乳腺癌筛查——国际癌症研究机构(IARC)工作组观点



乳腺癌筛查——国际癌症研究机构(IARC)工作组观点

【关键词】乳腺肿瘤；筛查；死亡率

【Key words】Breast neoplasms;Screening;Mortality

致编者：

国际癌症研究机构(IARC)报告并未体现专家共识。有作者对乳腺癌筛查提出质疑，并撰写报告发表在主要医学期刊中，然而这些作者并未被纳入专家组。

未接受乳腺癌筛查年轻女性乳腺癌相关死亡率的下降幅度超过接受乳腺癌筛查年轻女性。在挪威和丹麦，较早引入乳腺癌筛查地区的乳腺癌相关死亡率与较晚引入乳腺癌筛查地区相似。乳腺癌相关死亡率的下降主要是因为治疗水平的提高，而非筛查。然而，IARC的预测中并未提到治疗的影响。在人口统计学中，筛查对发生率的影响非常明显，乳腺癌发病率在25年间由25%增长到50%。这是过度诊断的结果，癌症的发现本身不会造成死亡或者症状。

在人口统计学中，虽然不会体现出筛查的益处，但主要的危害却是非常明显的。IARC认为建模和病例对照研究证实死亡率大幅降低，且很少出现过度诊断，但是这些结果与观察数据或者大多数可靠的随机对照试验结果并不一致。

(Karsten J.Jørgensen，Susan Bewley)

致编者：

罗比-塞克雷坦(Lauby-Secretan)等发表的报道提到，有充足的证据证明70～74岁女性接受乳腺癌筛查可降低乳腺癌相关死亡率。但是回顾9项乳腺癌筛查试验(瑞典两国试验)之后，发现仅有1项研究对象为70岁以上女性。在瑞典两国试验中，纳入年龄为40～74岁的女性，亚组分析无法体现70～74岁接受乳腺癌筛查女性的乳腺癌相关死亡率下降。此外，在年长女性中，乳腺癌筛查导致过度诊断的比例较高，过度诊断会造成不必要的治疗和治疗相关死亡率过高。鉴于乳腺癌相关死亡率控制效果不佳，且治疗相关死亡率上升，70岁以上女性的乳腺癌筛查可能会造成全因死亡率的小幅上升，通常不应推荐70岁以上女性进行乳腺癌筛查。

(Ismail Jatoi)

致编者：

IARC工作组对乳腺癌筛查持肯定观点。然而，IARC工作组在描述乳腺癌筛查益处时使用相对化词语，而在提到其危害时使用绝对化词语。如果重要结论均用绝对化词语，结论会更有说服力。结果应包括乳腺癌相关死亡率、总死亡率、假阳性结果和过度诊断。一项乳腺癌筛查评估得出结论，乳腺癌筛查的纯受益其实是很少的。

(Stephen P.Fitzgerald)

编者回复：

IARC工作组成员是各个领域专家，无真正或明显的利益冲突。依据文献检索结果，找到发表过干预相关研究的专家，包括随机对照试验的共同作者和对乳腺癌筛查提出质疑的专家。此外，工作组还包括筛查技巧专家、描述性流行病学专家、风险因素专家和乳腺癌治疗专家。地理多元性因素也被纳入研究。

对随机对照试验进行回顾是为了评估乳腺癌筛查的功效(efficacy)而非有效性(effectiveness)。尽管随机对照试验的证据如今仍然具有重要性，但是必须以当前筛查服务证据评估加以补充。

对于乳腺癌筛查有效性的评估，高质量群组研究能够提供信息量最大的数据。工作组将重点放在随访时间长、试验设计优良的研究，尤其是那些控制在研究期限内、筛查与非筛查研究对象的时间和地理差异小、并且对首要指标相关的个体差异加以控制的研究。这些研究对治疗效果和过度诊断进行了解释。此外，工作组特别对过度诊断的可能性进行评估，并得出结论，即50～69岁女性过度诊断的证据充足。

包含上述因素的病例对照试验也被纳入评估，结果大多与群组试验一致。相比之下，大多数地区与时间死亡率比较的生态研究被指出信息不充足，因为其没有对长期趋势或人口特点的潜在混淆因素进行充分控制。建模研究未被纳入有效性评估。

专家组针对所有结局(包括乳腺癌相关死亡率和过度诊断)采用相同方法，因为这些方法主要是基于发生率的死亡率研究。工作组对乳腺癌筛查的有利和不利影响之间的平衡进行评估，得到的结论为50～69岁女性的乳腺癌筛查有利无弊。另外，以发生率为基础的群组死亡率研究始终得出同样的结论，即接受乳腺癌筛查的70～74岁女性的乳腺癌相关死亡风险大幅下降。

(Béatrice Lauby-Secretan，Dana Loomis，Kurt Straif)

(原文见：http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsr1504363)

(本刊编辑部译)

·专题研究·

【编者按】他汀类药物(statins)是动脉粥样硬化性心血管疾病一级预防和二级预防的基石。全世界有超过2亿人服用此类药物，仅美国就有3 000多万人。许多大型研究已经证实，他汀类药物可降低冠心病的发病率和死亡率，减慢动脉粥样硬化斑块的发展，甚至使斑块消退，从而打破了冠心病不可逆转的传统观念。然而，他汀类药物也可通过过度降低胆固醇或其他机制产生有害作用。临床试验中他汀类药物有关的非心血管获益包括减少造影剂肾病和胰腺炎发生率，而非心血管危害包括肌病、糖尿病、认知功能障碍、勃起功能障碍、慢性阻塞性肺疾病和白内障。尽管大部分人群可耐受他汀类药物，但他汀类药物使用后的潜在危害也引起了广泛的关注。本期“专题研究”栏目组织多位专家，探讨他汀类药物与新发糖尿病关系的研究进展，他汀类药物对慢性心力衰竭合并中枢性睡眠呼吸暂停患者的影响，他汀类药物对稳定性冠心病患者脂蛋白(a)水平的影响，文献分析他汀类药物对终末期慢性肾脏病患者和非终末期慢性肾脏病患者心血管保护作用的有效性及安全性，为临床合理用药提供依据。

·全科医学工作瞭望·

【编者按】《国际癌症研究机构(IARC)工作组乳腺癌筛查简报》于2015-06-03在线发表于《新英格兰杂志》，IARC对经乳腺钼靶X线摄影检查筛查乳腺癌的利弊进行了细致评估后，推荐50～69岁女性接受筛查利大于弊。部分读者对IARC工作组编者提出疑问，认为IARC报告未体现专家共识，IARC工作组编者对其疑问进行了解答。