冰冻切片诊断甲状腺乳头状微小癌的临床病理分析

陈青 江西省赣州市人民医院 （江西 赣州 341000）

冰冻切片诊断甲状腺乳头状微小癌的临床病理分析

陈青 江西省赣州市人民医院 （江西 赣州 341000）

目的：分析甲状腺乳头状微小癌在常规切片及冰冻切片中的病理特点，以提高甲状腺乳头状微小癌冰冻切片诊断的准确率，防止漏诊、误诊。方法：回顾性分析2011年1月至2015年12月本院诊断的甲状腺乳头状微小癌31例，特别是冰冻未能诊断的29例，并对31例石蜡切片进行免疫组化标记，并学习相关文献及资料。结果：31例甲状腺乳头状微小癌，其中9例是多灶，其中5例是双侧。冰冻时漏诊2例，因取材漏取1例，因病变不典型冰冻未诊断的1例。结论：术中冰冻切片诊断甲状腺乳头状微小癌是有效快速的诊断方法，规范细致的取材和了解甲状腺乳头状癌在冰冻切片及常规切片的不同特点，可提高甲状腺乳头状微小癌在冰冻切片诊断中的准确率。

冰冻切片 诊断 甲状腺乳头状微小癌 临床病理

甲状腺乳头状微小癌（PTMC）是指直径≤1CM的甲状腺乳头状癌，是甲状腺乳头状癌的一种亚型[1～2]。甲状腺乳头状癌的诊断一般不难，但是甲状腺乳头状微小癌因病灶小，而且常常伴随着结节性甲状腺肿或桥本氏甲状腺炎的出现，肉眼不易发现病灶，所以冰冻取材容易漏取而导致漏诊[3]。甲状腺乳头状癌的诊断标准其中一个重要特点是毛玻璃核，但是冰冻切片制片的原因，毛玻璃核往往不出现或不太可靠，从而增加了甲状腺乳头状微小癌在冰冻切片中的诊断难度。

1.材料与方法

1.1 材料

收集本院2011年1月至2015年12月手术室送检的冰冻甲状腺1449例，术中冰冻诊断的甲状腺微小乳头状癌31例，癌组织直径0.05～1CM，临床手术方式为全切、次全切、腺叶切除或加淋巴结清扫。

1.2 方法

取材标本切除后立即送检新鲜组织进行拍照、描述及取材。以垂直标本长轴每间隔0.2CM书叶状切开。如标本较大，沿冠状面先纵向分成两半，再以垂直标本长轴每间隔0.2CM书叶状切开。然后每一个切面仔细寻找病灶或可疑病灶，病灶或可疑病灶肉眼观为灰白或灰黄结节、纤维瘢痕样、小乳头状或颗粒状，边界常常不清或欠清，质硬。部分表现为钙化结节。发现病灶应最大切面取材、制片。有钙化者，因取钙化周围组织冰冻制片，钙化组织应脱钙常规制片。OCT胶包埋，采用莱卡1950切片机，温度设定为-24°C，切片厚度4～6mm，HE染色观察。冰冻剩余标本10%中性福尔马林溶液固定24h取材。常规切片、染色及阅片。免疫组化采用Pathcom SS1自动免疫组化染色机操作。

镜检甲状腺乳头状微小癌的镜下特点：常常是结节性甲状腺肿或桥本氏甲状腺炎的背景，乳头状结构、浸润性生长、核突然增大、核拥挤或核重叠、核不规则分布或砂粒体，核的不规则常常表现为核变长成卵圆形、柱状或不规则形、核型不规则、或分布不规则（上上下下）。常规切片还可见毛玻璃样核、核沟和核内包含体。

2.结果

免疫组化及病理诊断：31例甲状腺乳头状微小癌均采用CK19、CD56、Galectin-3和KI-67联合使用，CK19定位于细胞浆，弥漫强棕黄色着色，阳性率为85%；CD56为阴性，周围甲状腺组织为阳性，定位于细胞浆内，弥漫棕黄色，癌组织为阴性或散在阳性。Galectin-3定位于细胞浆，弥漫棕黄色着色，阳性率为80%。其中9例是多灶，其中5例是双侧。冰冻时漏诊2例，因取材漏取1例，因病变不典型冰冻未诊断的1例。

3.讨论

由于健康体检、高频彩超和增强CT的运用，更多更小的甲状腺结节及肿瘤被发现，甲状腺乳头状微小癌被更多更早的发现，提高了病人的生存率及生活质量。甲状腺乳头状微小癌在常规石蜡诊断中具有细胞核特点，毛玻璃样核、核沟及核内包含体等乳头状癌的特点。但在冰冻切片中，因制片的原因，核的毛玻璃样往往不出现或不明显，而核沟、核内包涵体往往不出现或不可靠，所以冰冻诊断甲状腺乳头状微小癌往往很困难，特别是低年资病理医生，从而延误手术时机或切除范围，甚至临床医生只能选择第2次手术，增加患者痛苦及费用，降低了患者满意度或增加医疗纠纷风险。

冰冻中诊断甲状腺乳头状微小癌取材是非常关键的，因垂直标本长轴每间隔0.2CM书叶状切开，然后每一个切面仔细寻找病灶或可疑病灶，病灶或可疑病灶肉眼观为灰白或灰黄结节、纤维瘢痕样、小乳头状或颗粒状，边界常常不清或欠清，质硬。切面过厚容易漏取小结节从而导致漏诊[4]。冰冻取材中不取钙化组织，而取钙化边缘组织。钙化组织取常规脱钙处理。

诊断甲状腺乳头状癌时的主要标准：（1）核卵圆形而非圆形；（2）拥挤且部分重叠的核（表现为核无极性的上和下）；（3）淡然或透明的染色质（可达毛玻璃样外观），或突出的核沟；（4）砂粒体诊断：钙化胶质。次要标准：（1）流产的乳头；（2）突出的拉长或不规则形状的滤泡；（3）深染的胶质；（4）存在核内假包涵体；（5）滤泡腔中有多核组织细胞。诊断甲状腺乳头状癌的严格标准为：≥3项主要标准，或2项主要标准加≥4项次要标准[5]。回顾31例乳头癌患者的临床资料，发现在冰冻切片中，核的淡然或透明染色质（可达毛玻璃样外观）并不出现，砂砾体出现的概率也非常低，深染的胶质及滤泡腔中有多核组织细胞也非常少见，所以按这个标准诊断微小癌是非常困难的。为此总结出新经验特点供大家参考，分析如下：（1）腺体或滤泡在纤维组织中呈浸润性生长方式；（2）细胞核突然增大，核卵圆形而非圆形；（3）拥挤且部分重叠的核（表现为核无极性的上和下）；（4）砂粒体诊断：钙化胶质；（5）局部总可以找到一点乳头状结构的腺体。出现3点以上即提示为甲状腺乳头状癌。

病理医生与临床手术医生的沟通也是提高甲状腺乳头状微小癌的重要途径，必要时请手术医生在病灶或可疑病灶处用丝线标记，便于保持病灶的最大径及降低微小癌的漏诊率。详细了解病人的病史及影像学资料也是非常重要的。

综上所述，虽然甲状腺乳头状微小癌在冰冻诊断中有困难，但是掌握甲状腺乳头状微小癌在冰冻中的特点还是能很大程度降低诊断难度，提高诊断准确率，降低2次手术率。

[1] 卢翠云, 张爱兰. 宫颈液基细胞与人乳头状病毒联合初筛宫颈癌的临床价值[J]. 实用中西医结合临床, 2015,15(9):65-66.

[2] 陈乐, 陈伟萍. 高频超声诊断甲状腺癌颈部淋巴结转移的价值[J]. 实用中西医结合临床, 2015,15(2):71-72.

[3] 张庆华. 甲状腺微小癌术中冰冻切片病理诊断的准确性报道分析[J]. 临床医药文献电子杂志, 2016,3(20):4066-4066.

[4] 张发顺. 快速冰冻诊断甲状腺乳头状微小癌的临床病理分析[J]. 临床医学, 2015,35(11):118-119.

[5] 郭芳, 谭雨萌, 冯曦, 等. 甲状腺微小乳头状癌术中快速病理形态学特点及临床分析[J]. 肿瘤防治研究, 2016,43(1):67-71.

1006-6586(2016)07-0008-02

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