认知行为干预对脑卒中便秘患者疗效的影响

马丽萍　杨春丽　仲桂英　(青海大学附属医院神经内科，青海　西宁　810001)



认知行为干预对脑卒中便秘患者疗效的影响

马丽萍杨春丽仲桂英(青海大学附属医院神经内科，青海西宁810001)

〔摘要〕目的探讨认知行为干预脑卒中后便秘症状、认知功能及日常生活能力的影响。方法选取2013年1月至2014年12月该院神经内科收治入院的265例脑卒中患者，对认知行为干预前所有脑卒中患者的基本资料、脑卒中情况、既往病史、排便情况及简易精神状态( MMSE)评分进行统计分析。将265例脑卒中患者中90例便秘患者随机分为对照组、行为组及认知行为组，对三组患者进行不同的干预方法，2个疗程后进行疗效对比。结果便秘组患者认知障碍的发生率高于非便秘组( P＜0．05) ;认知行为组及行为组患者干预后总有效率，高于对照组;干预后行为组与认知行为组患者便秘症状积分均低于对照组，且认知行为组低于行为组( P＜0．05)。结论在行为干预的基础上增加系统化认知功能训练，能明显改善脑卒中患者的便秘症状，提高脑卒中患者的生命质量。

〔关键词〕脑卒中;便秘;认知训练

便秘及认知功能障碍是脑卒中患者的常见并发症。研究发现〔1〕，脑卒中后便秘的发生率为30%～60%，便秘患者如若用力排便可增高颅内压，引发脑血管出血，加重病情，影响预后。研究发现〔2〕，脑卒中后便秘与认识功能障碍具有一定的相关性。对脑卒中便秘患者采取认知功能训练可能会改善患者的治疗效果，本研究旨在探讨常规护理、行为干预及认知行为干预对脑卒中便秘患者临床症状、认知功能、日常生活能力的影响。

1对象与方法

1. 1研究对象选择2013年1月至2014年12月我院神经内科收治入院的265例脑卒中患者，参照第4届全国脑血管病会议上制定的脑血管病的诊断及分类标准进行脑卒中的诊断，所有患者均经头部CT或磁共振成像检查诊断为脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血。入选标准: ( 1)患者脑卒中为首次发病，且在发病7 d之内入院; ( 2)患者若发生认知障碍或便秘，须发生在脑卒中后; ( 3)年龄18～80岁，生命体征平稳，意识清晰，无沟通障碍; ( 4)患者签署知情同意书，自愿参加本课题研究。排除标准: ( 1)既往合并有结肠、直肠器质性病变患者; ( 2)严重心脏疾病、肝肾功能不全者; ( 3)患有其他脑部疾病及脊髓疾病; ( 4)留置胃管或流质饮食者; ( 5)有严重视听功能障碍及脑卒中后抑郁患者。

1. 2研究方法对265例脑卒中患者的基本资料、脑卒中情况、既往史、排便情况及简易智能精神状态( MMSE)评分进行统计分析。参考罗马Ⅲ标准进行便秘的诊断，根据排便次数、大便性状、排便是否费力、是否存在不尽感、阻塞感、是否需要人工辅助进行判断。认知功能评价根据MMSE评分，25～30分为认知功能正常，21～24分为轻度认知障碍，14～20分为中度认知障碍，≤13分为重度认知障碍。

1. 3干预方法对265例脑卒中患者中90例便秘患者随机分为对照组、行为组、认知行为组，每组30例，参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南( 2010版)》〔3〕及《中国脑卒中康复治疗指南( 2011版)》〔4〕的要求，对三组患者实行不同的干预措施。对照组:指导患者增加饮水量及摄入粗纤维食物、鼓励患者适当运动、指导患者环形按摩腹部及每天训练定时排便。行为组:在临床常规护理的基础上，将饮食指导及排便行为训练具体化、系统化，提高患者的操作性及依从性。具体包括饮食及排便行为指导、早期康复运动指导、腹式呼吸训练、腹部按摩、肛门按摩及心理干预。认知行为组:在行为干预的基础上，对本组患者进行认知功能训练，具体内容包括时间、空间定向力训练、记忆力训练、注意力训练、语言沟通能力训练。

1. 4观察治疗与效果评价患者干预5 d为1个疗程，共进行2个疗程，2个疗程之间相隔2 d，每个疗程结束后均进行干预效果评价: ( 1)便秘疗效评价及症状积分统计;采用2005年中华医学会外科学分会肛肠外科学组制定的“便秘症状及疗效评估问卷”进行评价，总分为18分，得分越高，代表症状越重。疗效评价;根据患者便秘症状，分为临床痊愈、显效、有效、无效; ( 2) MMSE评分; ( 3) Barthel生活指数( BI)。

1. 5统计学方法采用SPSS19．0软件进行χ2检验、秩和检验方差分析、t检验。

2结果

2. 1脑卒中后便秘与认知功能的关系90例便秘组患者中，认知功能正常的有22例( 24．4%)，认知障碍的有68例( 75．6%)，其中轻度认知障碍23例( 25．6%)，中度40例( 44．4%)，重度5例( 5．6%) ; 175例非便秘组患者中，认知功能正常的有78例( 44．6%)，认知障碍的有97例( 55．4%)，其中轻度认知障碍50例( 28．6%)，中度41例( 23．4%)，重度6例( 3．4%)。便秘组患者认知障碍的发生率高于非便秘患者( P＜0．05)且随认知功能障碍的加重( P＜0．05)。

2. 2认知行为干预对脑卒中便秘患者的临床效果认知行为组患者干预后总有效率为93．3%，其中痊愈5例( 16．7%)，显效17例( 56．7%)，有效6例( 20．0%)，无效2例( 6．7%) ;行为组患者总有效率为93．3%，其中痊愈2例( 6．7%)，显效6例( 20．0%)，有效13例( 43．3%)，无效9例( 30．0%)。均高于对照组总有效率( 70．0%)，其中痊愈2例( 6．7%)，显效6例 ( 20．0%)，有效13例( 43．3%)，无效9例( 30．0%)。疗效整体比较有统计学差异( P＜0．05)，认知行为组和行为组与对照组两两相比，差异显著( P＜0．017)。

2. 3三组患者干预前后便秘症状积分比较整体分析:组间、时点间及分组×时间交互作用均为显著( P＜0．05)，三组间便秘症状积分差别明显，各时点处变化较大，且各组该积分随干预进程的进展，变化趋势不同。两两比较:三组患者干预后便秘症状积分均低于干预前〔对照组( 11．22±2．10)分、行为组( 11．50±1．25)分、认知行为组( 11．34±1．57)分〕，且第2个疗程结束后便秘症状积分低于第1个疗程;行为组与认知行为组干预后(第1、2个疗程)便秘症状积分〔行为组( 7．12±1．28)分、( 4．15±1．30)分;认知行为组( 6．35±1．09)分、( 2．85±0．89)分〕均低于对照组〔( 8．56±1．35)分、( 5．72±1．47)分〕，且认知行为组干预后低于行为组(均P＜0．05)。

2. 4三组患者干预前后MMSE评分、BI评分比较整体分析:组间比较不显著，但时点间比较及分组×时间交互均显著( P＜0．05)。两两比较:三组患者干预后MMSE评分均高于干预前〔对照组( 25．12±1．25)分，行为组( 25．05±1．02)分、认知行为组( 25．14±2．86)分〕，且第2个疗程结束后MMSE评分〔( 27．80±1．22)分、( 28．72±1．54)分、( 28．96±2．09)分〕均高于第1个疗程〔( 26．53±1．65)分、( 27．05±1．85)分、( 27．23± 2．03)分〕( P＜0．05)。干预后三组患者之间MMSE评分无统计学意义( P＞0．05)。三组患者干预后BI评分均高于干预前〔对照组( 45．63±5．23)分、行为组( 46．52±6．05)分、认知行为组( 45．53±5．47)分〕，且第2个疗程结束后BI评分〔( 82．53± 7．44)分、( 87．45±8．14)分、( 89．63±7．60)分〕均高于第1个疗程〔( 70．25±6．58)分、( 74．52±7．01)分、( 76．35±6．38)分〕( P＜0．05)。干预后三组患者之间BI评分无统计学意义( P＞0．05)。

3讨论

研究发现〔1〕，脑卒中后认知障碍与便秘有一定的相关性，认知障碍脑卒中患者中便秘的发生率明显高于非认知障碍患者。认知障碍是一种可引起学习、记忆障碍，同时伴有失语、失用、失认或失行等改变的病理过程，与学习记忆以及思维判断有关的大脑智能加工过程出现异常有关，临床上主要表现在定向力、记忆力、注意力、阅读及表达方面〔5〕。在常规护理及行为干预的基础上，在定向力、记忆力、注意力、阅读及表达方面进行认知行为干预，针对患者病情进行认知功能、生活习惯及行为的个性化指导，促进其胃肠道功能的改善，加强患者对自身异常的认知及行为，使其往更为合理的方向发展，是一个值得临床探索的问题。

国内学者研究认为〔6〕，认知行为干预不仅能有效改善脑卒中便秘患者的临床症状，而且能在一定程度上提高患者的日常生活能力及认知能力。也有研究认为〔7〕，脑卒中患者的便秘症状积分、MMSE评分及BI之间具有一定的相关性，在改善脑卒中患者便秘症状的同时，也能一定程度提高患者的认知功能及日常生活能力。与本研究结果不一致究其原因，可能与研究例数较少，时间较短有关。

综上所述，在行为干预的基础上增加系统化认知功能训练，能明显改善脑卒中患者的便秘症状，提高脑卒中患者的生命质量。后期研究中我们将进一步增加病例数量，并做远期干预疗效的评估，以期为临床护理提供更有意义的方法。

4参考文献

1王丽，王静新，蔡文智．脑卒中后便秘与认知障碍的相关性研究及护理策略〔J〕．中国实用护理杂志，2013; 29( 5) : 20－3．

2彭美娟，冯青嫦，刘健，等．认知康复护理介导的自我服药程序在卒中患者中的应用〔J〕．护理学杂志，2013; 28( 1) : 82－4．

3中华医学会神经病学分会脑血管病学组，急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组．中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010版〔J〕．中国全科医学，2011; 14( 35) : 4013－7．

4中华医学会神经病学分会神经康复学组，中华医学会神经病学分会脑血管病学组，卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会办公室．中国脑卒中康复治疗指南( 2011版)〔J〕．中国康复理论与实践，2012; 18 ( 4) : 301－18．

5刘瑞华，王素娟，王尚书，等．饮食干预治疗脑卒中后便秘的疗效〔J〕．中国老年学杂志，2013; 33( 10) : 2352－3．

6迟玉花，赵刚．功能性便秘动力学改变与情志因素的相关性〔J〕．世界华人消化杂志，2012; 20( 18) : 1685－9．

7周立平，王丽，蔡文智．排便训练技术在功能性便秘患者中的应用〔J〕．中华护理杂志，2012; 47( 5) : 403－7．

〔2015－05－27修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)

通讯作者:仲桂英( 1974－)，女，副主任护师，主要从事神经内科护理研究。

〔中图分类号〕R743. 3

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202( 2016) 02-0420-03;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2016. 02. 079

第一作者:马丽萍( 1975－)，女，主管护师，主要从事神经内科护理及康复研究。