姚氏妇科辨治多囊卵巢综合征临证心悟与困惑

杨 希 欧阳虹 姚克敏

云南昆明姚氏妇科流派传承工作室,云南 昆明 650011



姚氏妇科辨治多囊卵巢综合征临证心悟与困惑

杨 希 欧阳虹 姚克敏*

云南昆明姚氏妇科流派传承工作室,云南 昆明 650011

姚氏一派，在滇行医两百五十余年，传承家学，悬壶济世，临证效验确切，并总结了多个优势病种，多囊卵巢综合征即是其一。姚氏在“以阴阳气血为整体，以气化原理为辨证线索，因地、因人、因时为治疗特点”诊疗纲领的指导下进一步凝炼出“以血为本，以气为动”的妇科诊疗纲领，进而形成了具有姚氏特色的妇科学术体系及诊疗经验。

姚氏医学流派；妇科；多囊卵巢综合征

昆明姚氏医学流派是在滇中地区极具特色的中医流派之一，在滇经历近二百五十余年之发展，今已传承八代，门人、弟子约有百余人，涉及内、妇、儿等中医各科。第五代代表性传承人姚贞白先生“云南四大名医”之一。及第六代代表性传承人姚克敏主任医师，虽广泛临证于内、妇、儿科，但后期专攻妇科，并逐渐积累形成了具有姚氏特色的妇科临证经验和学术理论，提出了“以血为本，以气为动”的姚氏妇科诊疗纲领，对姚氏医学流派妇科方面的学术发展起到了极大的推动作用。

1 姚氏妇科对多囊卵巢综合征的认识

多囊卵巢综合征是一种病因复杂、临床表现多样的女性生殖内分泌系统疾病，以不孕、月经稀发、闭经、崩漏、毳毛明显、黑棘皮症、痤疮等为主要临床特点。结合本病育龄期发病，或青春期已经蕴含发病因素的特点，姚氏妇科认为多囊卵巢综合征的病因病机与气血、肝脾、冲任功能失调有着密切的关系。阴阳失衡是病理改变的基础；气血、肝脾、冲任失和是重要的发病机理；痰湿瘀血是常见的病理产物，三个方面相互影响，互相作用，形成了本病临床表现复杂多样的特点。与此相应，姚氏妇科临床治疗多囊卵巢综合征亦从气血、肝脾、冲任功能的调理入手。

1.1 与肝脾的关系 《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调入道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”论述了食物在进入人体后经腐熟转化为精微物质再转变为气、血、津液的过程，而整个过程都有赖于三焦气化来完成“变”、“化”、“蒸”、“泌”的所有步骤。肝脾为中焦气机枢纽，若要三焦通利，则重在中焦。综上所述，姚氏妇科认为，肝脾与月事的产生及排泄过程关系密切。

肝藏血，主疏泄；肾藏精，主水；血水同源，疏泄得宜，则月事行，若藏泄失和，则月事紊乱。肝属木，主升发疏泄，喜条达而恶抑郁；脾属土，主生化，以健运为顺。脾土赖以肝木疏达之性，肝木亦靠脾土灌养而升。肝血充盈，气机疏泄正常，则脾胃运化有司；脾胃为气血生化之源，肝血是否充足便有赖于脾胃水谷精微的化生。脾精不足，气血生化无源，则肾精不充，日久则两脏精虚，天癸化生失养，生长发育迟缓，月经推后而行，月经量减，甚则闭经导致不孕。脾阳不振，中气不固，运化失司，水湿内蕴，聚而成痰，痰湿壅滞冲任，气血运行受阻，形成瘀滞；痰涎壅盛，膏脂充溢，则形体肥胖。

1.2 与冲任的关系 《灵枢·五音五味》有论述：“冲脉，任脉皆起于胞中……会于咽喉，别而络唇口”。说明了冲任二脉与女子胞如子母相联。冲脉为十二经之海，也称为“血海”，冲脉承接肾气、肾精滋养胞宫，又是先天之精与后天之本相互联系的通道，冲脉疏布经血亦是孕育胎儿之本。任脉主一身之阴经，是“阴脉之海”，主胞胎，女子妊娠养胎需以此为本。冲任二脉与精、血、津都有密切联系，作为五脏与胞宫之间的通路，若任脉通，太冲脉盛，则月事有序，孕育正常。《景岳全书·妇人规·经脉之本》曰：“脏腑之血，皆归冲任，而冲为五脏六腑之血海，由此可见冲脉为月经之本也”。足厥阴肝经环阴器，与冲、任脉二脉相通，冲脉为血海，肝藏血，肝血充盈则下注血海，肝气疏泄得宜使月经按期潮止。若肝气郁结，疏泄无径，则冲、任亦会受到影响，出现经行不畅或是闭经等症状。

1.3 与气血的关系 姚克敏老师总结姚氏妇科诊疗纲领为“以血为本，以气为动”，强调在治疗妇科疾病时，应该更多地关注到女子本身的气血，同时姚老也提出“女子多郁火，气结百病生”的观点。《灵枢·五音五味篇》曰：“今妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”女子月事按期而行，多伤于血，阴血不足则肝失所养，疏泄失常多易成郁。《医学正传》指出：“妇人百病皆由心生”，即明言女子心思细腻，善怀多郁，容易受到情志困扰，常处气盛有余之态。肝气逆乱，则郁结不畅，疏泄失司。气血同源异流，互为其根，“气为血之帅，血为气之母”，朱丹溪有云：“气血流畅，则百病不生，一有郁滞则诸病生焉”，气血贵在流通，气机调达，血运顺畅，则郁滞自解。在临床中，肝郁变证多端，肝气郁滞，瘀血自生，则经行不畅，经行腹痛、月经后期甚至闭经，久而郁滞化火，内生虚热，则形成“郁火”。郁火上炎，热迫于肺，心气难通，虚热蒸颜，则面部发疹，毳毛浓密；郁火伤津耗气，气津损耗，经血化生不足，则经量渐减，色黯粘稠；肝血储备不足，难以下注冲任，或热扰冲任，则易形成崩漏或月经先期、月经先后不定期，甚者胞宫不得濡养，难以孕胚。

2 姚氏妇科用药特点

姚老认为：“正确的诊断来源于正确的认识，月事者为女子之特殊生理，其发生，运行之规律，主要是脏腑、气血、经络(冲任)协调作用或互相影响的结果。其以脏腑而言：肾为根，脾为源，肝为制；以气血而言，血为本，气为动；冲任(胞宫)为其室，共同对月事的常、变，经汛潮、止，起着重要作用。”[1]所以，姚氏在治疗多囊卵巢综合征时，会根据患者不同的临床表现，抓住气血、肝脾、冲任，突出重点，辨证论治，灵活用药。

姚氏流派，善用逍遥，枢转气机，所谓“深得庄子逍遥游旨趣，性味平和，调治气血，行中寓补，补中有清，以平淡清灵收功”。[2]根据临证有别，擅用“和” 法，用药轻清宣透，灵动疏条。姚氏认为，临证遣方用药贵在“中”，所谓用药适中，即处方精当，加减得宜，药味轻薄透邪，药量恰如其分；重在调中，即首重肝脾，枢机转气，调畅气血。多囊卵巢综合征临床表现复杂多样，或寒热错杂，或虚实夹杂，同时根据云南本土气候特点，在临证中更是要注意不可妄投辛燥之品，过用重剂，猛攻峻补，要时时兼顾阴平阳燮，肝脾疏利，气血调畅，冲任通达。常用药物有炒艾叶、炙香附、竹茹、茯苓、桑寄生、炒续断、佛手、芦根等。

3 临证困惑与心悟

近几年，中医界经常会提出“无证可辨”亦或“无症可辨”的观点，我们在临床治疗多囊卵巢综合征时，除去大部分有明显临床症状，且实验室检查诊断明确的患者，笔者常常会遇到一些难治性患者。多囊卵巢综合征本属西医病名，根据患者临床症状的不同，中医将其归为“月经后期”、“闭经”、“不孕”等范畴。但是患者有时并不是只出现单一症状，或者在治疗过程中亦会出现反复性、或然性，所以在治疗中，不仅仅需要医生有深厚的专业功底，也需要医生丰富的诊疗经验来应对。例如，笔者曾经治疗一位患者。

段某，女，29岁

初诊时间：2015年8月12日

主诉：经闭半年未行，婚后三年未孕。

13岁初潮，初潮后月经周期30～35日，经行7日净，已婚未育，未避孕，末次月经2014年2月上旬。一年前出现月经推迟甚则经闭不行，曾服用达英-35治疗，停药后经闭不行。B超提示：双侧卵巢多囊样变。纳眠可，二便调。脉细弦，舌红润苔白。

辨病：闭经；不孕

辨证：肝脾不足，冲任失养，肾精不充

治则：养肝健脾，补益冲任，充填精气

方药：五子逍遥散加减

炒柴胡10g，炒白术15g，当归20g，炒杭芍10g，茯苓20g，川芎15g，炙香附15g，茺蔚子15g，旱莲草18g，女贞子18g，菟丝子15g，覆盆子20g，车前子8g，泽兰15g，台乌10g，甘草3g。

五剂，水煎，一剂两日，一日2次，餐后温服。

患者体型微胖，嘱患者每天坚持1h有氧运动，持之以恒，消耗脂肪，促进微循环，调整激素代谢水平。经期第3～5日行性六项检查。无需特意忌食，加强脂肪、蛋白质、碳水化合物摄入，有利于激素合成，每餐七八分饱即可。

二诊2015年9月9日

上方后经已行，末次月经2014年8月30日，经行9日净，量中等，色黯红，质粘稠，有小血块，无腰酸腹痛。余无不适，纳眠可，二便调。脉细弦，舌红润苔白微腻。

2015年9月2日性六项检测：FSH 6.33mIU/mL；LH 21.41mIU/mL； T2.0ng/mL ；P 1.01ng/mL；E2263.3pg/mL；PRL280.00ng/mL。

月经已行，血海空虚，现补益冲任，辨证同前，方用姚氏新加四物五子汤加减。

女贞子20g，菟丝子20g，茺蔚子15g，覆盆子20g，车前子6g，桑寄生15g，炒续断15g，当归20g，杭芍15g，炙香附10g，炒白术15g，熟地10g，茯苓20g，炒苡仁18g，台乌15g，黑豆15g，大枣6g，甘草6g。

十剂，煎服法同前。

三诊 2015年10月24日

9月月经未来潮，现常感乏力困倦，纳眠可，二便调。脉细弦，舌红润苔薄白。

现气血不调，气行无力，肾精未充，月经不行，方用黄芪逍遥散，调补气血。

黄芪30g，炒柴胡10g，炒杭芍10g，炒白术15g，当归15g，茯苓20g，薄荷8g，川芎18g，炙香附10g，女贞子15g，旱莲草20g，台乌15g，肉桂8g，大枣6g，荷顶10g，甘草6g。

二十剂，煎服法同前。

四诊 2016年2月10日

末次月经2016年1月27日，推后而行，色量尚可，有小块，轻微腰酸，无腹痛，经行十余日，今日仍有少许褐色分泌物。余无不适，舌红润苔白，脉细弦。

月事推后而行，且缠绵难净，属肝脾冲任失养，气血失调，予逍遥散加减，调补肝脾冲任。

炒柴胡10g，当归20g，炒杭芍12g，白术10g，茯苓20g，薄荷10g，桑寄生18g，续断12g，千张纸10g，生地炭15g，炒艾叶10g，炙香附10g，苏木7g，益母草15g，小枣6g，台乌15g，五味子5g。

十剂，煎服法同前。

五诊 2016年3月13日

服上方后褐色分泌物已止，余无不适，脉细弦，舌红润苔白。

气化失调，运血逆乱，冲任不固，月事推后而行或缠绵不止，仍以调理气机，养血固冲为主，方用逍遥散加味。

炒柴胡10g，炒白术15g，炒杭芍15g，当归15g，茯苓20g，薄荷8g，桑寄生15g，炒续断15g，女贞子15g，旱莲草15g，覆盆子20g，合欢皮10g，台乌15g，炒谷芽15g，炒麦芽15g，甘草6g。

二十剂，煎服法同前。

六诊2016年5月16日

末次月经2016年4月30日，按期而行，经行10日，余无不适。舌红润苔薄白，脉细弦。

经期延长，气血失调，冲任不养。月事按期而行，但仍缠绵难净，气血生化有源，但冲任不固，气不摄血，导致经期绵缠，予逍遥散加味以固护冲任。

炒柴胡10g，炒杭芍10g，炒白术15g，当归20g，茯苓20g，薄荷8g，桑寄生15g，续断15g，苏叶10g，白茅根18g，竹茹10g，芦根10g，生地15g，大枣6g，炙香附10g，甘草6g。

二十剂，煎服法同前。

时至今日，该患者仍坚持服用中药治疗，本案患者从经闭半年到治疗后月事基本按月而行，但又出现经期延长现象，从这一漫长的治疗过程中，笔者深刻体会到多囊卵巢综合征的复杂性、多样性、反复性。在治疗过程中，只有很少一部分患者会出现单一的典型症状，大部分患者临床表现或典型或多样或无明显症状，所以在治疗过程中需要根据不同时段的证情来辨证施治。

根据姚氏妇科对多囊卵巢综合征的认识，上述病案患者，属“闭经”、“不孕”范畴，患者曾西药治疗，停药后经闭不行，是肝不藏血，气血不足，脾失健运，冲任失养。女子以血为本，以气为动，气血不调，肝脾不和，冲任失养，在用药上以逍遥散为基础方，根据患者月事来潮情况及舌脉临证加减，逍遥散枢转气机，健脾和营使木疏土运，肝平脾旺，气血调和。在治疗过程中，患者或周期延长，或漏下不止，病情发展的不确定性和反复性使得我们在用药上必须慎重酌量。笔者由此病案，引发思考，治疗多囊卵巢综合征时，该如何看待病程中的这些不确定性和反复性？

中医重视辨证论治，秦伯未先生在其医文集中曾详尽地诠释了“辨证论治”，即“辨，是分辨、鉴别；证，是证据、现象；论，是讨论、考虑；治，是方法，就是治疗方针”[3]。细细体味，秦伯未先生在这里指出的“证”，是证据、现象，而不单单是疾病发生的某一个症状，或某一系列的症状，它包含了所有导致疾病产生及发展的因素。多囊卵巢综合征本身就属于一个临床表现复杂多样的疾病，在治疗中应要根据患者叙述的一系列症状来推导疾病产生的原因，抓住病因病机，辨证施治，如果在治疗中出现新的临床症状，只要辨证准确，抓住病因病机，就要满怀信心地坚持原有治疗思路。《素问·至真要大论》中有言：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之……”，即在临证中，应该谨慎认真地遵循病机理论，根据疾病的不同属性，出现临床症状的，就应该去寻找出现症状的原因，没有出现症状的就应该去寻找没有出现症状的原因。能做到如此，不仅要求医生专业知识丰富，更重要的是能将理论知识与临床经验相融合，在以后的临证中从容应对各科疾病的某一类特殊情况。

除此以外，在治疗没有临床症状的患者时，医患之间的相互信任、医生根据患者本身体质特殊性遣方用药需要反复斟酌的时间性以及医生对类似疾病诊治的经验，这三者都是不可或缺的重要因素。综上，在治疗多囊卵巢综合征时，不仅要注重药物治疗，医患之间的深入沟通交流，注重患者的心理变化，饮食疗法及运动疗法相结合，从而达到综合治疗的效果。

[1]徐涟. 姚克敏老师治疗崩漏规律探析[J].云南中医学院学报，1994，(17):6.

[2]姚贞白诞辰100周年资料编委会.源为活水在山清——著名中医学家姚贞白诞辰100周年纪念[C].昆明:昆明市中医医院,2011：37，40.

[3]秦伯未.秦伯未医文集[M].长沙：湖南科技出版社，1983：27.

(编辑：穆丽华)

2016-07-29

国家中医药管理局全国第一批学术流派传承项目“云南昆明姚氏妇科流派传承工作室建设项目”(NO：LPGZS2012-55)。

杨希(1992-)，女，汉族，硕士研究生在读，云南昆明姚氏妇科流派第八代传承人，研究方向：中医临床基础。E-mail:390508728@qq.com

姚克敏(1935-)，女，主任医师，云南姚氏妇科流派第六代代表性传承人，全国首批国家级名老中医药专家学术经验指导老师。E-mail：2956077267@qq.com

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1007-8517(2016)20-0101-04