消渴病湿热致病机理与治法探讨

刘香春，苏文博，蒲蔚荣，都增强，任丽曼

(青海省中医院，西宁 810000)

消渴病湿热致病机理与治法探讨

刘香春，苏文博，蒲蔚荣，都增强，任丽曼

(青海省中医院，西宁 810000)

对中医消渴病的研究发现肥胖2型糖尿病占95%以上，尤以痰湿与湿热体质多见，符合中医经典对消渴病早期“脾瘅”的证候特点，湿热体质或痰湿体质互为转化，湿热侧重不同。从临床实践发现湿热证存在于消渴病各病程，因此很多医家主张祛湿、清热是消渴病治疗的重要治法之一。笔者通过探讨消渴与湿热之间的关系，分析湿热在消渴病的成因、病变发展过程中的影响，从而用以指导消渴病临床辨证用药，早期及时有效地进行干预，对消渴病及其并发症治疗具有理论指导意义。

湿热;消渴病;关系

中医有关“消渴”病的理论与实践源远流长，自《备急千金要方》提出“三焦猛热，五脏干燥”的观点后，阴虚为本、燥热为标的病机理论影响深远。但笔者在工作和研究中发现，当今临床湿热病机在消渴病的发生发展过程中影响越来越明显。现就消渴病湿热致病机理进行探讨，以总结经验，指导临床。

1 湿热致消渴的病机探讨

消渴病在《黄帝内经》中称消瘅、脾瘅。王冰注曰:“瘅，谓湿热也。［1］”由此可见，王冰已注意到湿热病机对本病发生的影响。但后世医家对其论述多关注“热”，而对“湿”认识不够。脾的运化功能是关乎水湿在体内运行、代谢的重要一环。脾失健运则运化无力，气血不生，水湿内停，湿热乃生。如《脉因证治·肿胀》指出:“脾土转输失职，胃虽受谷，不能运化精微，聚而不散，隧道壅塞，清浊相混，湿郁于热，热又生湿。［2］”由于内伤湿热是湿热合邪，湿热交蒸，湿和热相合为病，热处湿中，湿蕴热外，难分难解，病机往往变得复杂。湿热致消渴的病机主要有以下两点。

1.1 湿热之邪，消灼阴津

湿热具有湿邪和热邪共同的致病特点。湿邪重浊黏腻为阴邪，易伤阳气，易阻滞气机，易生痰致瘀;热为阳邪，最易耗伤人体阴津，日久可致肝肾阴虚，且易入于血分，灼伤脉络，耗伤阴血。湿热之邪困阻中焦，升降失司，中焦枢纽斡旋之力不足，脾不升清，津不上乘，肺津干涸，不能兴云作雨，故口渴多饮;脾不布精，水谷精微不能充养肌肉、四肢则见倦怠乏力;脾气不升反降，水谷精微不得转输而直趋下焦，肾与膀胱气化无力，致小便频数、混浊味甜而量多;湿热蕴于中焦，脾气不升，胃气不降，积热内生而致消谷善饥。因此糖尿病人常出现口渴欲饮、多食易饥、小便频多、疲乏倦怠等症状，后期则出现心脑肾等并发症，临床上表现为虚实夹杂之证。

1.2 湿热阻滞，正津不布

由于患者饮食不节，过食肥甘、醇酒厚味等阳热之品，致湿从内生。正如《景岳全书·泄泻》指出:“饮食不节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞。［3］”湿困脾胃，运化不及，气机失畅，故表现为湿热内蕴的证候。由于脾虚不运，不仅津液乏源，亦致水津不能上输于肺;积为内湿或化生内热都可引起津液的损耗或布散失常，终成“消渴”之疾。正如《医贯》中曰:“脾主浇灌四旁，与胃行其津液也，脾胃既虚，则不能敷布其津液，故渴。［4］”这一发病机制在《素问·奇病论》就有论述:“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”认为消渴的病因为长期食用肥甘厚腻之品而致湿热中阻，久而发为消渴，治疗则以佩兰芳化湿邪，“除陈气也”。叶天士在《温热论》中亦认为，脾瘅病［5］“乃湿热气聚与谷气相搏，土有余也，盈满则上泛，当用省头草(即佩兰)芳香辛散以逐之则退。”

2 基于湿热病机的治疗体会

综上所述，从临床整体认识消渴病，发现其病程中的湿热胶着状态占据较长的时程，因此应针对这一病机，重视湿热对消渴病变化的影响，以祛湿、健脾作为主要治法，同时配合清热、理气等法则疗效显著。

2.1 祛湿

湿在上焦以芳香化湿为主，可选佩兰、杏仁、枳壳、藿香、桔梗、豆豉、生栀子等;湿在中焦以苦温燥湿为主，若热重于湿时可用苦寒燥湿清热法，选药物如生石膏、知母、黄芩、黄连、栀子、苍术、白豆蔻等;若湿热并重可辛温、苦温、苦寒并用，代表方白虎加苍术汤等;湿在下焦以淡渗利湿为主，可选泽泻、茯苓、萆薢等。

2.2 理气

消渴病祛湿用药以轻疏灵动为贵，祛湿而不伤正气。清热祛湿的同时佐以理气，所谓“治湿不理气，非其治也”，故治湿热适当配伍理气行滞药物，以宣畅气机。在治疗消渴病湿热证时，常于祛湿药中配入健脾益气、醒胃消导之品，以促进水湿之运化，如薏苡仁、白术、肉豆蔻、山楂、砂仁、神曲、麦芽等，或少佐开通肺气之品以通调水道，如枳实、厚朴、大腹皮、陈皮、杏仁、桔梗等。近代名医张锡纯治消渴病方玉液汤中均重用补气健脾之黄芪，认为黄芪能助脾气上升、散精达肺而燥渴自除。

此外，消渴湿热证患者若血脂增高或伴脂肪肝者，加用四逆散合山楂、决明子、荷叶、泽泻、何首乌等以消脂、祛湿、醒胃;若以肥胖为主则主以健脾化湿，常佐以藿香、荷叶、砂仁、厚朴、苍术等芳香化湿之类;若为血压难降者给予天麻钩藤饮以平肝潜阳，合用生龙骨、生牡蛎、磁石、僵蚕等潜阳息风之品。

3 典型病案

李某，男，50岁，2011年11月14日初诊:患者糖尿病病史3年余，曾先后口服西药降糖药物及应用胰岛素效果欠佳，空腹血糖波动在15.0 mmol/L左右，餐后血糖波动在20.0 mmol/L左右。症见形体丰腴、多食易饥、口渴多饮、口苦口臭、口中黏滞不爽，伴神疲乏力、大便数日未解、小便可、舌质暗红、苔黄厚腻、脉弦滑。实验室检查示空腹血糖15.4 mmol/L，早餐后2 h血糖21.6 mmol/L。辨证属湿热困脾、热重湿轻，给予白虎加人参汤合葛根芩连汤加减以清热燥湿、养阴生津:石膏、炒苍术、葛根各30 g，知母、太子参、黄芩、黄连、泽泻、山楂各20 g，牡丹皮、熟大黄、荷叶各10 g，生甘草6 g，6剂水煎服，每日1剂，并嘱患者适当运动。二诊:服药后大便通畅，口渴明显减轻，口中爽利，舌苔逐渐退去，血糖逐渐下降，在原方基础上减石膏20 g，知母、黄连各16 g，加用滑石10 g、薏苡仁20 g再服用10剂。三诊:口渴不甚明显，已无口苦口臭，疲乏较前明显减轻，二便调，舌质淡红，苔薄白，脉弦。空腹血糖波动在8.0 mmol/L左右，餐后血糖波动在12.0 mmol/ L左右，给予参芪地黄汤加减以益气健脾化湿:黄芪、薏苡仁各30 g，党参、茯苓、白术、山药、泽泻、丹参各20 g，扁豆16 g，陈皮、砂仁、牡丹皮、麦冬各10 g，继续服用6剂。患者血糖逐渐趋于稳定，空腹血糖波动在5.0～7.0 mmol/L，餐后血糖波动在8.0～10.0 mmol/L，临床症状基本消失。

综上所述，消渴病的治疗原则应在调理肝脾功能的基础上，配合清热、化湿、理气等药物。治疗要点应以化湿为主，清热为辅，理气为佐。因此，在消渴病早期治疗中，重点要抓住脾胃功能、中焦气机和湿热痰浊之病理特点，在健脾的基础上，相应采用利水渗湿、清热化湿、芳香化湿等药物，才不致湿热又生、脾虚得补、湿热得清则消渴得愈。通过读经典做临床深切体会到，经典对“消渴与湿热”的论述在今天的临床实践中仍然具有指导意义。

［1］王冰.重广补注黄帝内经素问［M］.北京:科学技术文献出版社，2011:122.

［2］朱丹溪.脉因证治［M］.天津:天津科学技术出版社，2008: 86.

［3］张景岳.景岳全书［M］.北京:人民卫生出版社，1991:790-791.

［4］赵献可.医贯［M］.北京:中国中医药出版社，2009:114.

［5］叶天士.温病学［M］.北京:中国中医药出版社，2004:351.

Investigation of the Pathogenic Mechanism and Treatment of Diabetes induced by Dampness heat

LIU Xiang-chun，SU Wen-bo，PU Wei-rong，DU Zeng-qiang，REN Li-man
(Traditional Chinese Medicine Hospital of Qinghai Province，Xining 810000，China)

Discovered obese type 2 diabetes accounted for more than 95%of the research of traditional Chinese medicine(TCM)on diabetes，especially in phlegm dampness and damp heat constitution.It is in line with the classics of traditional Chinese medicine on diabetes early“pidan”syndrome characteristics，damp heat constitution and phlegm dampness constitution can transform to each other，while the degree of damp heat is different.From the clinical practice，we found that damp heat syndrome exist in all the course of diabetes.Therefore，many physicians advocated that clearing the heat dampness，is one of an important therapy in treatment of diabetes.The author researched the relationship between diabetes and damp heat，analysis influence of damp heat in the causes of diabetes，disease development process，thus to guide diabetes clinical syndrome differentiation and treatment，timely and effective early intervention，to the treatment of diabetes and its complications.It has theoretical significance.

Damp heat;Diabetes;Relationship

R255.4

:A

:1006-3250(2016)08-1121-02

2016-02-20

刘香春(1963-)，女，青海西宁人，主任医师，医学学士，从事内分泌及代谢性疾病的中西医结合临床与研究。