儿童发展性协调障碍与运动干预研究进展

张 红，朱小烽



·新进展·

儿童发展性协调障碍与运动干预研究进展

张 红，朱小烽

儿童发展性协调障碍(DCD)是发育性功能障碍，DCD儿童存在动作技能协调性障碍，但智力发育正常。我国关于DCD的研究较少，尚未引起重视，而DCD儿童如果不进行及时干预治疗，会产生诸多继发性障碍。本文采用文献资料法，归纳分析了DCD产生的生理、心理机制及社会学因素、临床常用评估方法，并研究了运动干预对改善DCD儿童动作控制能力、协调能力、平衡能力等的效果，提出应尽早对DCD儿童进行筛选、诊断，并采用趣味性较强、形式多样的运动干预方式进行有效干预。

运动技能障碍；儿童；运动干预

张红，朱小烽.儿童发展性协调障碍与运动干预研究进展[J].中国全科医学，2016，19(33)：4142-4146.[www.chinagp.net]

ZHANG H,ZHU X F.Progress of children′s developmental coordination disorder and physical training interference[J].Chinese General Practice，2016，19(33)：4142-4146.

儿童发展性协调障碍(developmental coordination disorder，DCD)是发育性功能障碍，DCD儿童存在动作技能协调性障碍，但智力发育正常。研究表明，DCD发病率在性别、地区、文化上存在明显差异，男孩DCD发病率约为70%，远高于女孩[1]。DCD儿童常动作笨拙，学习动作技能速度明显落后于同龄人，继而导致心理、情绪障碍等诸多问题[2-3]。

DCD如果不进行及时有效的干预治疗，会产生继发性障碍，如语言障碍、视觉-空间知觉障碍乃至心理障碍等，而且其不会自动消失，并随着年龄的增长逐渐突出。在国外，DCD受到儿童医学、教育学、心理学等领域的重视，关于DCD的干预性研究也较多[4]，而在我国，对于DCD的研究较少，人们简单地认为DCD儿童天生动作笨拙，随着年龄的增长会逐渐减轻或消失，因而并未引起足够的重视[5]。本研究主要分析影响DCD的生理、心理机制和社会学因素及其运动干预研究，并综述如下，以期及时发现DCD儿童并尽早进行干预，为临床康复治疗提供理论参考。

1 DCD定义及表现特征

1.1 DCD定义 对DCD的定义有很多，如AYRES[6]提出了发展性失用症，即学习障碍儿童表现出来的动作笨拙行为，其指出这种障碍是在动作计划和执行过程中表现出感觉统合失调。DEWEY[7]则指出，发展性失用症是姿势操作障碍，即在完成单个、组合动作和系列组合动作时存在障碍。DCD儿童的主要表现特征为学习运动技能时，动作笨拙、身体不协调、学习速度明显落后于同龄儿童，而且这种障碍也影响其日常功能性活动和学业[8]。

1.2 表现特征 DCD儿童运动时间控制、空间控制、计划能力、执行能力等存在缺陷，从而导致其进行粗大运动和精细运动时存在控制力和平衡力等运动技能障碍。运动技能障碍可以直接导致儿童日常生活中功能性活动明显减少，从而导致其肥胖、超重、体格发育滞后等生长发育诸多问题乃至心理行为问题。主要表现在3个年龄段：≤1岁、2～12岁、≥13岁。(1)≤1岁：起点落后，婴儿期翻身、坐立、爬行、走路、语言发展等均落后于其他同龄儿童。有些儿童只在个别活动中存在障碍，大部分儿童在语言、动作等方面均存在障碍。BATES等[9]对9～13个月婴儿研究发现，存在姿势学习障碍的婴儿也存在语言理解障碍。(2)2～12岁：①在粗大运动(如跑动、跳跃等)和/或精细运动(如书写等)中存在明显障碍；②学习新运动技能障碍；③平衡能力和体位控制能力较差，完成需要不断调整体位和身体姿势的任务时存在困难，如走独木桥、接发球游戏等；④语言发育迟缓[10-11]。(3)≥13岁：主要表现在完成家庭作业和体育课技能学习等方面存在困难，在生活中表现为动作学习能力较差，不愿参加集体活动，出现逃避、不与人交往等问题，可导致超重、肥胖、情绪行为等继发性问题。

2 DCD的生理、心理机制及社会学因素

2.1 生理机制 DCD产生的主要学说有感觉统合障碍(sensory integration dysfunction，SID)、视觉-空间知觉障碍、感知动作障碍、符号化障碍、大脑功能发育障碍学说等。

2.1.1 SID学说 SID学说是美国心理学家AYRES提出的，其通过动态观测脑功能，进行触觉测试实验和动作计划测验间的因素分析研究，并结合发展心理学，提出了SID学说[12]。SID是指大脑不能对接受到的外界感觉刺激信息进行有效组织，身体不能进行有效和谐运动，导致注意力不集中、自我控制能力差、学习困难、推理能力差等[4,13]。

2.1.2 视觉-空间知觉障碍学说 视觉-空间知觉障碍学说是由KASTNER等[14]提出的，其指出DCD儿童也常伴有其他功能障碍，不是单独存在的，主要存在于视觉-空间知觉障碍和运动知觉障碍；其对DCD儿童认知功能的研究发现，DCD儿童在知觉-运动功能、视觉-空间知觉障碍、言语理解、工作记忆及推理能力方面存在障碍。WILSON等[15]对儿童加工信息点分析发现，DCD儿童视觉-空间知觉障碍最大。

2.1.3 感知动作障碍学说 感知动作障碍学说是DEWEY[7]提出的，一方面是指DCD儿童动作感知或动作计划存在障碍，主要是外界刺激信息通过肌肉神经传输到大脑神经中枢时存在异常，导致中枢神经处理和分析信息时存在障碍；另一方面是指动作操作或执行过程中存在障碍。DEWEY等[16]认为感知动作障碍的儿童存在动作技能障碍。ARMTAGE[17]也支持此观点，其认为动作技能障碍可以分为计划失用症和执行失用症，计划失用症中，一类患者动作序列化和计划能力丧失，即感知障碍；另一类患者计划性动作行为操作存在障碍，即操作障碍。

CHEN等[18]指出，DCD儿童存在认知感觉能力障碍，诊断为运动障碍的儿童在智力上是正常的，且不存在神经系统缺陷；其选取9～10岁儿童作为试验对象，把心率变化作为DCD儿童认知能力和感觉能力的一个重要指标，每组儿童需要完成两个任务，一是视觉信号选择试验，二是数字记忆试验，每个试验有两个难度水平。结果发现，DCD儿童在视觉信号选择试验中心率变化范围大于正常儿童，而在数字记忆试验中两组无差异。

2.1.4 符号化障碍学说 符号化障碍学说是WOLMAN[13]提出的，即动作姿势、语言抽象表征过程存在困难。DEWEY等[16]认为，动作姿势的抽象表征受损会导致儿童姿势操作能力存在障碍，表现出动作不协调、笨拙等进而导致语言功能障碍。BATES等[9]对9～13个月婴儿进行姿势测试试验，结果显示，动作控制成绩(给、出示)与语言理解程度相关。LENNOX等[19]的研究也发现，4～6岁的学习障碍儿童和正常对照儿童姿势理解能力和语言理解能力呈中等相关(r=0.3～0.5)，语言障碍儿童在姿势操作能力上明显存在障碍；反之，运动协调障碍儿童语言能力也存在明显障碍。

2.1.5 大脑功能发育障碍学说 VOLMAN等[20]提出大脑功能发育障碍学说，丘脑、大脑额叶、纹状体、小脑均与运动有关：丘脑负责产生运动意识；大脑额叶、顶枕颞联络区是意识活动的主要区域，可以根据外界环境的需要产生运动意向，明确运动的方向或行为方式；纹状体是运动控制、指挥的主要器官，其分析产出的运动样本是控制、指挥运动的程序、指令；小脑的功能是多方面参与意识、感受、运动等方面的活动，主要控制精准度。VOLMAN等[20]认为，DCD的原因可能是小脑控制运动时间、细节出现障碍。ZWICKER等[21]通过弥散成像技术对DCD儿童进行感觉运动与小脑通路整合的研究发现，DCD儿童与对照儿童相比，运动能力障碍导致皮质丘脑束后部和皮质脊髓束弥散水平较低。

2.2 心理机制 心理因素也是DCD产生的重要因素之一，DCD儿童因动作学习缓慢、协调能力差，受到同伴取笑，自尊心受到伤害，从而不愿参加体育活动，出现如运动焦虑、自卑、自信心不足、挫败感甚至抑郁症，严重时会出现孤僻症、自闭症[22]。大部分DCD儿童存在学习障碍、语言障碍、心理障碍等[23]。

还有研究者采用儿童行为父母评价量表(conners parent rating scale，CPRS)分析，结果表明，DCD儿童身心障碍、品行问题、焦虑因子得分明显高于正常儿童，分析原因为DCD儿童由于存在运动技能障碍从而产生情绪焦虑，同时运动能力差、自信心缺乏导致其出现社交退缩、自尊心受挫等情况[24]。精细动作障碍和自我认知能力差，导致儿童书写能力差，从而导致学习障碍等并发障碍[25]。

2.3 社会因素

2.3.1 生长发育因素 妊娠期：(1)孕妇有流产征兆，胎儿发育不完全；(2)孕妇妊娠期有酗酒、抽烟、喝咖啡等不良习惯，造成胎儿脐带萎缩，营养供应不足，大脑发育不良，婴儿出生后存在DCD等问题；(3)孕妇呕吐严重、胎儿营养不良；(4)孕妇妊娠期不当用药等。

婴幼儿期：(1)病理因素，婴儿时期常发烧至39 ℃以上，并高烧不退，引起脑膜炎、脑炎、脑损伤等，引起智力下降；(2)抚养阶段父母过分保护、溺爱孩子，父母为其代劳许多操作性的动作，儿童运动感知觉、视空间知觉、触觉得不到发展，导致运动技能差，动作不协调，时空间控制能力差，操作能力差[26]。

青少年期：由于超重、肥胖或疾病等因素对参加体育运动不自信，家长和教育工作者未能及时有效地进行疏导焦虑、自卑和叛逆等情绪，继而引发更加严重的身心健康问题。长期缺乏体育锻炼和社交活动，导致出现运动不协调，运动技能学习能力差等现象。

2.3.2 教育方式因素 传统的中国式教育，即过早地进行认知教育，这种灌输式教育方式在某种程度上限制了大脑的开发。在应试教育的大环境下，我国儿童受教育模式以专注于课本知识为主，实践创新能力培养较少，学校更偏爱于循规蹈矩、听话老实的学生，从某种程度上剥夺了儿童接触事物的权利和机会，导致触觉能力得不到发展、锻炼。

2.3.3 家庭因素 家庭因素包括父母受教育程度、家庭收入、居住环境等。主要表现在父母受教育程度影响教育理念和投入；家庭面积小，狭小的爬行、活动范围导致儿童触觉、知觉发育受到限制[27]。另外，电子产品的影响，儿童大多数时间待在家中看电视或玩游戏，儿童接触自然事物的机会减少。

3 临床评估方法

近年来，临床研究中经常采用第10次修订本《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)[28]和美国精神疾病诊断标准(DSM-Ⅳ)作为DCD测试工具[8]。但在临床实践中发现，DCD的诊断与筛选准确程度尚不明确。目前主要采用发展性协调障碍问卷修订版(developmental coordination disorder questionnaire-revised，DCDQ-R)[29]、儿童运动评定量表2(movement assessment battery for children 2，M-ABC)[30-32]、动作熟练度评测第2版(bruininks-oseretsk test of motor proficiency，BOTMP-2)[29]评估DCD。

3.1 DCDQ-R[29]加拿大学者WILSON 2000年编制、2007年修订的DCDQ-R是国际上公认的较好的筛查量表，其适用于5～15岁儿童，主要包括精细动作、控制能力、协调能力等儿童功能性运动技能，共包括15个项目，每个项目1～5分。得分与协调能力呈正相关；总分<49分为DCD，49～57分为疑似DCD，>57分为正常。DCDQ-R在临床应用较多，对于其他流行病学疾病和运动发育问题等也有借鉴作用。

3.2 M-ABC[30-32]M-ABC是判定儿童运动能力是否正常的重要标准，其是临床和科研中评定DCD较权威的工具。此量表适用于3～16岁群体，分为3～6岁、7～10岁、11～16岁，儿童按照要求完成平衡能力、精细运动、协调能力等项目，根据完成得分情况评定是否为运动障碍，障碍得分与运动表现(平衡能力、协调能力等)呈反比[32]。

3.3 BOTMP-2[29]BOTMP-2是国外最常用的识别DCD的标准化评测工具之一，适用于4～21岁人群，其信效度较好，但综合证据水平较M-ABC差。BOTMP-2包括8个类别53个项目：精细动作整合(8个项目)、精准度(7个项目)、平衡能力(9个项目)、灵巧动作(5个项目)、速度类和敏捷性(5个项目)、两侧协调(7个项目)、上肢协调(7个项目)、力量素质(5个项目)，在测评过程中，各项动作难度等级均逐渐递增。

4 运动干预研究

MISSIUNA等[33]研究表明，DCD会影响儿童日常功能性活动和学业表现，且DCD儿童神经系统又具有可塑性和连续性特征，因而尽早及时有效的干预对于改善DCD儿童控制能力、协调能力、平衡能力有积极作用。除了专业治疗外，家长的支持和配合也是康复干预的关键，能起到很好的优化结果的作用[34-35]。

4.1 控制能力干预训练 GONSALVES等[36]对儿童进行网球游戏、手持球拍等训练，通过光学运动捕捉系统发现，DCD儿童较正常儿童拍球速度慢，肘关节和手腕关节运动时角度大。研究者发现，经过一定时间的有效训练，提高操作控制能力，选择适宜的虚拟现实游戏，可以改善DCD儿童协调能力[31]。

TSAI等[37]研究显示，10周的足球训练可以提高DCD儿童的控制能力和神经系统指标：51例受试者分为正常组(21例)、DCD干预组(16例)、DCD不干预组(14例)，训练前后进行视觉空间注意目标定向测试，同时记录大脑相关电位，结果显示，干预后DCD干预组听觉事件相关电位(P300波幅明显提高)感知觉能力提高，控制能力也得到明显提高。

4.2 协调能力干预训练 VOLMAN等[38]研究表明，手脚韵律训练可以有效提高DCD儿童协调能力。其利用M-ABC选取DCD儿童10例、正常儿童16例为研究对象，对其进行同手、手脚同侧、手脚异侧训练，训练前后均进行协调能力测试，结果表明，DCD儿童在协调动作时稳定性较差，手脚同侧、手脚异侧训练比同手训练协调性差，手脚异侧训练稳定性较手脚同侧训练差；训练后协调能力显著增加(P<0.001)。

4.3 平衡能力干预训练 GIAGAZOGLOU等[39]选取20例平均年龄8～9岁的DCD儿童进行运动困难程度测试，并将其随机分成试验组和对照组各10例。试验组进行12周的平衡能力训练，包括平衡木静止训练和蹦床站位编排训练，并用运动视频记录仪记录相关数据；对照组则正常上课，不进行任何干预。训练前后对所有儿童进行平衡能力测试，结果表明，DCD儿童平衡能力和身体控制能力均得到显著提高。

4.4 本体感觉训练 FONG等[40]选取62例7～8岁儿童(DCD儿童44例，正常儿童18例)为研究对象，训练前后对儿童进行平衡能力和感知觉能力测试。随机选取21例DCD儿童进行3个月的跆拳道训练，1 h/d；另外23例DCD儿童和18例正常儿童不进行干预。结果显示，DCD儿童比正常儿童的姿势控制能力差，易失败、受伤。训练后DCD儿童前庭神经速度和单脚平衡神经摆动速度提高，视觉速度、前庭感觉摆幅、平衡能力均提高。

4.5 运动自我效能干预 ZWICKER等[41]研究中指出，DCD影响儿童的运动能力、自我效能以及活动参与性。其采用夏令营的方式对9例DCD儿童进行干预，共进行2周的夏令营训练，每天训练时间为9:00～15:00，训练内容包括烘焙、手工制作、划船、跑步、攀岩等。训练前后对儿童的自我表现、选择确定目标、自我效能、活动参与性进行测试，结果显示，夏令营干预在儿童自我表现、目标选择、确定具体任务、认知干预等方面有积极作用。尽管在儿童自信心方面没有显著效果，但在提高儿童运动技能和认知水平等方面效果显著。

5 小结与展望

DCD产生的主要学说有SID、视觉-空间知觉障碍、感知动作障碍、符号化障碍、大脑功能发育障碍学说等。目前临床评估除采用ICD-10和DSM-Ⅳ外，主要采用DCDQ-R、M-ABC、BOTMP-2。国外研究者较多采用足球、跆拳道、蹦床、手脚韵律操[36-42]等运动项目对DCD儿童进行干预，均取得显著效果，但在临床中仍没有治愈DCD有效的方法[43]，在心理干预方面也尚未见报道。国内该领域的研究较少，关于我国儿童DCD诊断的专门量表还未有效地制定与实施，尚未涉及DCD具体分类及开展相关有效的运动干预对照研究。对运动干预的形式、内容、负荷、强度等有待进一步研究和深入。针对不同的DCD产生机制和临床特征，迫切需要创编一系列具有针对性和可实施性的运动干预方案，对及早干预和治疗DCD儿童有着积极的理论和现实意义。

作者贡献：张红进行文献检索、资料整理并撰写全文；朱小烽进行审校。

本文无利益冲突。

本文文献检索策略：

检索关键词及数据库：以Children′s developmental coordination disorder、Sensory integration dysfunction、Motor skills disorders、Physical training interference为检索词，检索PubMed(1970—2016年)；以儿童发展性协调障碍、感觉统合障碍、运动干预为检索词，检索清华同方中文系列数据库(2000—2016年)；文献检索语种为英语和中文。

纳入标准：儿童发展性协调障碍临床评价方法；儿童发展性协调障碍运动干预方法。排除标准：重复性研究，Meta分析。文献检索结果及质量评价：计算机初次检索得到275篇文献，阅读标题和摘要进行初筛，排除与研究目的与本文无关的216篇，内容重复的16篇，保留43篇文献进行综合分析。

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(本文编辑：崔丽红)

Progress of Children′s Developmental Coordination Disorder and Physical Training Interference

ZHANGHong,ZHUXiao-feng.PinghuCampus,JiaxingUniversity,Jiaxing314200,China

Correspondingauthor:ZHUXiao-feng,PinghuCampus,JiaxingUniversity,Jiaxing314200,China;E-mail:zhuxiaofeng102 @126.com

Children′s developmental coordination disorder (DCD) was a developmental dysfunction.Children with DCD had coordination disorder in motor skills,but had normal intelligence development.There was less researchs on DCD in China,which did not attract attention yet.However,children with DCD would get a lot of secondary dysfunctions without timely intervene.In this article,we summarized and analyzed the physiological and psychological mechanism of DCD,sociological factors and common clinical evaluation methods using document and information method.We also studied the effect of exercise intervention on improving the motor control ability,coordination ability and balance ability of children with DCD.We suggested that children with DCD should be screened and diagnosed as early as possible,and intervened effectively using more interesting and diverse physical training interference.

Motor skills disorders;Child;Physical training interference

浙江省国民体质与健康技术研究重点实验室科研项目〔2011F10052-14(2016)〕

314200 浙江省嘉兴市，嘉兴学院平湖校区

朱小烽，314200 浙江省嘉兴市，嘉兴学院平湖校区；

E-mail：zhuxiaofeng102@126.com

R 749.94

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.33.025

2016-02-24；

2016-07-22)