Cantrell五联症的诊治进展

赵 迪，安海燕

510515广东省广州市，南方医科大学(赵迪)；南方医院中医内科，南方医科大学中医药学院(安海燕)



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Cantrell五联症的诊治进展

赵 迪，安海燕

510515广东省广州市，南方医科大学(赵迪)；南方医院中医内科，南方医科大学中医药学院(安海燕)

【摘要】Cantrell五联症是一种罕见的先天性畸形疾病，其临床特点主要表现为胸骨缺损、心包部分缺损、膈肌前部缺损、脐上腹壁中线缺如伴心脏膨出、心血管畸形。该病临床表现复杂，发病率较低，病死率高，许多临床医师对此病缺乏关注极易导致漏诊、误诊。现将此病的基本特征、诊断、鉴别诊断及治疗进行综述，以提高临床医师对此病的认识及诊治水平。

【关键词】坎特雷尔五联症；诊断；治疗

赵迪，安海燕.Cantrell五联症的诊治进展[J].中国全科医学，2016，19(14)：1734-1736.[www.chinagp.net]

Zhao D，An HY.Progress of diagnosis and treatment of pentalogy of cantrell[J].Chinese General Practice，2016，19(14)：1734-1736.

Cantrell五联症(Pentalogy of Cantrell)又名Cantrell综合征，是一种罕见的先天性畸形疾病，于1958年被Cantrell首先描述而命名，包括胸骨缺损、心包部分缺损、膈肌前部缺损、脐上腹壁中线缺如伴心脏膨出、心血管畸形5种特征[1-2]。其临床表现各异，大部分患儿在出生后或出生后不久死亡，少数成长至儿童甚至成年。此病在全球范围内仅约200例，发病率低，病死率高，目前关于Cantrell五联症的研究相对较少[1]，许多临床医师对此病的诊治缺乏经验，易发生漏诊及误诊。目前，关于Cantrell五联症的发生机制以及病因尚不明确。本文通过对此病的发生、诊断、鉴别诊断及治疗进行讨论，以提高临床医师对此病的认识及诊治水平，现综述如下。

1Cantrell五联症的临床特征及发生机制

Cantrell五联症于1958年被Cantrell等[2]首次发现并描述，是一种较为罕见的先天性畸形疾病。其临床特点表现为上腹脐膨出伴有远端胸骨裂，前中线膈肌缺损，心包与腹膜腔相通，心脏向前移位和发育异常。并非Cantrell五联症患儿均具备这5种典型症状[3-5]，部分患儿合并畸形颅面(如腭裂、额外鼻孔)、中央神经系统(如脑积水和神经管缺陷)、腹部异常(如脐膨出、外翻)、肛门闭锁、脊柱裂等[6-9]。陈思等[10]提出Cantrell五联症可分为3型：Ⅰ型为明确诊断，5种畸形全部存在；Ⅱ型为可能诊断，具备5种畸形中的4种，必须包括心脏畸形及腹壁缺损；Ⅲ型为不完全诊断，畸形组合不同但未达到Ⅱ型标准者，必须包括胸骨缺损。临床上绝大多数患儿为不完全Cantrell五联症，极少部分为完全Cantrell五联症[11]。文献表明，Cantrell五联症的心脏异位大多数为部分心脏异位，其中以胸腹型最常见[12-13]。完全心脏异位十分罕见，一旦出现多表现为新生儿急症，病死率极高，死亡原因多为心力衰竭、败血症和缺氧。此外心脏发育异常最常见的是室中隔缺损、房中隔缺损、法洛四联症和肺动脉瓣狭窄[12，14-16]。其中室中隔缺损是必有畸形[17]，临床上见到室中隔缺损合并多种畸形应考虑Cantrell五联症的可能。

临床上Cantrell五联症较为少见，大多数为个案报道，新生儿的发病率约为1/65 000，男女比例为1.35∶1，预后较差，生存率主要取决于心脏畸形的严重程度，一般为20%[3]。该病病因及发病机制尚不明确，可能与染色体异常相关[18]，有少数病例报道显示其与18-三体综合征及X染色体连锁遗传相关[11，19]。发病机制可能与胚胎发育期14～18 d时中胚层外侧节段发育障碍，导致膈肌横膈膜发育不全以及形成腹壁的头褶迁移受阻有关[11]。而不同时期的发育障碍可能是导致Cantrell五联症临床表现各异的原因[12]。

2Cantrell五联症的诊断

Cantrell五联症的诊断分胎儿期和非胎儿期。胎儿期Cantrell五联症在临床上占绝大多数，多在产前超声检查中发现。而非胎儿期Cantrell五联症主要依靠具体体征。下面详细介绍胎儿期Cantrell五联症的诊断。

超声技术(USG)对胎儿期Cantrell五联症临床诊断、治疗和预后评估具有重要价值。Bennett等[20]在1991年首次运用二维(2D)超声及多普勒成像诊断Cantrell五联症。目前2D超声成像仍然是诊断该病特征畸形使用最多的技术[3]，Cantrell五联症最典型的超声表现为心脏位于胸腔外并腹壁缺损。下部胸骨、前纵隔及心包缺损超声难以显示[18]。三维超声成像技术的运用为临床诊断提供更多的细节信息，尤其是在脊椎骨畸形方面[11]。利用高分辨率经阴道超声，最早可在妊娠10周时发现胎儿期Cantrell五联症，该阶段最常见表现是脐膨出和心脏异位。然而约有60%不典型病例或异位心需在孕中期才能确诊[7，21-28]。

除超声外，磁共振(MR)和计算机断层扫描(CT)也被广泛应用于胎儿期Cantrell五联症的诊断中。McMahon等[29]认为MR合并产前超声心动图检查最宜用于Cantrell五联症的综合评估。Santiago-Herrera等[30]报告了1例使用多层螺旋CT(MDCT)诊断Cantrell五联症合并法洛四联症的病例。MDCT具有高分辨率的特点，对开展手术有极大帮助。然较其优点，电离辐射和需使用碘造影剂则是CT临床使用很大的弊端。

总之，目前胎儿期Cantrell五联症的诊断主要依靠超声技术。孕早期超声检查联合彩色多普勒即可及时检测出胎儿缺陷并提供早期的诊断信息[11]。引产结合尸检，胎儿期Cantrell五联症的确诊并不困难。

3Cantrell五联症的鉴别诊断

Cantrell五联症在临床较为少见，在诊断时需要与孤立的脐带异位、孤立的心脏异位、孤立的腹壁缺如、羊膜带综合征(amniotic band syndrome，ABS)、体蒂异常(body stalk anomaly，BSA)和OEIS复杂畸形等疾病相鉴别[1，3，8]。孤立的脐带异位、心脏异位、腹壁缺如体征较少，易区别于Cantrell五联症。而通过对其他3种先天性畸形疾病的鉴别有助于提高临床诊治水平以进行针对性治疗。

3.1ABSABS系一种少见的先天性畸形综合征，是指部分羊膜破裂产生纤维束或纤维鞘，使胚胎或胎儿与羊膜带粘连、束缚、压迫、缠绕胎儿，使胎儿受累器官出现分裂或发育畸形[31]。ABS常见于头部、躯干和四肢，从肢体完全离断或产生环形缩窄，包括手、脚及指(趾)等小畸形到复杂的全身多发性畸形。而Cantrell五联症主要包括胸骨缺损、心包部分缺损、膈肌前部缺损、脐上腹壁中线缺如伴心脏膨出、心血管畸形。超声检查有助于二者的诊断与鉴别。ABS的声像图特征为：羊水中可见漂浮的带状回声，并附贴于胎儿；胎动明显受限制；常合并羊水过少[32]。Cantrell五联症无此特征。

3.2BSABSA又名肢体-体壁综合征(limb body wall complex，LBWC)，是由于前腹壁关闭失败所引起的多种畸形组合。该病的发病机制可能与早期羊膜破裂相关[3]。Cantrell五联症与该病均具有多种畸形组合，超声检查可以帮助区别并确诊该病。BSA的超声特征表现为羊膜绒毛膜不融合，而Cantrell五联症超声示胎儿脐带正常，胎儿活动不受限[33]。

3.3OEIS复杂畸形OEIS是一系列复杂先天性畸形的总称，即脐膨出、泄殖腔/膀胱外翻、肛门闭锁、脊柱畸形。其发病机制可能与胚胎发育早期受各种因素的干扰，影响脐下腹壁中胚层、尿生殖隔、腰骶体节等发育有关。胎儿常规超声可以于产前诊断此病，胎儿超声显示膀胱缺如、腹壁缺损或腰骶部脊髓脊膜膨出可考虑OEIS的可能。OEIS区别于Cantrell五联症的特异性表现为回肠末端“象鼻”样脱垂超声[34]。

4Cantrell五联症的治疗

胎儿期Cantrell五联症在产前确诊则可以及时终止妊娠，避免患儿的出生。已出生的Cantrell五联症患儿可以根据自身情况尽早或至成年以后择期选择手术矫治。外科手术治疗是Cantrell五联症有效治疗的唯一手段。手术常分期进行，主要包括心脏畸形的矫治及胸壁、腹壁、膈肌缺损的修复手术。由于病例数尚少，对其最佳的手术治疗方案仍无定论，普遍共识为根据患儿自身胸腹壁缺损及心内畸形复杂程度进行个性化方案制定[10]。由于该病病情复杂，手术难度大，手术病死率高达51.6%[1]，因此手术的时机选择十分重要。在可以延迟修复手术的情况下，建议等到患儿2岁时进行修复手术，此时胸腔增长至合适水平且可以有效避免心脏回纳手术带来的胸腔高压[3，35]。心脏畸形的手术治疗是该病手术中关键的步骤，关系到患儿的预后生存情况。由于Cantrell五联症的心脏畸形情况多复杂，手术前医师应当对手术风险、术后情况进行详细评估。术后除常规监护外，更需严密动态观察心率、血压、中心静脉压、脉压、尿量、血乳酸的变化，及时考虑心脏受压可能。此外，术后需加强对患儿心功能支持及心脏前后负荷的调整，促进心脏缩小、避免心脏增大[17]。

膈肌、胸腹壁缺损的修复手术相对较容易，临床上存在争议的是胸壁修补材料的选择，即选择自体组织还是人工材料。使用自体组织可以减低感染的风险[36]，然而使用自体组织面临着取材较难的问题，因此目前在临床使用较多的仍是人工材料，如Proceed补片。临床手术应当根据不同患儿缺损修复范围、自身身体状况等多方面评估再行选用。

5总结

Cantrell五联症是临床上一种罕见的先天性畸形疾病，临床手术难度大，患儿生存率低。产前超声筛查对早期发现及诊断该病具有重要意义。一旦发现应终止妊娠，减少对孕妇的伤害，避免Cantrell患儿的出生。非胎儿期Cantrell五联症也应尽早诊断，及时手术，术后进行长期随访。

作者贡献：赵迪进行资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；安海燕进行文章审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：贾萌萌)

Progress of Diagnosis and Treatment of Pentalogy of Cantrell

ZHAODi，ANHai-yan.

SouthernMedicalUniversity，Guangzhou510515，China

【Abstract】Pentalogy of Cantrell is a rare congenital malformation disease and the major clinical characteristics are sternal defects，pericardium portion defects，diaphragm forepart defects and the absence of abdominal wall middle line above the umbilicus accompanied with bulging heart and cardiovascular abnormalities.Pentalogy of Cantrell has complex clinical manifestation，low incidence and high case fatality rate.Many clinicians lack attention on the disease，which is very likely to induce missed diagnosis and misdiagnosis.The essential features，diagnosis，identification and treatment of the disease were summarized，with a view to improve clinical doctors′ understanding and diagnosis and treatment level of the disease.

【Key words】Pentalogy of cantrell；Diagnosis；Therapy

通信作者：安海燕，510515广东省广州市，南方医院中医内科，南方医科大学中医药学院；E-mail：anhaiya@fimmu.com

【中图分类号】R 321.6

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.14.027

(收稿日期：2015-10-20；修回日期：2016-01-08)