减少了需肝移植患者的数量，同时大大降低了治疗费用。ALPPS同时也存在着许多不足之处:对于行ALPPS手术的患者，并不是所有的患者在第一步手术之后肝脏的体积都能增生达到预期效果，因此在第一步手术之后等待肝脏增生过程中，部分患者肝脏肿瘤可能已经继续增大或转移，尤其对于高龄患者，二步手术存在着高感染风险，这些都是行ALPPS需注意的问题。Shindoh等人［24］曾报道ALPPS术后的并发症发生率为33%，肝脏功能衰竭的发生率为12.5%，术后 90天内患者死亡率为 5.8%。Schnitzbauer等［3］报道25例ALPPS患者术后并发症的发生率为68%，死亡率为12%。Torres等［25］曾报道39例行ALPPS手术患者，发生肝内肿瘤转移者32例，胆道转移者3例，其中有2例患者因第一步手术后死亡而未能行第二步手术，包括1例83岁高龄患者因严重感染而死亡。以上的报道说明ALPPS手术仍然存在许多问题，尤其是术后并发症发生率及死亡率都较高，ALPPS术后并发症主要包括胆汁漏及术后感染，死亡原因多为术后肝功能衰竭。在术中经胆管注入染料可辅助诊断有无胆汁漏并及时处理［6］。因此需要经验丰富的医生对患者的手术方式、手术风险、预后情况进行综合评估。

6　ALPPS手术技术的改良

由于ALPPS技术存在着许多缺点，因此在临床应用中逐渐得到改进，Gauzolino等［26］在第一步手术时使用肝后隧道联合在肝左静脉和肝中静脉间的原位牵拉方法，较好地明确了肝脏的分割界线，从而使术中出血更少，保证了手术的安全性。Donati等［18］发现，手术过程中在肝脏断面置腹腔引流管及常规放置T管可有效防止术后胆漏的发生。

7　展望

ALPPS作为近年来出现的新手术技术，可以显著提高原发性肝脏肿瘤及继发性肝脏肿瘤的切除率，可使部分传统手术方式无法一期切除的肝脏肿瘤达到肿瘤根治。但ALPPS并发症发生率及死亡率相对较高，这就需要更多的肝脏外科医生在临床实践中不断创新，不断改良，使该手术技术更趋完善，使更多患者得到安全、有效的治疗。

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(编辑:潘明志)

R735.7

ADOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2016.03.023

2015年广西研究生教育创新计划项目(YCSZ2015225)

高良奎，男，医师，医学学士，研究方向:普外肿瘤基础与临床研究。E-mail:13733548889@163.com
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浦涧。E-mail:pujianym@163.com

2016－04－23

2016－06－16)