烟台市城乡社区居民健康档案管理现状及问题与对策

文·姚清华 栾思思

烟台市城乡社区居民健康档案管理现状及问题与对策

文·姚清华 栾思思

健康档案是指一个人从出生到死亡整个过程， 其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。［1］自 1999年以来，从中央到地方相继出台了一系列有关加快社区卫生服务发展政策、措施的文件，社区居民的健康体检与个人和家庭健康档案建立已成为各社区卫生服务中心的重要任务之一。为推进城乡社区居民健康档案管理，国家卫生部制定了工作目标，到2011年底，居民建档率农村要达到30%，城市要达到50%。到2020年，初步建立起覆盖城乡科学规范的居民健康档案，更好地为城乡居民提供基本医疗服务。［2］就此，卫生部出台了《城乡居民健康档案服务规范》《城乡居民健康档案基本数据集》等一系列制度规范，推动了健康档案工作深入发展。

一、烟台市城乡社区居民健康档案管理现状

根据2011年全国第六次人口普查显示，烟台市常住人口为696.82万人。［3］据我们统计全市有社区卫生服务中心82个，乡镇卫生院196个。到2012年底，烟台市为城乡居民建立健康档案达60.21%。其中芝罘区98%以上的城市居民有了自己的健康档案，高血压糖尿病等慢性病居民的建档率为30.03% ，建档率较高。在抽样调查的64家社区卫生服务机构中，牟平区宁海社区卫生服务中心自开展建立居民健康档案工作以来，已成功为宁海街道27864名居民建立健康档案，建档率达59.27%，并将居民详细资料全部录入微机，为以后的联网打下基础。

居民健康档案主要由个人基本信息表、健康体检表、接诊记录表、居民健康档案信息卡等组成。［4］个人基本信息除了有居民个人血压、血糖、身高、体重等信息外，还有既往病史、遗传病史、生活习惯（抽烟喝酒） 、家庭成员等记录，对18岁以上的糖尿病、高血压、精神病以及残疾人、孕产妇、儿童等有特殊的健康档案。健康档案分为儿童保健、疾病控制和医疗服务等。其中儿童保健档案含有出生登记、新生儿疾病筛查、儿童健康体检、体弱儿童管理等；疾病控制档案含有预防接种、传染病报告、结核病防治、艾滋病综合防治、职业病报告等；疾病管理档案含有高血压病、糖尿病、肿瘤、精神病等管理记录；医疗服务档案含有门诊及住院的诊断与治疗健康体检资料等。

在建立居民健康档案的过程中，社区工作人员按不同条件筛选出需要特别关注的居民，并制定出相应的管理措施，为他们提供连续、综合、经济的基本医疗服务。其中65岁以上老年人1598人，社区对这些老年人每年免费查体一次，并对他们的生活习惯、身体状况作出全面评估和健康指导；患有高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等慢性病的居民共3482人，对这些慢性病人群，社区每年将对他们进行免费查体1次、面对面随访4次，并在膳食指导和身体活动指导的基础上针对病情进行用药指导。

二、健康档案管理中存在问题

1.健康档案质量不高。目前城乡社区居民健康档案的建立主要有三种形式，一是卫生服务中心人员上门建档与体检，这种形式采取的机会不多。我们走访的一栋居民楼这12户居民中只有3户人家放行，另9户不是家中无人应答，就是拒之门外；二是坐等上门形式建档，即依托居民到卫生服务中心就诊时建立健康档案，但由于居民就医愿意到大医院，也造成卫生服务中心档案覆盖率较低；三是由于工作量大，医护人员紧张，健康档案往往是借助大专院校学生寒暑假上门建档，学生未经专门培训，也是影响档案质量的因素。

2.健康档案容易成为死档，由于投入经费少，软件设计受到限制，一次性输入的健康档案资料不能及时更新与添加等原因，使能反映当时社区居民健康状况，慢性疾病的追踪、随访所产生的数据无法及时输入而形成死档。

3.网络功能不完善，计算机多为单机管理，缺乏社区与家庭联网的人机对话应用，与各大医院之间也没有联网，不能达到信息资源的共享，对社区卫生服务的发展带来一定限制。

三、健康档案问题的原因分析

1.不能双向交流。居民健康档案建立仅着眼于历史数据和当前数据的管理，不能与Internet融为一体，健康档案的管理者和被管理者互相隔离，只能进行有限的调查和被调查，居民由于得不到有价值的健康卫生信息和有效的基本卫生服务而失去了主动参与的积极性和热情。

2.信息成为孤岛。社区卫生服务站医务人员费尽千辛万苦，走访入户进行档案信息采集，将这庞大数据输入和整理，才形成居民的健康档案，而未与当地大医院的医疗信息系统或体检信息系统相嵌，居民看病或体检信息收集不到，造成动态管理虚设的尴尬局面，没有让居民的健康档案活起来，更没有使健康档案发挥保证居民安全、提高医疗质量、改善健康护理、推进病人康复的作用。

四、健康档案管理的改进意见

1.提高全民健康档案意识，通过宣传使居民认识到健康档案对其健康的重要性和依从性，使之积极配合卫生服务站搞好立档工作，并及时把自身体检资料和到医院就医信息反馈给卫生站，医务人员还要提高各级领导对居民健康档案的意识，使各级领导认识到居民健康档案潜在价值，健康档案是制定卫生政策的重要依据。

2.建立统一信息平台。我市现有的电子健康档案仅仅起到存储的作用，没有达到有效利用和动态管理的作用。建立统一的信息化平台后，居民可通过电子信息卡，输入个人健康信息，在为居民提供保健预防的前提下，也可为传染病的防治、医疗保险、法医鉴定、捐献血液等提供参考数据。通过调查我们发现，要想推进健康档案工作上质量上水平，一要以服务为切入点，通过上门服务、入户服务、疾病筛查、健康体检等多种途径，来提高健康档案建档率；二要建立健康档案调取查阅记录存放等制度，加强对健康档案的管理，保障信息安全，提高健康档案使用率；三要加大培训力度，尤其是加强城乡卫生服务中心医务人员培训，提高其信息化工作能力；四要加强宣传，提高居民对健康档案的认识，使居民主动配合和参与健康档案建立工作；五要加大督导考核力度，将健康档案建立的数量质量和居民满意度纳入考核范围，科学核定建立健康档案经费补助标准，调动基层卫生人员提供服务的积极性和主动性。总之，要积极采取措施，广泛动员各方力量，有针对性地开展工作，确保我市居民健康档案建档率高、水平好。

［1］《关于进一步完善本市社区居民健康档案工作的通知》泸卫妇基（2004）11号［Z］.2004

［2］卫生部关于规范城乡居民健康档案管理指导意见.卫妇社发（2009）113号

［3］山东省第六次全国人口普查主要数据公报

［4］张艳军，李金玉.居民健康电子档案建立闻题初探［J］.河北医学，2011，17（7）

（作者单位：烟台市疾病预防控制中心）