食管癌围术期呼吸道管理的护理研究进展



食管癌围术期呼吸道管理的护理研究进展

任娜1吕静

(长春中医药大学护理学院，吉林长春130117)

〔关键词〕食管癌；呼吸道管理；护理

外科手术是目前食管癌首选的治疗方法，由于食管癌手术时间长，麻醉、术中失血、手术对肺组织的牵拉挤压及胸腔胃的建立都对肺功能造成巨大影响。食管癌术后肺部并发症(PPC)的发生率占术后并发症总发生率的50%，占术后死亡原因的48.1%〔1〕。而在食管癌围术期加强呼吸道的管理、改善肺功能，可有效降低PPC的发生率〔2，3〕。本文拟对食管癌患者围术期呼吸道管理的护理现状及研究进展进行综述。

1指导戒烟

吸烟是食管癌发病的危险因素之一，每日吸烟量和吸烟持续时间(≥20 年)与食管癌发病呈正相关〔4〕。吸烟可导致支气管分泌物增多，上皮纤毛活动能力减弱，排痰能力下降，继而影响肺通气和换气功能〔5〕。另外，肺小气道功能损害与吸烟程度呈正比〔6〕，吸烟指数>400支/年是食管癌术后发生呼吸衰竭的高危因素。基于以上原因，术前指导患者戒烟是重要的呼吸道管理措施之一。

1.1指导意义韩卫丽〔7〕通过对60例围术期患者进行吸烟知识、行为和态度的调查显示：仅有8.3%的患者知晓吸烟能够引起术后并发症，6.7%了解吸烟可降低身体的免疫力，延迟伤口愈合。因此护士在术前指导患者戒烟时，必须告知吸烟对呼吸道的损害及对手术预后的重要影响，提高患者的认知度，使他们主动戒烟。

1.2指导方法和最低程度的戒烟指导相比，临床医生从疾病的角度给予简单的建议对患者更有效，高强度地劝阻患者戒烟效果则更佳〔8〕，因此护士在遇到不想戒烟或戒烟意愿不强烈的患者，可以请医生为患者提供戒烟咨询，从而提高戒烟的依从性。此外，联合戒烟方法是近年来研究较多且被临床证实有效的戒烟方法〔9〕，即心理行为干预、药物治疗、电话随访等多种方法联合应用，多维度接触、反复提示患者戒烟。总之，在指导患者戒烟方面，护士可以采用多种方法、反复接触并提醒患者，以期尽早做好术前呼吸道准备。

1.3戒烟时间术前停止吸烟48 h可减低二氧化碳在血中的含量，术前停止吸烟2 w，可以改善分泌物的清除能力〔10〕。因此，外科临床提倡全麻术前患者要戒烟2 w以上。

2呼吸功能锻炼

呼吸功能锻炼能够有效提高呼吸肌耐力和强度，提高对手术的耐受能力，促进术后肺功能恢复。登楼试验作为一种传统的开胸术前呼吸功能评价方法，方便且有效，既能作为术前肺功能监测的补充，辅助筛选食管癌手术患者〔11〕，也可以作为术前增加肺功能的一种锻炼方式，但对于膝关节病变、慢性阻塞性肺疾病(COPD)及心功能不全等患者不建议使用；相关研究显示：登楼试验能够登2层楼的患者的PPC发病率为32%〔12〕，能够登4层楼的患者PPC发生率为11%，能够登7 层楼的患者术后无并发症发生〔13〕。夏梅等〔14〕对50例食管癌患者采用术前沙袋加压腹式呼吸训练、用力呼气技术及有效咳嗽训练，能够有效促进术后呼吸功能恢复。van Adrichem等〔15〕将45例食管癌患者随机分成两组，在术前指导两组患者分别进行呼吸肌强度训练和耐力训练，训练2~3 w后接受食管癌手术，通过术后观察和对比分析，强度训练组PPC发生率低于耐力训练组，而且在降低气管插管率和平均住院日等方面强度训练组也明显优于耐力训练组。胡小红等〔16〕通过对60例年龄在42~70岁的食管癌患者进行术前呼吸操训练，方法是在斜坡卧位下进行缩唇呼吸、腹式呼吸、吹气球练习并结合全身呼吸操训练，最大限度地动员呼吸肌参与呼吸运动中，提高呼吸肌的强度和耐力，从而减少术后呼吸频率和耗氧量，减轻呼吸肌疲劳，促进呼吸功能恢复，继而降低术后肺部并发症发生率。王慧琴等〔17〕将124例食管癌患者随机分成两组，通过围术期分别指导两组进行吹气球和腹式呼吸练习，循序渐进地增加每日练习的频率和时间，比较两种锻炼方法的效果，结果显示吹气球组预防PPC的效果优于腹式呼吸组，原因在于吹气球简单易学、趣味性强、患者依从性高，同时吹气球通过作用力和反作用力原理给予气道正压，能够增强肌力，促进肺泡扩张，更利于加强肺功能和术后肺康复。食管癌术后第1天即可坐起在床上活动四肢，根据患者耐受能力，循序渐进每天逐渐增加活动量，直到能够在走廊做短距离活动，既能增加肺活量，减少PPC的发生，同时还能预防下肢静脉血栓的发生、促进肠蠕动的恢复、增强体质、促进机体康复〔5〕。

3清理呼吸道

食管癌术后患者呼吸道阻塞机制主要有：①麻醉时间长可造成气管纤毛活动减少，清除呼吸道分泌物的能力降低，从而导致痰多淤积不易咳出；②食管癌手术时间较长，患者术中长时间保持一种体位不动，也容易造成痰液潴留；③开胸手术不可避免要切开肋间肌和膈肌，破坏呼吸肌功能，造成呼吸肌呼吸运动能力、咳嗽能力下降；④行食管癌次全切和上纵隔淋巴结清扫导致迷走神经分支损伤，对咳嗽反射造成损害，降低支气管的排痰能力。⑤开胸手术疼痛剧烈，患者术后咳嗽依从性不佳，畏疼不敢活动，不利于痰液的引流和术后肺功能恢复。⑥吸烟对呼吸道功能的影响。多种原因导致呼吸道分泌物增多黏稠、咳嗽排痰能力降低，造成食管术后呼吸道分泌物沉积阻塞。保持呼吸道通畅是维护和促进术后患者呼吸功能恢复的前提，目前临床所采取的清理呼吸道的措施主要有：

3.1有效咳嗽指导患者采取坐位，上身向前向下，弯腰屈腿，一手按压胸部，一手按压腹部，根据患者情况也可以屈膝侧卧双手按压腹部，咳嗽方法是深呼吸数次后，张口深吸一口气，用力咳嗽3次〔2〕。或者连续小声咳嗽数次，当感觉痰液已经接近咽部时，深吸一口气后屏气3 s，然后用力将痰咳出。如果患者咳痰力量不足，护士可以配合使用食指和中指按压胸骨上窝处气管，咳嗽瞬间松手，刺激气道将痰液排出。

3.2翻身扣背翻身扣背的操作时间应选在餐前1~2 h或餐后2 h进行，患者取侧卧位或坐位，操作者五指并拢握空掌，指腹和大小鱼际肌作为着力点，避免使用手心和掌跟叩击，利用前臂带动腕关节，从下往上、由外向内往肺门方向快速有节奏地叩击患者背部，注意避开手术切口和脊柱，每次叩击1~2 min，叩击后患者需配合主动咳嗽，将痰液排出。叩背前应充分止痛，在患者病情能够耐受时再进行扣背排痰护理〔3〕。

3.3机械排痰机械振动排痰比人工扣背更舒适、节力且力量均匀持久、容易控制。治疗前配合雾化吸入效果更佳〔18〕。

3.4雾化吸入雾化吸入能湿化气道、保护呼吸道功能、稀释痰液、解除呼吸道痉挛。朱莉等〔19〕对食管癌术后患者使用特布他林和氨溴索联合雾化吸入，患者气道分泌物减少，呼吸系统症状显著改善，胸腔引流时间变短，结果肺部并发症也明显减少。徐丽〔20〕通过临床实验证明生理盐水持续面罩雾化吸入对促进患者有效咳嗽方面效果优于经典雾化液(糜蛋白酶、庆大霉素、地塞米松)间断进行雾化。Sakr等〔21〕认为氨溴索是预防术后肺部并发症的有效药物，必要时可适当加大剂量。许美珍〔2〕针对食管癌三野术后患者使用生理盐水加氨溴索，每日3次雾化吸入，雾化时指导患者做张口深慢吸气，之后屏气3 s，然后深呼气，使药液与终末支气管和肺泡充分接触并沉积，取得良好的治疗效果。

以上清理呼吸道的措施单独使用能一定程度上缓解呼吸阻塞症状，而联合使用则效果更佳。亓爱红等〔22〕将160例开胸术后患者随机分为4组，分别采取超声雾化联合扣背咳痰、超声雾化联合机器震动排痰、氧气驱动雾化联合扣背咳痰、氧驱动雾化联合机器震动排痰四种方法，从排痰效果、血气分析指标及患者舒适度等方面进行对比，4种方法对术后排痰都有良好效果，而经统计学分析结果显示氧驱动雾化吸入联合振动排痰在开胸术后排痰效果最好且与前两种方法有显著差异。

3.5吸痰如果患者痰多却咳痰无力，出现呼吸窘迫、伴随血氧饱和度下降时则应立即给予鼻导管深部吸痰以防止窒息〔18，23〕。经鼻咽部吸痰时，患者宜采用去枕仰卧位，开放气道，可以采取抬下颌或垫高肩背部使头后仰，便于吸痰管经鼻咽部顺利进入。但食管术后患者都带有胃管，早期肠内营养患者还带有鼻空肠营养管，因此插管过程中可能由于鼻咽部狭窄出现插管困难，更甚者可能有误入食道造成吻合口瘘的风险，因此鼻导管吸痰对于食管癌术后患者需谨慎使用，吸痰时经鼻腔插入深度不宜超过15 cm，使导管前端达到咽部刺激诱发咳嗽反射即可，如果患者痰量过多，在其他辅助排痰措施效果不明显时，需尽早采用纤维支气管镜吸痰。

4疼痛管理

食管癌手术创伤大，术后剧烈疼痛影响患者有效咳嗽和术后活动，不利于肺功能恢复，容易诱发PPC。术后常规减轻疼痛的护理措施主要有：①指导患者做腹式呼吸，避免切口震动和导管摩擦胸壁造成疼痛；②咳痰时护士或家属双手按压切口两侧，减少咳嗽时切口的牵拉痛；③协助咳痰和功能锻炼前30 min使用镇痛药，减轻活动导致的剧烈疼痛。研究〔24〕表明，目前学术界的镇痛管理理念在不断更新，超前镇痛、个体化镇痛、多模式镇痛等的镇痛效果都得到临床证实。 疼痛管理的主体正在由麻醉师向护士转变，护士是疼痛的评估者、镇痛的执行者和疼痛管理的教育者〔25〕。患者疼痛评估将像每天测量体温脉搏一样成为一种常态。陈雯等〔26〕对60例食管癌患者采用数字评定量表(NRS)评估术后1 w内患者在5种活动状态下的疼痛强度，为采取镇痛方案提供依据。成燕等〔27〕采用功能活动评分法(FAS)和NRS 双量表对140例胸腹部术后1 d的患者进行术后活动性疼痛程度评估，根据评估结果给予干预措施，其效果优于单纯使用NRS定时评估，表明术后活动性疼痛护理评估方法对提高疼痛管理质量更有效。外科护士关于疼痛管理知识严重缺乏，亟待通过培训学习进行提高〔28〕，疼痛相关知识的培训能提高护士疼痛管理的认知和态度，能有效地帮助患者控制疼痛〔29〕。

5引流管护理

食管癌术后胃液引流和胸腔引流对肺复张有直接影响。引流胃液可以减轻胃扩张对肺组织的挤压，同时避免胃液反流刺激吻合口；胸腔引流将积血、积气、积液排出体外，消除死腔、预防感染、恢复胸腔压力、促进肺复张。

5.1胃管护理妥善固定胃管避免非计划拔管和保持胃管引流通畅是护理人员关注的主要问题。

5.1.1妥善固定胃管食管癌术后胃管非计划拔管主要原因是固定不当造成的〔30~32〕。林少琴等〔33〕使用弓形鼻贴联合自制的活瓣脸贴固定胃管，使非计划拔管率明显降低；许庆珍等〔32〕使用微孔透气胶带制作成Y形鼻贴粘贴胃管，结合绳结固定，将非计划拔管率从4.63%降低到1.59%；周洪霞等〔34〕使用棉带、丝线、塑料管自创胃管固定装置，其固定效果和传统胶带固定胃管比较，既降低了脱管率又提高了舒适度。

5.1.2保持引流通畅黄如玉等〔35〕认为术后挤压胃管和使用20 ml生理盐水每天冲管2次，能够防止胃管堵塞。罗伟君〔36〕通过临床对比研究，认为食管癌患者胃肠减压管置管深度以45~55 cm为宜，过深导管易反折，过浅引流不充分。当胃液引流不畅，生理盐水冲管无效时，可以使用20 ml注射器连接胃管边回抽边调节胃管深度，考虑到误伤吻合口的风险，无论何种术式，胃管深度应保持在45 cm以上属于安全范围。

5.2胸腔引流管的护理保持引流通畅，维持负压和无菌状态是护理胸引管的要点。常规方法是术后患者清醒后取半卧位以利于引流，督促患者深呼吸、咳嗽锻炼，每小时挤压胸引管一次，观察切口敷料、引流颜色、性质、量，术后连续3 h每小时引流量超过100 ml是活动性出血的表现，应及时通知医生对症处理；更换引流时要严格无菌操作，夹闭引流管避免气胸；告知患者及家属引流瓶放置在引流口下方60~100 cm为宜，避免倾倒或倒转，预防逆行感染。

6营养支持

食管癌术前肠内营养支持能显著提高低肺功能食管癌患者的呼吸功能，为围术期治疗提供必要支持〔37〕。此外，食管癌术后营养支持对于减少PPC、促进疾病早期恢复具有重要作用〔38〕。营养支持的方法主要有肠内营养(EN)和肠外营养(PN)两种方式。而目前，食管癌术后早期肠内营养(EEN)越来越受到临床的关注，因为EEN更符合生理需求，且费用低、安全、应用更方便〔39〕。目前临床使用较多的肠内营养品是含有膳食纤维的聚合性喂养品能全力，或使用自制肠内营养液〔40〕。输注营养液时先用30 ml温水冲管，注意营养液输入的浓度、温度和速度，能全力使用前需摇匀、自制匀浆液要用双层纱布过滤后使用，以免堵管；营养液的温度保持在38~42℃，速度不宜过快，低温和快速输注营养液可能导致腹泻〔41〕，可使用输液泵或肠内营养泵连续性匀速泵入，每隔3~4 h使用30 ml温水手动冲管一次，避免堵管发生。如果食物残渣沉积导致管道堵塞，尝试用温水冲管并负压抽吸，无效时可使用碳酸饮料〔42〕、5%碳酸氢钠或胰腺酶碱性溶液〔43〕注入管内溶解，夹闭导管10 min后再用生理盐水冲洗导管；使用导丝通管必须在放射线下确认导管全程折返，盲目使用导丝可能导致导管损坏。

7心理支持

江艳卉〔44〕认为外科患者术前的焦虑会使患者情绪低落、心情烦躁、夜间失眠，可导致各脏器功能失调，抵抗力下降，进而加重病情；同时还会降低患者对手术的耐受性，增加PPC发生概率。对于癌症患者，按照传统习惯，大部分家属主张暂时向患者本人隐瞒病情，而侯姝等〔45〕研究显示在食管癌诊断之初就告知患者实际病情，采用全程开放式的心理护理方法，患者的心理发展轨迹是由病态向健康状态转变，更利于治疗。王爱莲〔46〕对外科手术60例患者术前进行心理护理干预，结果患者的焦虑程度明显降低，对手术的耐受能力有所提高。因此，护士应在围术期给予食管癌患者积极的心理支持，疏导负面情绪，降低心理因素对手术的影响。

综上，采取系统、科学、规范的呼吸道管理能减少食管癌手术患者术后呼吸道的并发症，提高手术成功率。近年来，快速康复理论逐渐得到重视，食管癌术后超前镇痛、早期活动、早期肠内营养、腔镜食管术后不常规留置胃管等措施都符合快速康复的理念。快速康复要通过多学科多专业共同努力才能实现，护士作为患者病情变化观察者、治疗措施的执行者、健康指导的实施者，在临床工作中将发挥越来越重要的作用。

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〔2014-11-23修回〕

(编辑王一涵)

〔中图分类号〕R473.6

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)07-1769-04；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.07.105

通讯作者：吕静(1966-)，女，副教授，硕士，主要从事中西医结合护理学研究。

1吉林大学中日联谊医院

第一作者：任娜(1982-)，女，主管护师，在读硕士，主要从事外科护理学研究。